活絡通陽法慢性腦積水治驗
湖北中醫藥高等專科學校 劉華新434100
[內容提要]腦積水是由於腦脊液的產生和吸收之間失去平衡所致的腦室系統和(或)珠網膜下腔擴大而積聚大量腦脊液的病證。該病位置特殊,病因複雜,因而治療棘手,西醫多選用利尿脫水及外科手術的辦法治療。利尿脫水可減少腦內積水,減低顱內壓,但卻不易根治,手術分流費用昂貴,成功率低,且風險較大,因而不易推行。筆者認爲,腦積水之病因及病理表現,與中醫學之痰飲學說`絡病學說相吻合,病因多爲陽氣不足`清宮失曠、腦絡痹阻、飲停髓海，根據“病痰飲者，當以溫藥和之”、“通陽不在溫，而在小便”及“初病在經，久病入絡”的認識，採用溫陽化飲、活絡通陽的相應治法，效果良好。
［關健詞］腦積水 痰飲 腦絡痹阻 活絡通陽
腦積水是由於腦脊液的產生和吸收之間失去平衡所致的腦室系統和（或）珠網膜下腔擴大而積聚腦脊液的病證，其發生率雖不高，但對健康的危害較重，且治療效果不甚理想。筆者在臨牀中參照痰飲及絡病學說，採用活絡通陽法治療，收效甚佳，茲將管見披露於下。
一.現代醫學對腦積水的認識
現代醫學認爲腦積水的產生通常是由於腦脊液循環通道上的阻塞，使腦脊液不能到達其吸收部位或吸收部位發生障礙所引起的腦脊液聚積而引起。
腦積水分急性和慢性，急性者多見於腦膜炎、腦外傷、腦血管意外等，若不及時救治則可發生腦疝而死亡。慢性腦積水之發生則速度緩慢、臨牀表現以慢性顱內壓增高爲其主要特徵，其病理因素至今尚不完全清楚，故有稱之爲“分泌過多性腦積水”或“漿液性腦積水”。對於此類病人的治療一是利尿脫水，減少腦積水，降低顱內壓，但僅爲治標之法，停藥後可反彈，其次是採用腦脊液分流術，其中又分顱外分流與顱內分流，此類手術一次成功率爲40%-60%，死亡率爲6%—8%，術後的主要併發症是分流導管阻塞，發生率爲58%，感染率爲21%，個別病例還可出現頑固性敗血症。
二.祖國醫學對腦積水的認識
(一)病名
祖國醫學沒有腦積水的病名，但從其證候及影像學資料來看，其證應屬於中醫“痰飲”病範圍。痰飲者，繼發性致病因素，水液代謝障礙所生之產物，痰者濁厚，飲者清稀，據現代醫學看腦室所積之物，爲清稀狀的腦脊液，故其證又當歸屬於痰飲證之伏飲。
人體水液代謝，有賴於肺之宣化、脾之運化，腎之氣化，經雲“飲入於胃，遊溢經氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行”。若水液輸布如斯，則痰飲無由以生，反之則津液停聚，變生痰飲。痰飲之名，首見《金匱要略》，有廣義和狹義之分，如其在《痰飲咳嗽病》篇中說：“痰飲有四……有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲……。”可見廣義痰飲是四飲的總稱，狹義則是“其人素盛今瘦、水走腸間、瀝瀝有聲”之證，該篇還根據其邪之深淺和病之新久，又有留飲和伏飲之稱。實際上，痰飲隨人體氣機無處不到，故古有“怪病多痰”、“頑病多痰”、“百病皆由痰作崇”之說，痰飲之由，水也、溼也、溼性重濁、粘滯，纏綿難愈，故該病治療難求速效。
(二)病因病機
肺脾腎三髒功能失調，三焦氣化不利，津液停聚是形成痰飲的基本病機，綜觀腦積水的形成主要是腦脊液的分泌和吸收不平衡，中醫認爲，腎主骨生髓而通於腦，可見腦脊液本爲脊髓升騰而成，其分泌和吸收都有賴於腎的氣化，而氣化的過程離不開絡道的通暢，否則，腎失氣化，腦絡痹阻則積水形成，這與現代醫學之腦脊液循環通道不通暢與欠通暢是本病病因的認識是一致的。正所謂“人之氣道，貴於順，順則津液流通，決無痰飲之患，調攝失宜，氣道閉塞則水飲停膈。”《濟生方、痰飲論治》由於可見，腦積水的形成一則是腎陽虛衰，氣不化水；二則是腦絡痹阻，排泄不暢，此即“血不利則爲水”也。葉桂雲“頭形象天，義不受濁，今久痛有高突之狀，似屬客邪矇蔽清華氣血，然常餌桂、附、河車，亦未見其害，思上半身屬陽，而元首更爲陽中之陽，大凡陽氣先虛，清邪少入，氣血瘀痹，其痛流連不息。”北京姜良鐸氏提出了“通則不病，病則不通”的病機認識，指出；人體所有的生物管道的“通”與“不通”是整個機體生理和病理的分界線，通是生理的，不通是病理的。他們認爲，所有的病理產物皆爲“毒”，因此，任何致病因素都有要經過“毒存體內”的過程，都是在“管道欠通”的狀態下實現的，排毒的程度是影響病情輕重的主要因素，據此可以認爲腦絡痹阻是腦積水形成的關鍵因素，腎陽虛衰，氣化無權又加重了痹阻的程度。
