肛周膿腫、肛瘻是肛腸科常見疾病。肛周膿腫常因自然潰破或單純排膿而形成肛瘻，有學者也將肛瘻、肛周膿腫稱爲同一種病的兩個不同階段，故本文介紹以肛瘻爲重。
第一節 肛周膿腫的診斷與治療
一、肛周膿腫診斷：
1、症狀：患者感肛門出現腫塊或硬塊繼而紅腫熱痛；或肛門附脹，痠痛，可伴惡寒發熱。
2、體徵：肛門周圍腫塊潮紅，灼熱、壓痛；肛門直腸內捫及腫塊壓痛。膿成者可捫到波動感。局部穿刺獲見膿液。
3、輔助檢查：腔內超聲檢查可見低密度影。
二、肛周膿腫分類
以提肛爲界提肌以上爲高位，以下爲低位。
1、低位肛周膿腫
位於提肛以下的間隙。以局部紅腫熱痛爲主，全身症狀不明顯
(1)肛管前(後)淺間隙膿腫
(2)肛管前(後)深間隙膿腫
(3)坐骨直腸間隙
(4)肛門周圍間隙
(5)低位括約肌間隙
2、高位肛周膿腫
位於提以上，以寒線。，高熱、乏力、腺塊等全身症狀爲主，血象高。局部症狀相對較輕。
(1)骨盆直腸間隙膿腫
(2)直腸後間隙
(3)直腸膀胱(子宮)間隙
(4)高位括約肌間
3、聯合間隙膿腫
膿腫累及2個以上間隙者。全身與局部反應均重。
(1)低位聯合間隙膿腫
(2)高位聯合間隙膿腫
(3)高低位合法間隙膿腫
4、直腸粘膜下膿腫
三、肛周膿腫治療
1、抗生素的應用
低單膿腫，全身反應不者，血象不高者，可不用或單用慶大，或滅滴靈即可。
高位、複雜的，多間隙聯合感染的，應大劑量抗生素聯合靜滴，常用慶大黴素、甲硝唑、氮苄西林、先鋒黴素等。
2、中醫藥的應用
肛癰多由溼熱內生、熱毒結驟而成。術後早期應以清熱解、利溼排膿爲主，常用清熱利溼湯加減：銀翹、板蘭根，花粉、公英、膽草各15，赤芍、丹皮、黃柏，川牧、紫花地丁各12，苡仁20。或用龍膽瀉肝湯，三仁湯土。
當急性期過，溼熱毒邪已清則應及時益氣補血，生肌斂口，同時也注意清理餘毒，常用八珍湯加香曲、苡仁、公英等。
3、手術治療
(1)分期手術治療
表淺而單純性膿腫，可不用麻醉或局麻下於膿腫中央切開排膿即可。
膿腫深大或多間隙聯合感染者，需麻醉後，行切開排膿術。切口方向應視膿腫的大小、位置不同，採用放射狀、弧形成多處分段切口的方法。
待急性炎症消退，膿腔收縮變化形成瘻管後(一般3個月左右)再作二期手術――肛瘻根治術。
(2)膿腫一次根治術
條件具備、膿腫內口明確者，行根治術可縮短療程，減輕痛苦、節省開支。
麻醉成功後，通過指檢、探針、美蘭染色等方法確定膿腫的部位、範圍、內口。
低位膿腫，作放射狀切口連同內口一併切開，搔刮膿腔，沖洗傷口。
膿腫累及肛直環以上，則肛直環以下膿腔全部切開，顯露肛直環，將肛直環行掛線處理。
若屬馬啼形膿腫，則於肛門兩側作弧形切口，在肛管後側作以行切口，並行內口掛線引流，然後搔刮沖洗膿腔，縫合遠端，近端上凡士林或橡皮引流。
肛膿根治需要注意的幾點是：
(1)定位準確。術前明確部位、範圍、內口。可在麻醉下通過指診、穿刺等確定部位。通過肛門鍾、指診、探針、染色等確定內口。內口不明，宜分期治療。
