2009年11月13日 星期五 下午 20:25
病毒性心肌炎診斷和治療，雖然國內、國際屢擬診斷標準和治療原則，但目前仍存有廣泛的爭議。現對其相關問題作一回顧。 1 關於病毒性心肌炎的診斷 對於懷疑爲病毒性心肌炎的病人，進行心臟活檢以行病理學檢查、分離病毒檢查或特異性熒光抗體檢查存在以下幾方面的問題：(1)病人不易接受。(2)炎性組織在心肌中呈竈性分佈，心臟活檢不一定取到病竈標本，且心臟活檢的標本非常小。(3)提取RNA質量和檢測方法的敏感性不同。(4)心臟上有病毒存在，血液中不一定有抗原或抗體檢出；心臟上無病毒存在，血液中可有抗原或抗體檢出；即使兩者均呈陽性反應也不足以證實有病毒性心肌炎的存在；只有當感染某種病毒並引起相應的心臟損害時，心臟和血液檢查均呈陽性反應纔有意義。在檢查血液中抗原或抗體時，也會因檢測試劑、檢查方法、操作技術的不同而使結果迥異。心內膜活檢發現，腸道病毒的發生率沒有先前認爲的那麼高。也有文獻認爲，腸道病毒與心肌炎特別是心肌病沒有多大關係[1～4]。 由於心肌炎可由包括病毒在內的許因素引起，所以對病毒性心肌炎的鑑別診斷十分重要。各種病毒(包括HIV)均可引起心肌炎，白喉、傷寒可致中毒性心肌炎。細菌性心內膜炎或心包炎(致病菌以葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌爲主)亦可累及心肌而伴發心肌炎。腦膜炎球菌血症、膿毒血癥等偶可侵犯心肌引起炎症。其他尚有毒菌性心肌炎，寄生蟲性心肌炎，立克次體性心肌炎，螺旋體性心肌炎(主要是鉤端螺旋體及梅毒螺旋體所致心肌炎)。在過敏反應或變態反應引起的心肌炎中，主要是風溼性心肌炎。某些化學藥品(如吐根素、三價銻、阿黴素等)和某些物理因素(如心臟區過度放射)以及電介質平衡失調(如缺鉀或鉀過多)等均可引起心肌炎。還有腦心綜合徵以及極少見的Fiedler氏心肌炎等。這些疾病一般根據病史、體檢及實驗室檢查可以與病毒性心肌炎相鑑別並予以排除。 然而病毒性心肌炎與β受體功能亢進症在臨牀經常容易發生誤診，導致治療偏差的問題。有人認爲做心得安試驗，病毒性心肌炎患者心電圖上ST-T改變不能恢復；而β受體功能亢進症心電圖上ST-T改變能恢復，原因是心得安試驗以後，支配心臟的交感神經活性被削弱，冠狀動脈舒張，心肌的供血情況好轉，從而心電圖上的ST-T改變暫時得到糾正。交感神經活性的增加如在病毒引起心肌炎後，爲機體應激而產生，是一種代償性反應，有利於炎症的恢復。病毒侵犯心臟後引起應激反應，興奮交感神經，使兒茶酚胺(CA)、組織胺、多巴胺、5-羥色胺(5-HT)等激素釋放增中，通過興奮α受體，造成血管痙收縮。另外，5-HT收縮血管效應可使冠狀動脈痙攣，並可加強其他血管活性物質的縮血管作用，從而引起神經、體液紊亂，心肌缺血、損傷等。還有文獻證明，免疫改變和植物神經活性增加是室性早搏的結果而非原因。心肌炎室早與單純性室早CA均增加，證明早搏引起CA增加，而非CA增加引起早搏。Klein等[5]證實炎症引起血管內皮細胞功能受損使血管無法擴張而收縮，導致心肌缺血，產生心律失常。臨牀尚有一部分無症狀的單純性室早，其中30.2％與病毒性心肌炎有關，只有少數與左室條索有關，與左室條索有關的室早用藥物治療無效。 2 關於病毒性心肌炎的藥物治療 由於目前抗病毒藥物的療效不顯著，所以建議對病毒性心肌炎採用中西醫結合療法[6]。卡託普利具有獨特的分子結構，對病毒性心肌炎尤其是輕型病毒性心肌炎治療(包括控制早搏等心律失常)有明顯的療效[7]。牛磺酸具有抑制病毒複製、保護心肌細胞、改善心功能、抗心律失常作用，治療病毒性心肌炎效果顯著，且無副作用。氧自由基清除劑(如維生素C、維生素E和輔酶Q10等)對改善心功能有顯著近期療效。黃芪、牛磺酸和輔酶Q10聯合應用可使療效增強。鞣花酸(ellagic acid)有抗病毒作用和恢復心功能的作用，而維生素E發揮保護心臟的作用也與其有關[8]。選擇性絲氨酸彈性蛋白酶抑制劑ZD0892能明顯改善心肌炎引起的微血管收縮、阻塞，減輕炎症和壞死，減輕纖維化和心肌膠原沉着，恢復心功能[9]。在患病毒性心肌炎時，適當地補充硒能增加免疫功能，從而增加對病毒的抵抗力[10]。Yamamoto等[11]認爲γ-干擾素通過抑制病毒的複製，治療腦心肌炎病毒引起的心肌炎有效。免疫調節劑如：高價免疫球蛋白對鉅細胞病毒性心肌心包炎有效，且無副作用。 有關免疫抑制劑治療的問題，目前意見不統一。一般認爲，經常規治療無效的病毒性心肌炎、心臟移植前以及特發性的鉅細胞性心肌炎可以使用，除此之外則不用[12]。重症病毒性心肌炎應儘早使用腎上腺糖皮質激素，以保護心肌細胞和減輕水腫，而對於一般病毒性心肌炎早期，尤其是10天以內一般不用。其他如α1受體阻滯劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑可能有效，但有文獻報道美託洛爾對心肌纖維化無有利用作用，且增加死亡率。 關於抗心律失常藥的使用，主張對於單個出現的室性早搏，不論每分鐘早搏數多少，均不使用抗心律失常治療。只有在室性早搏呈聯律、短陣室性心動過速、多源性室性早搏和在影響心功能的室性早搏情況下主張用抗心律失常治療。抗心律失常藥對心臟等器官有較大的副作用，並且劑量較大時又可導致心律失常的發生，這一副作用已越來越引起臨牀醫生的關注。 參考文獻 1 Maisch B et al.Curr Opin Cardiol,1996;11(3):210～224 2 Wojnicz R et al.Eur Heart J,1998;19(10):1564～1572 3 Liljeqvist JA.J Med Virol,1993;39(1):6～10 4 Petitijean J.J Med Virol,1992;37(2):76～82 5 Klein RM et al.AM Heart J ,1998;136(3);389～397 6 Xu SZ et al.Acta Phamacologica Sinica,1997;18(6):515～518 7 Rezkalla SH.Am J Cardiol,1996;77(8):634～636 8 Lakovleva LV et al.Eksp Klin Farmakol,1998;61(3):32～34 9 Lee JK et al.Nat Med,1998;4(12):1383～1391 10 Ilback NG et al.Biol Trace Elem Res,1998;63(1):51～66 11 Yamamoto N et al.Circulation,1998;97(10):1017～1023 12 Caforio AL et al.Drugs,1996;