(三)證候
腦積水是一種慢性漸進性疾病，中醫無此病名，病人也無從知道，只有在臨牀症狀出現之後就診，經現代醫學CT檢查時發生顱內積水而命名。慢性顱內壓增高是本病的主要特徵，可出現雙側顳部或全顱疼痛，噁心、嘔吐、視盤水腫或視神經萎縮，智力發育障礙等，隨着腦室的進行性擴張，使腦室周圍的皮質脊髓傳導纖維牽拉受損而出現步態和運動障礙。
筆者認爲，本病的病機爲腦絡痹阻，飲停髓海，致使清陽受阻，清竅被蒙，故顳部或全顱疼痛、視力障礙、眩暈及步態不穩、飲阻絡道、清陽不升，濁陰不降故噁心嘔吐；飲爲陰邪，其病常在陰雨天加重，飲困脾陽則運化不及，常有納食不馨，大便不實；腎陽不振則腰膝酸冷、小便清長，四肢不溫
(四)治療
痰飲的治療，仲景首創“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則，因飲爲陰邪，非溫不化，非和難平，其苓桂術甘湯至今仍有效地用之於臨牀。而王肯堂在其《證治準繩、痰飲》篇中說：“然停積既久，如溝渠壅遏淹久，則倒流逆上，瘀濁臭穢，無所不有，若不決溝渠，而欲治已壅之水，而使之清，無是理也。”葉天士則說：“大凡陽氣先虛，清邪少入，氣血瘀痹，其痛流連不息，法當宣通清陽、、、、、、”又說：“陽爲邪阻，清空機竅不宣，考《因禮》秉毒藥以攻痛，藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結。”可見溫陽與通絡爲本病醫治之法。由於本病爲腦絡痹阻，故筆者在臨牀上常用蟲蟻搜剔以通行經絡而開痹，如蜈蚣、全蠍、地龍、穿由甲；飲停髓海，非利不足以去其水，正如葉天士說：“通陽不在溫，而在利小便，故常用五苓散、車前子、葶藶子、二醜子；然腦積水爲至陰之邪，不助陽光，又無以消陰翳，故又用苓桂術甘湯、桂附、細辛、麻黃之屬以溫陽化飲。
（五）病案舉例
宋某、女、55歲，2003年5 月就診。患者近三年來頭痛反覆發作，每在鄉鎮對症治療而稍有緩解，而每逢陰雨天及勞累後又復發作，前不久痛至暈厥，不得已輾轉至某三甲醫院求治，經CT檢查診斷爲腦積水，談及治療，專家說只有手術分流，病人家屬因拿不出昂貴的手術費及對成功率的疑慮而拒絕了手術，復求診於筆者，訴頭痛且重，巔頂尤甚，噁心嘔吐，吐物爲清水痰涎，時有眩暈，走路步態不穩，診見面色晦暗，四肢不溫，脣紫暗，舌體胖紫，邊有齒痕，脈象弦滑，兩尺沉弱，辨證爲脾腎陽虛，腦絡痹阻，飲積髓海，清竅矇蔽，治法溫補脾腎，活絡通陽，疏利水道。藥用麻黃10g細辛10g附片10g黃芪30g炒白朮15g葶藶子10g車前子10g炒二醜10g蜈蚣2條全蠍6g甘草10g木香6g沉香3g法半夏10g桂枝15g白芍15g姜炒吳茱萸10g大棗10枚，水煎服，二日一付，日兩次，每次300ml，另炮甲研末口服一日三次，每次一克，首服十劑後訴腰中熱氣升騰，小便次數增加，頭痛遞減，食納漸佳，近日鼻衄一次，思爲矯枉過正之故也，細辛遞減，終至3g，前後加減服藥近三月，諸證悉除，恢復田間勞作。
結語
腦積水爲疑難雜證之一，病機爲腦絡痹阻，飲積髓海，其病得之緩慢，治之彌難，筆者參照痰飲與絡病學說，治之頗有心得，溫補脾腎、活絡通陽爲治之大法，上述方中附子、麻黃、細辛、吳茱萸溫陽化氣，激越水飲，苓桂術甘湯溫脾化飲，加之“三子”（車前子、葶藶子、二醜子）利尿，三蟲（蜈蚣、炮甲、全蠍）通絡，木香、沉香、半夏行氣降逆，諸藥合用陽氣升騰，水道通暢，絡塞開通，水飲排泄循絡而出，故諸症悉除。
[參考文獻]
張仲景《金匱要略》
王肯堂《證治準繩》
葉天士《臨證指南醫案》
王永炎、魯北麟 主編《中醫內科學》
《中醫雜誌》2006、3-4