(2)切口宜大，使引流務暢。膿腔應充分打開，不留無腔。術中可用指探查、分開膿脹內口的纖維間隔，以利引流。
(3)手術要注意肛門功能的保護。不主張對括約肌或肛直環的一次性切開、尤其高位膿腫受累的括約肌或肛直環較多，切開必然導致肛門失禁。故掛線法值的提倡。遠端要傷口深大者，宜縫合，其一可加速傷口癒合，縮小療程；其二可減少疤痕面積，減小肛門畸形。實踐證明，只要操作準確，膿腔、原發竈清理乾淨，近端傷口引流通暢，是不會感染的。
第二節肛瘻的診斷與治療
肛瘻是肛管或直腸因肛門周圍間隙感染或疾病、損傷、異物等病理因素形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常通道，又稱爲肛管直腸瘻。因肛瘻主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱爲肛瘻（anal fistula，fistula-in-ano）。
一、臨牀表現
1、流膿：膿流出的數量多少、性質與瘻管的長短、粗細，內口的大小等有關。新生成的肛瘻膿液較多，膿稠、味臭、色黃，以後逐漸減少，時有時無，爲肛瘻的靜止期；若局部腫脹，再度形成膿腫，封閉的外口再穿破，或形成另一新的外口，又出現膿液增多，爲肛瘻活動期。肛瘻粗大者，有時糞便、氣體、腸液從外口流出；粘膜下瘻內盲瘻，潰口多在肛緣或肛竇內，膿液常由肛門流出；結核性肛瘻，膿液多爲清稀，呈米泔樣，並帶有乾酪樣壞死組織。
2、疼痛：若瘻管引流通暢，一般不感疼痛，僅感外口部位墜脹不適，行走時加重；若外口閉合，或引流不暢，膿液積聚，可出現局部脹痛或跳痛。若內口較大，糞便進入瘻管腔內，則有疼痛，排糞時疼痛加劇。
3、瘙癢：肛周皮膚因分泌物的刺激，感覺潮溼，瘙癢，甚至引起肛周溼疹，出現皮膚丘疹，皮膚脫落，長期刺激可致皮膚增厚，苔癬樣病變。
4、全身症狀：一般肛瘻常無全身症狀，但複雜性肛瘻和結核性肛瘻，因病期長，常出現身體消瘦，貧血，排便不暢；若爲急性炎症期，再次感染化膿特高位深部膿腫則易出現全身症狀。
肛瘻在不同的發病階段，有不同的臨牀表現：
肛瘻靜止期：內口暫時閉合，管道引流通暢，局部炎症消散，可以無任何症狀或只有輕微不適。
肛瘻活動期：因有感染不斷從內口進入，管道引流不暢，持續的感染，肛瘻流膿較多，肛門潮溼，瘙癢等症狀。
二、肛瘻的檢查
1、視（望）診：
外口的數目：如只有一個外口，一般是單純性肛瘻；如有多個外口，則是複雜性肛瘻；最先穿破那個外口則是原發外口，原發外口常與主管道和內口相通；若有左右兩個外口，中間有索狀物相聯者，常爲蹄鐵形肛瘻；若多個外口之間互不相通，應考慮爲多發性肛瘻；多個外口呈蜂窩狀，外口之間有有隧道，皮膚色素沉着呈暗紫色，應考慮大汗腺感染性肛瘻。
外口形態：肛瘻外口肉芽向外高突者，一般瘻管深，時間長，多爲肛門腺感染的肛瘻；若外口皮膚組織向外口內延伸，外口凹陷不見肉芽，多爲囊腫性外口；若外口寬大凹陷，潛行性邊緣，呈空殼樣皮膚暗黑色，多爲結核性肛瘻；若肛瘻外口呈蜂窩狀，皮膚呈暗黑色，多爲大汗腺感染性肛瘻。
