1血清學
(1)AFP：AFP是當前診斷肝細胞癌最特異的標誌物AFP是胎兒時期肝臟合成的一種胚胎蛋白當成人肝細胞惡變後又可重新獲得這一功能由於孕婦新生兒及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出現入AFP對肝細胞肝癌僅有相對特異的診斷價值因檢測方法靈敏度的提高在一部份肝炎肝硬化及少數消化道癌如胃癌結腸癌胰腺癌等轉移性肝癌亦可測得低濃度AFP故AFP檢測結果必須聯繫臨牀纔有診斷意義
目前多采用放射免疫法(RIA)或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測定法檢測血清AFP含量正常人血清中可沒理微量小於20μg/L水平肝細胞癌增高者佔70～90%通常AFP濃度與腫瘤大小有相關但個體差異較大一般認爲病理分化接近正常肝細胞或分化程度極低者AFP常較低或測不出國外公認標準往往偏高易於漏診我國重視中等和低濃度AFP增高的動態觀察臨牀實踐中對AFP低濃度者常須結合影像診斷技術進行隨訪有助於及早確立診斷肝癌常發生在慢性活性肝病基礎上故須加以鑑別慢性肝炎肝炎後硬化有19.9%～44.6%患者AFP增高濃度多在25～200μg/L之間良性肝病活動常先有丙轉氨酶明顯升高AFP呈相隨或同步關係先高後低一般在1～2月內隨病情好轉轉氨酶下降AFP隨之下降呈“一過性”有時良好肝病活動AFP亦可呈反覆波動持續低濃度等動態變化但必須警惕肝病活動的同時可能有早期癌存在
⑵其他肝癌標誌物的檢測：近年來現血清AFP陰性的原發性肝癌有增多趨勢因此開發更新更特異更敏感的標誌物已成爲緊迫的課題尋找癌胚特性的同工酶及異質體;尋找特異亞組成成份爲當前肝癌血清標誌物研究的方向近年來國內外報道對肝癌診斷具有較高價值的有：
①r-GT同工酶(GGTⅡ)：應用聚丙烯酰胺梯度電泳分離法可顯示同工酶12條帶Ⅰ´ⅡⅡ´帶是原發性肝癌的特異條帶陽性率爲79.7%AFP陰性者此酶陽性率爲72.7%
②甲胎蛋白異質體(Fuc AFP)：目前以扁豆凝集素(LCA)親和交叉免疫自顯影法測定AFP異質體診斷價值爲高有二種異質體即LCA非結合型(AFP-N-L)和結合型(AFP-R-L)肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%(0～100%)<75%爲肝癌診斷標準陽性率86.0%隨病情惡化而降低非癌肝病AFP-N-L爲93.30±7.66%假陽性率爲1.6%
③異常凝血酶原：肝臟合成凝血酶原無活性前體經維生素Kr羧化爲活性形式肝癌時肝癌細胞的微粒體內維生素K依賴性羧化體系功能障礙羥化酶活力下降導致穀氨酸羧化不全從而形成異常凝血酶原最近人們發現肝癌細胞自由具有合成和釋放異常凝血酶原的功能國內用放射免疫自顯影法測定異常凝血酶原≥250μg/L爲標準肝癌陽性率爲69.4%AFP低濃度和AFP陰性肝癌的陽性率分別爲68.3%和65.5%小肝癌符合率爲62.2%多數資料表明異常凝血酶原對原發性肝癌有較高的特異性性各種非癌肝病繼發性肝癌及良性肝腫瘤的假陽性極低可能成爲有價值的肝癌標誌物
④血清巖藻糖苷酶(AFu)：AFu屬溶酶體酸性水解酶類主要生理功能是參與巖糖基的糖蛋白糖脂等生物活性大分子的分解代謝AFu超過110Kat/L應考慮原發性肝癌國內報道AFu診斷原發性肝癌的陽性率爲81.2%對AFP陰性肝癌和小肝癌陽性率分別爲76.1%和70.8%繼發性肝癌良性肝佔位病變均陰性但肝硬化慢性肝炎的假陽性較高
⑤M2型丙酮酸激酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的關鍵酶有LRM1M2(k)型4種同工酶胎肝及肝癌組織中主要是M2(K)可視爲一種癌胚蛋白ELIS夾心法可測到Pg級微量靈敏度高的癌標誌正常值爲575.8±259.5ng/L肝癌者較正常高5倍在小肝癌階段即明顯增高分化愈差M2-PyK值得高愈明顯陽性率5.2%消化道腫瘤亦可升高而肝炎良性肝腫瘤不高
⑥同工鐵蛋白(AIF)：同工鐵蛋白在肝癌時由於肝癌細胞合成增多釋放速度加快故對肝癌診斷有一定意義正常人爲16～210μg/L300μg/L爲診斷界值肝癌患者72.1%超過此值假陽性爲10.3%AFP陰性或低濃度AFP肝癌陽性率66.6%<5cm的小肝癌陽性率62.5%
