急性重症心肌炎酷超急性期心肌梗死樣心電圖改變1例

１　病例     患者男性，42歲，3天前無誘因出現發熱，咳嗽，近日胸悶、氣逼不能平臥加重1天入院，查體BP90/60mmHg，頸靜脈恕張，雙肺可聞及大量哮嗚喑，兩肺底可聞及溼性囉喑，心界不大，心率100次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區未聞及雜音。心電圖診斷（圖1A）示P-P間期略爲規則，爲0.58～0.60S，頻率99～100次/min，P-R間期固定0.15S，QRS呈室上性，ⅠⅡⅢ AVF V4～V9呈qR呈，AVL AVR呈rS型；V1～V2呈rS型，，ST段AVR、V1、V2壓低0.3～0.4mv，ⅠAVL擡高0.1～0.2mvⅡⅢ AVF弓背擡高0.2～0.4mv，v4～v7弓背擡高0.4～0.8mv，心電圖診斷竇性心律，急性廣泛下壁、高側壁正後壁心肌梗死，急查血清心肌酶譜，LDH774U/L ASD CK800U/L CK-MB89U/L。急性心肌梗死，按AMI方案治療（未溶栓），病程中反覆出現低血壓狀態，次日，查心肌酶譜略有升高，心電圖無ST-T動態演變（圖省略），同前。修正診斷，重症病毒性心肌炎，患者反覆出現急性心衰，３天后胸悶進一步加重出現心源性休克，經搶救無效死亡。     ２　討論     急性重症病毒性心肌炎，又稱暴發性心肌炎，臨牀少見發病前常有發熱，全身痠痛，咽痛等全身病毒感染症狀，起病初患者極度乏力、頭暈、胸悶，病初常因嚴重心律失常心源性休克或急性肺水腫致死，實驗室檢查，心肌酶譜譜遍升高，當病毒侵害造成大面積心肌損傷、壞死，心電圖多導聯的出現損傷型、缺血型，ST-T改變，甚至可出現病理性Q波，本例患者誤診的原因分析：     （1）發病急驟，兇險，以劇烈的胸痛爲主訴，首先考慮AMI，而忽略輕微的伴隨症狀（氣短、心悸、發熱）呼吸，體徵輕微改變即加重，此爲鑑別要點，患者劇烈的胸痛爲病毒性心肌炎累積心包和（或）胸膜所致刺痛，     （2）心電圖無ST-T動態演變過程，並不能除外AMI，受此影響，造成診斷偏差。     （3）心肌酶譜異常增高最高超出正常值近10倍，極易診斷爲AMI。肌鈣蛋白，CK-MB敏感性較高，可用來助非ST段擡高性AMI診斷及處理，但心肌標記物增高也可見於急性心肌炎,因此，其特異性不如敏感性強，故僅憑其診斷AMI的可靠性有偏差，本例患者年齡較輕，有明顯的病毒感染史，無冠心病史，雖心肌酶譜均異常增高，但其心電圖始終未見動態演變，僅有廣泛損傷型改變，始終末見病理性Q波產生,定位性差，治療後也無ST-T回落，支持重症病毒心肌炎的診斷，此病例提醒臨牀醫師提高對急性心肌炎的認識與鑑別，以便及時、準確地進行診治。    

圖１