小兒脾胃病證 第三節 厭食 食積

厭食指小兒較長時期不思進食，厭惡攝食的一種病症。本病古代的記載較少，1980年以來，經過系統研究，總結了病因病機、辨證論治規律，寫入了教材。目前，本病在兒科臨牀上發病率較高，尤在城市兒童中多見。好發於1-6歲的小兒。厭食指以厭惡攝食爲主證的一種小兒脾胃病症，若是其他外感、內傷疾病中出現厭食症狀，則不屬於本病。
[病因病機]
形成本病的病因較多。小兒時期脾常不足，加之飲食不知自調，挑食、偏食，好吃零食，食不按時，飢飽不一，或家長缺少正確的餵養知識，嬰兒期餵養不當，乳食品種調配、變更失宜，或縱兒所好，雜食亂投，甚至濫進補品，均易於損傷脾胃。也有原本患其他疾病脾胃受損，或先天稟賦脾胃薄弱，加之飲食調養護理不當而成病。因此，本病多由於飲食不節餵養不當而致病，其他病因還有他病失調脾胃受損、先天不足後天失養、暑溼燻蒸脾陽失展、情志不暢思慮傷脾等，均可以形成本病。厭食的病變髒腑在脾胃，發病機理總在脾運胃納功能的失常。胃司受納，脾主運化，脾胃調和，則口能知五穀飲食之味。小兒由於以上各類病因，易造成脾胃受損運納功能的失常。因病因、病程、體質的差異，證候又有脾運功能失健爲主與脾胃氣陰不足爲主的區別。厭食爲脾胃輕症，多數患兒病變以運化功能失健爲主，虛象不著，因飲食餵養不當，或溼濁、氣滯困脾，脾氣失展，胃納不開。部分患兒素體不足，或病程較長，表現虛證，有偏氣虛、有偏陰虛者。脾爲陰土，喜燥而惡溼，得陽則運；胃爲陽土，喜潤而惡燥，以陰爲用。故凡脾氣、胃陰不足，皆能導致受納、運化失職而厭食。
[臨牀診斷]
1．長期不思進食，厭惡攝食，食量顯著少於同齡正常兒童。
2．可有噯氣、泛惡、脘痞；大便不調等症，或伴面色少華、形體偏瘦、口乾喜飲等症，但精神尚好，活動如常。
3．排除其他外感、內傷慢性疾病。
[辨證論治l
一、辨證要點
厭食患兒一般症狀不多，辨證要區別以運化功能改變爲主，還是以脾胃氣陰不足之象已現爲主。脾運失健證除厭食主證外，其他症狀不多，無明顯虛象。脾胃氣虛證伴面色少華、形體偏瘦等氣虛徵象；脾胃陰虛證伴口舌乾燥、食少飲多等陰虛徵象。若因症狀不多而辨證困難時，可重點從舌象分析證候。
二、治療原則
本病治療，以脾健不在補貴在運爲原則。宜以輕清之劑解脾氣之困，撥清靈髒氣以恢復轉運之機，俾使脾胃調和，脾運復健，則胃納自開。脾運失健證固當以運脾開胃爲主治。若是脾胃氣虛證，亦當注意健脾益氣而不壅補礙胃，同時佐以助運開胃之品；若是脾胃陰虛證，亦當注意益陰養胃而不滋膩礙脾，同時適加助運開胃之品。在藥物治療同時應注重飲食調養，糾正不良的飲食習慣，才能取效。
三、分證論治
1．脾運失健
證候：厭惡進食，飲食乏味，食量減少，或有胸脘痞悶、噯氣泛惡，偶爾多食後脘腹飽脹，大便不調，精神如常，舌苔薄白或白膩。
分析：脾胃不和，運化失健。脾氣通於口，脾胃不和則口不知味，因而食慾減退，飲食乏味，厭惡進食，食量較同齡正常兒童顯著減少。脾失健運，中焦氣滯則胸脘痞悶，胃氣上逆則噯氣泛惡，運化不健則偶爾多食便脘腹飽脹，脾失升清則大便偏稀，胃失降濁則大便偏於。患兒飲食數量雖少而質量常較高，所以一般精神如常，形體尚可。舌苔白膩者爲溼困脾陽之象。
治法：調和脾胃，運脾開胃。
方藥：不換金正氣散加減。常用藥：蒼朮、藿香燥溼運脾，陳皮、砂仁理氣助運，雞內金、焦山楂開胃消食。舌苔白膩加半夏、佩蘭燥溼助運；舌苔黃膩加薏苡仁、青蒿清化溼熱；腹脹便於加枳實、厚朴理氣通導；·大便偏稀加山藥、焦建曲健脾化食；乳食不化加麥芽、萊菔子。
2．脾胃氣虛
證候：不思進食，食不知味，食量減少，形體偏瘦，面色少華，精神欠振，或有大便溏薄夾不消化物，舌質淡，苔薄白。
分析：脾胃氣虛，運化力弱。脾虛運化乏力，胃納不開，故不思進食、食不知味、食量減少；精微轉輸不足，氣虛失養，故形體偏瘦、面色少華、精神欠振。脾弱清氣不升，清濁相混，．致大便溏薄夾不消化物。舌質淡，苔薄白，爲脾胃氣虛之症。