外口位置：因肛門直腸周圍間隙組織的感染擴散，是沿肛門括約肌的走行及淋巴迴流方向而蔓延的。故肛瘻的外口位置與瘻道的形成和內口的位置，有一定的規律性，如“索羅門定律”和“哥德索規則”。具體內容爲病人取截石位，經肛門中部畫一橫線，如外口在橫線之前，距肛門緣不超過5cm，其管道較直，內口在相對應位置齒線上；如外口距肛門緣超過5cm或外口在橫線之後，則管道多爲彎曲向後，內口多位於後正中齒線上。一般外口距肛門近者，管道較淺；距肛門遠者，管道也較深。這只是一般規律，臨牀所見常複雜多變，須進行全面檢查，分析，才能準確定位。
外口分泌物：膿液多而稠或呈桃花膿，多爲急性炎症和肛瘻活動期；若肛瘻膿液清浠或呈米泔樣，多爲結核桿菌感染。若肛瘻膿液白黃而奇臭，多爲大腸桿菌感染；若肛瘻液呈透明膠凍樣或呈咖啡色血性粘液，並有特殊惡臭，應考慮瘻管癌變。
2、觸診
肛瘻管道走行觸診
用食指指從外口向肛緣方向觸摸，輕按即觸及明顯索狀物，說明瘻管較淺；重按才能觸及索狀物或摸觸不着者，說明肛瘻較深。
若指診未發現索狀條，可進行雙合指診。將食指緩緩插入肛內，拇指在外，用拇指和食指夾住外口附近皮膚及深層組織觸摸，即可發現深部的索狀物，及肛管直腸環是否纖維化。
直腸指診
通過食指觸覺來鑑別肛瘻位置、硬度，常可在齒線上方肛竇處，觸及凹陷或凸起的內口及壓痛點。
內口是肛瘻的原發病竈，一般位於齒線上肛竇處，小而較隱蔽，一般肛瘻只有一個內口，少數有兩個。肛腺感染引起的肛瘻，內口多在齒線上肛竇處；若損傷，外傷所致肛瘻，則內口可發生在肛管、直腸任何部位。
3、肛鏡檢查
一般用雙葉肛鏡查找原發感染肛竇內口，該處一般可見粘膜充血、水腫、凹陷，凸起疤痕，有時可見膿液從內口溢出；若無膿液溢出，可以擠壓管道或從外口注入雙氧水或染色劑，可見有膿液、水、染色劑從內口處溢出。
4、探針檢查：
探針檢查的目的在於弄清瘻管的行徑、深淺、長短與肛門括約肌的關係及內口的位置等。
鉤狀探針檢查：用雙葉肛門鏡張開肛門，可見內口所在肛竇紅腫，變寬變深，用鉤狀探針，輕輕鉤探，不難找到內口。
球頭探針檢查：探查直瘻時，將探針從外口伸入，食指插入肛管內，指尖按在可疑內口處，探針從內口探出；但彎曲瘻管或複雜性肛瘻行徑彎曲，探針不易通過，可改用銀製細探針探查，不可用力太猛，以免造成假瘻管和假內口。
5、X線檢查
對複雜性肛瘻，反覆多次手術者，病因不明，瘻管走行分支，內口位置不清者或疑爲骶前囊腫，畸胎瘤，破潰的瘻或骨結核，克隆病，潰瘍性結腸炎，骨盆性骨髓炎等併發的肛瘻可作X線檢查。
X線平片：骨盆部正側位片，可以顯示骨盆，尾骨及恥骨、骨質。若爲骨結核或骨髓炎，可見骨質破壞，有膿腔，死骨片等；若爲畸胎瘤，可見毛髮、鈣化點骨骼和牙齒等。
