小兒助聽器選配中的真耳測試
爲弱聽孩子選配合適的助聽器對其日後言語康復的效果具有十分重要的意義。新生兒聽力篩查工作的有效開展爲早期佩戴助聽器創造了條件，除了必要的小兒行爲測聽，科學選配手段設計和評估也越來越被重視。資料顯示，在給兒童測聽和選配助聽器的過程中，言語辨別率的測試和音質的判斷在兒童身上很難實現，因此，傳統的助聽器評估使用功能增益法或者助聽聲場聽閾法往往得不到準確的結果，而探測管麥克風測試提供了一個可靠的選配和評估助聽器選配的方法，使得原來不可能實現的事情——測定兒童耳道內聲壓級，變爲現實，聽力學家對於兒童驗配更有把握。小兒助聽器選配中真耳測試的項目很多，包括真耳未助聽響應REUR（Real Ear Unaided Response）、真耳助聽響應REAR（Real Ear Aided Response）、真耳-耦合腔差RECD（Real Ear to Coupler Difference）、真耳飽和響應RESR（Real Ear Saturation Response）等等，但由於兒童的配合性差，RECD因其頻率解析強、可靠性好、效率高和對患者配合的依賴性小的特點，受到聽力學家的廣泛應用。本文將着重介紹RECD在兒童助聽器驗配中的應用。
1.測定RECD的必要性
兒童的耳道聲學特性與成人有較大的差異，並隨年齡的增長這種差異呈現出一定的改變，兒童的小耳道毫無疑問會改變助聽器調試後的電聲特性（與成人比較），從而導致增益的誤差，這在選配過程中是不能忽視的。由於2cc耦合腔中的電聲參數沒考慮小兒耳道容積，聲阻抗特性，麥可風位置對聲波接受的效益，以及頭顱對聲波衍射作用的影響等，所以對兒童助聽器進行真耳測試是十分必要。實驗證明兒童需要比成人更多的增益，應用助聽器增益和輸出的真耳測試結果要比使用功能增益（未助聽聽閾與助聽聽閾之差）更準確和可靠 。另外，真耳測試能夠估計出耳道內有助聽器的情況下，傳遞到耳內的最大聲壓級。這一參數對兒童助聽器選配非常重要，他們耳道聲壓級會比在2cc耦合腔中測得的增益高出大約10~20dB，所以在選配過程中要將這種差別定性、定量，並加以應用，才能調試出真正符合兒童的助聽器增益值。
兒童助聽器的評估，特別是嬰幼兒，由於其不能配合完成標準的行爲測試，所以對其每次都進行傳統的真耳測試是件非常困難的事，於是就引入了真耳-耦合腔差值(Real Ear to Coupler Difference)的概念，即在一定時間段內，只需要一次真耳測試，並得到RECD值，以後可在耦合腔中進行測試和調節助聽器的增益和最大輸出，就能夠得到準確的真耳頻響了 。無論是初次選配還是隨訪，有了RECD測量，兒童隨年齡增長都可以得到一個精確的電聲選配。如果無法進行個體RECD測量，可以參考並運用不同年齡段兒童的平均RECD值。
2.應用RECD原理
RECD指的是真耳-耦合腔差值，即同一輸入信號條件下，鼓膜處的聲壓級與耦合腔（2cc耦合腔）中測得的聲壓級之差。
使用RECD給兒童選配助聽器較詳細的理論是由Moodie及其同事於1994年提出。按照電聲學的選配流程，首先是得到一系列真耳目標頻響曲線，包括真耳助聽響應（REAR，Real Ear Aided Response）和真耳飽和響應（RESR, Real Ear Saturation Response），這些目標曲線是根據電聲學公式計算得出，比如DSL（Seewald等，1997）公式。在Moodie 等描述的理論中，真耳目標頻響曲線需要用個體特異的聲學轉換值轉換爲2cc耦合腔目標頻響曲線。RECD值就是比較同一信號用探測管麥克風測得的真耳值（用兒童自己的耳模）和2cc耦合腔測得的值在各個頻率點上的差異，也是每個個體兒童唯一的聲學修正值。計算2cc耦合腔目標響應曲線時，所有已知的可能影響助聽器在耦合腔和在真耳中頻率響應的聲學因素都需要被考慮到。因此，在由真耳REAG轉化爲2cc耦合腔增益時，除了RECD，頭顱衍射效應/麥克風方位（不同外型助聽器，比如耳背式助聽器）也被計算在內，這兩者共同決定了該兒童獨一無二的聲學修正值。在由真耳RESR轉換到2cc耦合腔飽和輸出時，不需要考慮頭顱衍射效應/麥克風方位的影響，只需考慮RECD，因爲當助聽器達到飽和狀態時，近場頭顱衍射效應不會影響助聽器的輸出（Byrne,1981） 。