⑦α-抗胰蛋白酶(AAT)：人肝癌細胞具有合成分泌AAT的功能當腫瘤合併細胞壞死和炎症時升高用免疫過氧化酶技術顯示肝癌時高於4000ng/L者佔74.9%良性肝病爲3～10.9%AFP陰性肝癌陽性率22.7%
⑧醛縮酶同工酶A(ALD-A)：肝癌時ALD-A出現並增高>800ng/ml時有助診斷AFP陰性肝癌陽性率爲73.6%
綜述上述肝癌標誌物對原發性肝癌尤其是AFP陰性病例的診斷有輔助意義但仍不能取代AFP在肝癌診斷中的地位根據實踐經驗聯合檢測優於單檢測血清AFP檢測聯合1～2茂肝癌標誌物即可明顯提高原發性肝癌的陽性檢出率臨牀分析中尚應結合病史影像診斷學或組織學資料綜合判斷才能得出準確結論
2肝癌影像診斷學檢查：
⑴實時超聲顯像(us)：超聲顯像以其顯示實質軟組織臟器病變的靈敏度高和對人體組織影響小兩大特點以及費用低廉而廣泛用於臨牀隨小肝癌逐漸增大超聲顯像顯示內部回聲由低迴聲高回聲混合回聲變化直徑小於2cm的腫瘤常見低迴聲結節型;2～3cm者顯示低迴聲與周圍回聲頻率相同;3～5cm者多爲周圍低迴聲;而5cm以上者多爲高回聲或混合回聲隨腫瘤增大除上述多型性和多變性特點外肝細胞癌尚具以下特徵：①聲暈 (Halo)具有清晰的腫瘤包膜結節中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位爲一低迴聲暗環爲“聲暈”系纖維包膜或解釋爲腫瘤周圍血管②結節中結節：在高回聲型腫瘤區內具有不同回聲的結節提示肝細胞癌中生長的新瘤竈超聲顯像在作肝癌定位外並可顯示門脈主幹及其分枝內有否癌栓形成了解腫塊與大血管的解剖關係有否癌腫播散及腹腔內淋巴結轉移對術前確定治療方案估計切除可能性及選擇肝動脈栓塞適應證和術後監測復發均有重要價值
近年來彩色多普勒血流成像已廣泛用於臨牀除顯示佔位病變外尚可顯示測量進出腫瘤的血流以鑑別佔位病竈的血供情況推測腫瘤性質超聲導引下穿刺活檢和瘤內局部注射已廣泛用於小肝癌的診斷和治療採用高分辯率的術中超聲顯像可精確定位以提高手術切除率
⑵電子計算機斷層掃描(CT) 在各種影像檢查中CT最能反映肝臟病理形態表現如病竈大小形態部位數目及有無病竈內出血壞死等從病竈邊緣情況可瞭解其浸潤性從門脈血管的癌栓和受侵犯情況可瞭解其侵犯性CT被認爲是補充超聲顯像估計病變範圍的首選非侵入性診斷方法肝癌的CT表現平掃表現：病竈一般爲低密度低於周圍肝實質密度部分病竈周圍有一層更低密度的環影(暈圈徵)結節型邊緣較清楚巨塊型和混合型邊緣多模糊和部分清楚增強表現：靜脈注射碘造影劑後病竈和肝組織密度得到不到程度的提高謂之增強包括：①動態增強掃描;採用團注法動態掃描或螺旋CT快速掃描早期(肝動脈期)病竈呈高密度增強高於周圍正常肝組織時間10～30秒隨後病竈密度迅速下降接近正常肝組織爲等密度此期易遺漏;病竈密度繼續下降肝組織呈低密度竈此期可持續數分鐘動態掃描早期增強圖易於發現腫塊直徑小於1cm或1～2cm的衛星竈亦有腲於小病竈的發現②非動態掃描：普通掃描每次至少15秒以上故病竈所處肝臟層面可能落在上述動態掃描的任何一期而呈不同密度極大部分病竈落在低密度期因此病竈較平掃時明顯降低門脈系統及其他系統受侵犯的表現：原發性肝癌門靜脈系統癌栓形成率高增強較長顯示未強化的癌栓與明顯強化的血液間差異大表現條狀充盈缺損致門脈主幹或分支血管不規則或不顯影像少數病人有下腔靜脈癌栓形成肝門侵犯可造成肝內膽管擴張偶見腹膜後淋巴結腫大腹水等肺部轉移在胸部CT檢查時呈現異常比X線胸處敏感
近年來新的CT機器不斷更新CT檢查技術的不斷改進尤其是血管造影與CT結合技術如肝動脈內插管直接注射造影劑作CT增強的CTA(CT-Angiography)於腸繫膜上動脈或脾動脈注射造影劑於門靜脈期行CT斷層掃描(CTAP)以及血管造影時肝動脈內注入碘化油後間隔2～3周行CT平掃的Lipiodol-ct(Lp-CT)等方法對小肝癌特別是1cm以的微小肝癌的檢出率優於CT動態掃描但上述多種方法中仍以CT平掃加增強列爲常規可疑病竈或微小肝癌選用CTA和CTAP爲確診的最有效方法