碘油造影：造影前，在直腸腔內插入橡膠管以作直腸肛門的口標記；用細導尿管或硅膠管，從外口緩緩插入瘻管內，直到有阻力爲止，在外口硅膠管處作一金屬環，以作標記，然後注入40％碘油或其它含碘造影劑，邊注藥邊觀察，滿意時攝片。
6、腔內B超探測法，有助於尋找管道，死腔和內口
7、病理檢查和細菌培養，可幫助診斷和指導治療
三、肛瘻的診斷
肛瘻診斷一般不難，根據病史症狀結合局部檢查常能確診。
病史：肛瘻患者往往有肛門直腸周圍膿腫自潰或切開引流的病史。
症狀：肛周膿腫自潰或切開引流後，創口久治不愈，反覆腫痛，流膿，伴有肛門潮溼瘙癢或大便不暢。
檢查：肛周皮膚或臀部皮膚上有凹陷或凸起外口，壓之有膿液溢出；觸診可捫及皮下索狀物；若病變波及肛管直腸環，可捫及皮下條索狀物；若瘻管較深，須用雙合診，可捫及索狀物腫塊；若病變波及肛管直腸環，可捫及肛管直腸環纖維化變硬；內口指診，可捫及內口所在肛竇處有凹陷或凸起小硬結；肛鏡下可見內口所在肛竇周圍粘膜充血、水腫、肛竇變深變大，有時可見有膿液溢出。
四、肛瘻的分類
肛瘻分類對於選擇手術方式極爲重要。目前國內仍通用1975年全國肛腸外科會議制訂的肛瘻統一分類標準。它以外括約肌深部劃線爲標誌，瘻管經過此線以上爲高位，在此線以下爲低位。
1）低位單純性肛瘻：只有一個瘻管，並通過外括約肌深部以下，內口在肛竇附近。
2）低位複雜性肛瘻：瘻管在外括約肌深部以下，有二個以上外口和瘻管者，內口在肛竇部位。
3）高位單純性肛瘻：僅有一個瘻道，瘻管穿過外括約肌深部以上，內口位於肛竇部位。
4）高位複雜性肛瘻，有二個以上外口及瘻管有分支，其主管通過外括約肌深部以上，有一個或兩個以上內口。
在臨牀上，常以肛瘻的病理性質、高低位、單純性與複雜性來綜合命名，如結核性低位複雜性肛瘻。
五、治療
分爲非手術治療和手術治療。非手術治療主要是藥物控制感染，減輕症狀。傳統中醫的藥捻脫管療法主要是運用腐蝕性藥物促使管道纖維化物質壞死、脫落，呈新鮮創面，然後創面逐漸癒合而達到治療目的。手術治療的目的是爲了清除感染的肛腺，將瘻管內感染異物清除，這是治療的關鍵。由於手術會損傷肛門括約肌，手術時一定要正確處理，特別是對病變累及肛管直腸環的肛瘻，應儘量保存括約肌和肛管直腸環的完整性，減少肛門失禁等後遺症的產生，傳統中醫的掛線療法在治療高位肛瘻和複雜性肛瘻時有優勢。因此在治療肛瘻時，我們應發揚中西醫結合的優勢，儘量減少併發症、後遺症，保證肛門形態和功能的完整性。
（一）非手術治療
非手術治療主要是藥物治療，主要是控制感染、減輕症狀、控制病情的發展，但不能徹底治癒，或一時相對治癒，很快再復發。
1．內治法：辨證論治
溼熱下注 治宜清熱利溼。方用二妙丸合萆蘚滲溼湯加減。
正虛邪戀 治宜托裏透毒，方用托裏消毒飲加減。
陰液虧虛 治宜養陰清熱，方用青蒿鱉甲湯加減。肺虛者，加沙蔘、麥冬；脾虛者，加白朮、山藥。
2．西藥治療
用於治療肛瘻急性炎症。由於致病菌多爲大腸桿菌、變形桿菌、結核桿菌、厭氧桿菌，常使用針對革蘭氏陰性菌的抗生素或使用廣譜抗生素，如磺胺類藥物、四環素、慶大黴素、卡那黴素、第二、三代頭孢菌素類或喹諾酮類等。厭氧桿菌常用甲硝唑、替硝唑等。