上述流程的逆反運算是用兒童個體特異的修正值加上實測的2cc耦合腔頻響來預測真耳響應（Moodie等，1994），從而可以方便地得到兒童鼓膜處實際達到的頻響。如果實測的真耳鼓膜處頻響與預測的目標結果一致或十分接近，便無須再使用傳統聲場真耳測試和聲場助聽聽閾的評估方法。
得到真耳聲壓級的方法如下：一種是直接真耳測試，探測管放入耳道測量，測試儀上顯示的頻響曲線就是患者鼓膜處的聲壓級；第二種方法是真耳-讀數差REDD（Real-Ear-to Dail Difference），即同一輸入信號條件下，鼓膜處的聲壓級與聽力計刻度盤上的讀數之差，臨牀上主要應用於通過耳機測定聽閾時，讀取聽力計數值來間接得到真耳聲壓級；第三種就是RECD，是目前比較實用和可靠的方法，應用亦廣泛。兒童選配助聽器，通過純音或其他一些測聽方法（腦幹誘發電位，多頻穩態，小兒行爲測聽等）獲得聽閾，選擇合適的選配公式，在選配界面上可以看到適合該兒童的目標增益和最大輸出頻響曲線，這些值都是指在耦合腔中的結果，把助聽器在耦合腔中的頻響結果加上RECD，就能推算兒童戴上該助聽器後其鼓膜處真實的增益和最大輸出（SPL） 。
3.測試過程
在整個RECD測試中要保證所給的刺激信號相等。在患者來之前可以進行探測管的校準。測定RECD有兩個步驟—真耳測試及耦合腔測試，
3.1. 耦合腔測試
3.1.1. 連接聲源轉換器和發聲器；
3.1.2. 將耳機輸出轉換器管與測試箱中的2cc耦合腔管相連；
3.1.3. 連接2cc耦合腔和耦合器麥克風；
3.1.4. 給予掃頻囀音，因爲助聽器不能處在飽和和壓縮的狀態，所以輸入級一般設置在60db SPL；
3.1.5. 記錄耦合腔中的測試頻響結果（多數情況測試設備會自動儲存）。
3.2. 真耳測試
3.2.1.1. 檢查耳道無異常；
3.2.1.2. 將探測管麥克風放入耳道內，插入深度爲探測管末端距離外耳道口10mm，或者距離耳屏切跡15mm；
3.2.1.3. 將耳模導聲管和耳機輸出轉換器管相連，或者直接使用插入式耳機；
3.2.1.4. 將耳模或插入式耳機放入耳道內，注意不要移動探測麥克風管的位置；
3.2.1.5. 選擇開始鍵，測試儀給予同樣的掃頻囀音，
3.2.1.6. 放置在耳道內的探測管麥克風就會探測接近鼓膜處的頻響，記錄真耳測試的結果；
3.2.1.7. 用真耳的結果減去耦合腔中測試的結果即爲RECD（通常這一步驟在測試軟件裏會自動計算並顯示）；
3.2.1.8. 一般地，每側耳的測試時間約爲5~10分鐘。
測定RECD的兩個步驟並沒有嚴格的先後順序，也可以先做第二步，再做第一步。RECD測量所需時間亦不長（一般5-10分鐘），而且通常一側耳的RECD值與對側耳的RECD值相差不大，所以測出了一側的RECD，就可以初步估計出另一側的RECD。在幼兒不能很好的配合或者一側耳道內有耵聹堵塞的情況下，臨牀驗配師可以選擇只測一側耳的RECD，這比選用與年齡對應的標準RECD值要準確。
RECD有兩種，一種是標準RECD值，它是通過測定一羣正常兒童的RECD得出的平均值，與年齡有關，一般分爲以下幾個年齡段，0~12個月，13~24個月，25~48個月，49~60個月以及大於60個月，隨着年齡的增長，RECD值有下降的趨勢直到最後穩定在某一水平。選配時如果不知道患兒的RECD，那麼輸入兒童的年齡，電腦就會自動選擇與年齡相匹配的RECD值；另一種就是測定個體的真實RECD值。前者的不足之處在於，它不能反映出個體RECD的可變性，而且對於早產兒或體重不足的嬰幼兒並不準確，耳部畸形的患兒耳道頻響特性也無法用標準RECD值表示（Tharpe,Sladen,Huta and Rothpletz 2001） ，急性流膿的中耳炎以及咽鼓管異常等因素都會影響RECD值。
有些測試軟件對耦合腔的選擇有嚴格的要求，如果準備選配耳背機（BTE），則使用HA2耦合腔，如果準備選配耳內機（ITE或ITC），則使用HA1耦合腔。[7][8]。兩種耦合腔由於其形狀不同，聲學效果也有差異，例如，同樣根據年齡來選擇標準RECD值時，必須明確測試助聽器時使用的是何種耦合腔[9]。
4.RECD在兒童選配中的應用