3外治法
⑴薰洗法
⑵敷藥法（摻藥法）：常用的有油膏和摻藥。
⑶沖洗法：沖洗可將創腔或瘻道中的膿液沖洗乾淨並使其引流通暢。沖洗後還可將抗生素等藥物注入創腔或瘻道，起到抑菌消炎、促進肉芽生長及閉合管腔的作用。適用於肛瘻局部腫脹、疼痛、外口分泌物多者，或在肛瘻手術後應用。常用沖洗劑爲雙氧水、生理鹽水、抗生素溶液等。
（二）手術治療
1、手術原則和注意事項
⑴準確尋找和處理內口。徹底清除感染的肛竇，肛腺、肛腺導管等原發病竈是根治肛瘻的關鍵。
⑵正確處理肛管直腸環與肛門括約肌這段瘻管的切斷、掛線、控制等手法，是保護肛門生理功能的關鍵。
⑶肛管直腸環已纖維化，可以直接作垂直切開；肛管直腸環未纖維化，應在肛管直腸環這段管道掛線使肌肉緩慢切斷，周圍組織也同時粘連固定，避免肌肉斷端回縮，而出現肛門失禁。
⑷切斷括約肌時，要使切口與括約肌纖維成垂直切斷，忌斜行切斷，以免損傷過多肌纖維；如需要同時切斷二處，宜先切斷一處，另一處掛線爲佳。
⑸肛尾韌帶可以縱行切開，不可橫切斷。如需橫切斷，則必須將切斷的韌帶斷端重新縫合固定，避免造成肛門塌陷和肛門向前移位。
⑹適當的縫合和充分的引流。瘻管切除或切開後內口和肛管這段瘻管的傷口一般不縫合，作開放引流。要求肛管內傷口小，外部傷口大，創面底小，口大，以保持引流通暢，使肉芽組織由傷口自底部向上生長，再由傷口周圍生長上皮，以二期癒合的方式癒合。若傷口較長可作遠端部分縫合；若傷口過深，可作基底部分縫合以縮小創面，加速癒合，防止肛門缺損和畸形，有利於肛門功能的保護。
2、常用肛瘻手術方法
⑴肛瘻切開術
適應證：低位單純性肛瘻、低位複雜性肛瘻、皮下瘻、內瘻等。對高位肛瘻切開時，須配合掛線療法。
禁忌證：肛門周圍皮膚病，嚴重的肺結核病，梅毒，患者極度虛弱；癌症。
操作要點：採用視、觸、肛鏡、染色、探針及牽拉等法。確定內口和瘻管走行後。將有槽探針從瘻管外口插入，內口探出，沿探針方向切開皮膚、皮下組織及瘻管外壁，完全敞開瘻管。用刮匙儘量將瘻管壁上染色的壞死組織和肉芽組織刮除，修剪創緣皮膚和皮下組織，形成一口寬底小的創面，仔細止血，創面填塞紅油膏紗條，外墊紗布，寬膠布壓迫或丁字帶固定。
⑵瘻管切除術
適應證：低位直行單純瘻，能清楚觸及條索狀管壁者。
禁忌證：同切開療法。
操作要點：準確尋找內口。再用探針從外口輕輕插入，經內口穿出，沿探針並與括約肌垂直方向切開皮膚及瘻管壁。剪除外口肉芽組織、染色管壁、內口和瘻管周圍的底部組織。修剪創緣，充分止血，固定。肛瘻切除術的另一方法：當探針從內口穿出後，提起探針，用剪刀從瘻管的底部完整剪除瘻管。
⑶肛瘻掛線療法
遠在明代，我國就已採用掛線療法。如《古今醫統》中記載“藥線向下，腸肌隨長，僻處即補，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內消”詳細闡述了掛線療法的功效和機制，爲後世醫家使用這一療法奠定了理論基礎和豐富臨牀經驗。但現在主要作爲肛瘻的輔助治療和標誌作用。
掛線療法的機理：
①異物刺激作用，藥線或橡皮筋作一種異物，可刺激局部產生炎性反應，通過炎性反應引起的纖維化，而使括約肌斷端與周圍組織粘連固定。
②慢性勒割作用：通過緊線或彈力收縮，以線代刀，在局部產生壓迫性缺血壞死而慢慢分離，在逐漸分離過程中，括約肌分離和組織的纖維化修復可同時進行，使分離後的肌端有附着支點，就可縮小分離後距離，減少功能障礙。
③引流作用：掛線作爲固定在病竈深部瘻管腔內的導線，具有良好的引流作用，減少感染。
④標誌作用：掛線具有良好標誌作用，標明外口與內口關係，爲處理瘻，切開已纖維化肛管直腸環提供準確位置。
掛線療法的優點：簡便、經濟、安全。對肛門括約肌功能影響小，不會引起肛門失禁，較好地解決了高位肛瘻手術中切斷肛管直腸環造成肛門失禁的問題。
單純掛線術
適應證：低位單純性肛瘻、嬰幼兒肛瘻、婦女前側肛瘻等。
禁忌證：同切開療法。
操作要點：探針一端系橡皮筋由，另一端自外口探入，沿管道經內口拉出，橡皮筋亦隨之引出肛外，手指伸入肛內可作引導。切開掛線區皮膚，橡皮筋收緊，絲線結紮橡皮筋使橡皮筋嵌於皮膚切口內。（圖1）。
圖1單純掛線術
低切高掛術
適應證：瘻道主管貫穿外括約肌深層或恥骨直腸肌以上，包括骨盆直腸間隙瘻和高位直腸後間隙瘻、婦女前側及嬰幼兒肛瘻。
禁忌證：同切開療法。
操作要點：探針從外口探入，左手食指引導從內口探出，切除內外口之間約0.5cm的皮膚，然後引入膠圈給予結紮（圖2）。
圖2低切高掛術
⑷多切口引流術（肛瘻開窗術）
適應證：低位馬蹄形肛瘻或已纖維化的馬蹄形肛瘻（前後均可）。（圖3）
操作要點：探查確定內口，沿瘻管走形方向在肛周作2～4個切口，切口距肛緣1.5cm以上，切口深度直達瘻管所在位置，刮匙清除管道內壞死組織，放入引流條，主管跨越括約肌部分切斷部分括約肌，徹底處理內口。
⑸肛瘻一次性切開部分縫合術
適應證：低位馬蹄形肛瘻或已纖維化的馬蹄形肛瘻（前後均可）。（圖3）
操作要點：沿瘻管走形方向徹底切開管道，刮匙清除管道內壞死組織，基底部貫穿縫合，注意無菌操作，主管跨越括約肌部分切斷部分括約肌，徹底處理內口
⑹高位複雜性肛瘻分次手術
適應症：對於病變範圍較大、瘻道彎曲且走行較深的患者可行此術式；目的是保護肛門功能，防止肛門畸形
優點是保護肛門功能，缺點是治療療程長；分次手術的原則：是由遠到近，由外到內，先外口後內口
⑺肛瘻剔除內口粘膜封閉術
此種術式要求，瘻管引流一定要通暢，失敗率較高。
⑻生物膠粘堵術
適合於高位複雜性肛瘻，無菌技術要求嚴格。術後需做好肛門固定，臨牀觀察其失敗率高。
六、肛瘻治療的問題與展望
複雜性肛瘻治療的難點在於解決根治肛瘻與保護肛門功能之間的矛盾
肛瘻治療的發展趨勢：①提高手術的根治性及維護肛門的正常形態與功能；②避免術後肛門畸形、狹窄、失禁等併發症；③減輕術後痛苦、縮短療程。