RECD是一個非常有用的參數，作爲個體特異的修正因子用於臨牀，主要是在根據廠家提供的2cc耦合腔數據選擇合適的助聽器，包括耳背式助聽器和耳內式助聽器。使用個體特異的RECD值比運用平均RECD更能接近目標響應。對於臨牀驗配師來說，在選配的各個階段都可以使用，主要在以下三個方面。其一，根據聽力計的測聽結果可以推算真耳聽閾，加上RECD和CDD（Coupler To Dail Difference）[10]耦合腔-讀數差，就能知道真耳聽閾的聲壓級，另外，聽力計上的插入式耳機的校準是在2cc耦合腔中進行的，也就是說，用插入式耳機測聽的結果包括聽閾、最舒適閾、不適閾都可以直接用聲壓級（SPL）表示，這些值加上RECD即爲真耳測試結果；其二，如果已知患者的RECD值，那麼絕大部分的選配與調試工作就可以在測試箱的耦合腔中完成，RECD能將真耳的目標增益轉換爲2cc耦合腔中的目標增益以輔助助聽器的選擇，計算公式爲REAG=RECD+耦合腔增益+頭顱衍射效應及麥克風影響；其三，利用RECD預測真耳飽和頻響（RESR），它的益處在於患者無需經歷大聲的刺激，驗配師就能根據助聽器的飽和聲壓級（SSPL-90）推算出患者真耳飽和頻響，計算公式爲RESR=RECD+耦合腔飽和輸出（90 dB SPL輸入時的輸出）。
RECD值在各個頻率點上幾乎都不相等，通常情況下測得的RECD值大於零，也就是說對於同一輸入信號，真耳的輸出聲壓級要比耦合腔中的輸出大。當患者有中耳炎時，測出的200~3000hz區域的RECD值會增大，而在鼓膜穿孔時，500hz和1khz處的RECD值會比正常要小。Larry Revit，1998[11]的臨牀實驗結果顯示，患有慢性的鼓膜穿孔的患者，其RECD值偏離平均值很遠，在給他們選配助聽器時需要在低頻給予“額外”的增益補償；鼓膜穿孔後癒合患者的RECD值比較接近平均RECD值；耳道容積異常增大，或者天生耳道容積大，或是鼓膜鬆弛會導致各個頻率點RECD值都普遍低於平均值，所以給該種患者選配助聽器時，必須提高整體增益和輸出；鼓膜硬化症的患者，其RECD值比平均值要高，所以選配助聽器時要減少增益。由於每種病例生理情況不同，因此對驗配師來說，測定個人的RECD值比使用平均RECD值更能準確的爲患者選擇合適的增益[12][13]，成人患者能從中獲得更大益處，兒童及嬰幼兒也不例外。所以仍然建議臨牀驗配師給每個就診的患者測定其RECD值。
RECD值會隨着兒童的成長而改變，根據聽力學家的經驗，最好是在兒童需要更換耳模時重新測定RECD值，同時需要注意的是，隨着耳道的不斷變化，每次測定時探測性麥克風管插入的深度也要相應調整。
RECD有以下幾個優點：①聽力學家能夠知道患者耳道內接收到的聲壓級；②真耳和插入耳模後個體的耳道聲學變化特性在選配過程中被考慮進來了；③所有助聽器的頻響曲線都可以在助聽器檢測儀裏進行調節；④需要患者的合作程度以及測試所需的時間大大減少了；⑤RECD與助聽器廠家編程軟件裏普遍應用的選配公式，如NAL-NL1，DSL [i/o]公式等聯合應用，能夠在言語級輸入的水平上進行助聽器頻響的評估[14]；⑥其值在一段時間內比較穩定，可重複性強，不需要弱聽兒童每次進行真耳測試；⑦RECD的測定不受年齡限制。
在給兒童選擇了合適的助聽器以後，仍然會用到RECD來檢測真耳助聽增益（REAG）和真耳飽和頻響（RESR）是否達到，僅僅依靠在編程界面上調試微調是不夠的，這一步相當重要，檢測的目的在於判斷增益、輸出、壓縮比和壓縮閾的設置是否恰當，成人會主動反映哪裏需要調試，而在嬰幼兒，只能通過真耳測試來判斷[15]。
國外聽力學家曾經做過實驗，比較實際測得的真耳聲壓級與使用RECD算出來理論真耳聲壓級有多大的誤差，結果顯示這兩者誤差非常小，所有實驗對象用RECD算出來的理論真耳聲壓級與實際測得的標準真耳聲壓級相差不超過3dB[16][17]，具有統計學意義，實驗的結果還提示整個RECD測試流程的臨牀應用價值也非常大，一旦測出了RECD，後續的助聽器測試都可以在測試箱中進行，節約了測試時間的同時，極大的提高了助聽器調試的準確度。
綜上所述，臨牀聽力學工作者在選配助聽器，尤其服務對象爲兒童時，引入RECD的方法是有積極意義的。