治法：健脾益氣，佐以助運。
方藥：異功散加味。常用藥：黨蔘、茯苓、白朮、甘草健脾益氣，佐以陳皮理氣助運、焦建曲消食助運。舌苔白膩加蒼朮、扁豆燥溼助運；脘腹作脹加木香、香附理氣助運；大便稀溏加煨姜、益智仁溫運脾陽；水谷不化加山藥、焦山楂健脾化食；多汗易感加黃芪、防風固護衛表。
3．脾胃陰虛
證候：不思進食，食少飲多，口舌乾燥，大便偏幹，小便色黃，面黃少華，皮膚失潤，舌紅少津，苔少或花剝，脈細數。
分析：脾胃陰虛，失於濡潤。胃喜潤而惡燥，陰虛而胃腑失濡，受納、腐熟功能失職，因而不思進食；脾胃陰虛，津液不足，致大便偏幹，口乾欲飲，苔少或花剝；水津不布，致皮膚失潤，面黃少華，舌上少津；陰虛生內熱，致小便色黃，舌質紅，脈細數。
治法：滋脾養胃，佐以助運。
方藥：養胃增液湯加減。常用藥：沙蔘、石斛、玉竹滋脾養胃，烏梅、白芍、甘草酸甘化陰。佐以香櫞皮理氣助運而不過於溫燥，谷芽、麥芽和中開胃而不過於消削。脾氣薄弱加山藥、扁豆補益氣陰；口渴引飲加天花粉、蘆根生津止渴；大便祕結加火麻仁、瓜蔞仁潤腸通便；陰虛內熱加丹皮、知母養陰清熱；夜寐不寧加酸棗仁、蓮子心寧心安神。
[其他療法]
一、中成藥劑
1．小兒香橘丹每服1丸，1日2-3次。用於脾運失健證。
2．兒康寧口服液每服lOmL，1日3次。用於脾胃氣虛證。
二、鍼灸療法
1．刺四縫常規消毒後刺出血，3日後重複1次。用於脾運失健證。
2．艾灸足三裏每日1次。用於脾胃氣虛證。
三、推拿療法
推補脾經3分鐘，揉一窩風3分鐘，分陰陽2分鐘，逆運內八卦3分鐘，推四橫紋4分鐘，推清天河水2分鐘。1日1次，14日爲1療程。用於脾運失健證。
[預防護理]
一、預防
對兒童，尤其是嬰幼兒，要注意飲食調節，掌握正確的餵養方法，飲食起居按時、有度。對先天不足，或後天病後脾弱失運的患兒，要加強飲食、藥物調理，使之早日康復。
二、護理
厭食矯治，不可單純依賴藥物。必須糾正不良的飲食習慣，如貪吃零食、偏食、挑食，飲食不按時等。注意少進甘肥厚味、生冷乾硬之類食品，更不能濫服補品、補藥等。食物不要過於精細，鼓勵患兒多吃蔬菜及粗糧。對患兒喜愛的某些簡單食物，如豆腐乳、蘿蔔乾等，應允其進食，以誘導開胃。
[文獻摘要]
《靈樞·脈度》：“脾氣通於口，·脾和則口能知五味矣。”
《幼科發揮·調理脾胃》：“兒有少食而易飽者，此胃不受、脾之不能消也。宜益胃之陽，養脾之陰。宜錢氏異功散合小建中湯主之。”
《赤水玄珠全集·卷十三》：“不能食者，由脾胃餒弱，或病後而脾胃之氣未復，或痰客中焦，以故不思食，非心下痞滿而惡食也。治當補益以開豁之，丹溪導痰運脾之法皆是也。”
《本草崇原·蒼朮》：“凡欲補脾，則用白朮；凡欲運脾，則用蒼朮；欲補運相兼，則相兼而用。如補多運少，則白朮多而蒼朮少；運多補少，則蒼朮多而白朮少。”
[現代研究]
汪受傳，尤汝娣，鬱曉維，等。運脾方藥治療小兒厭食症的臨牀與實驗研究；中國中西醫結合雜誌1991；11（2）：75
治療小兒厭食症488例。中藥組脾運失健證用兒寶沖劑：蒼朮、焦山楂各log，陳皮4g，雞內金3g；脾氣不足證用健兒糖漿：黨蔘、茯苓、神曲各log，陳皮3g。對照組用濃復B液。療程1月。中藥組顯效44．8％，有效43．8％，無效11．4％；對照組顯效16．2％，有效27．9％，無效55．9％。中藥組療效顯著優於對照組。並通過實驗，表明中藥具有增進腸道吸收、調節腸蠕動、提高機體免疫功能，增加患兒頭髮鋅、鐵、錳、鈷等多種必需微量元素作用。
鄒治文．強壯靈治療小兒脾氣虛厭食症的研究．中國醫藥學報1993；8（1）：26
應用強壯靈（黃芪、茯苓、橘紅、黃精、青黛、雞內金等）治療小兒脾氣虛厭食症280例，設硫酸鋅對照組92例，療程3個月。結果強壯靈組治癒率79．3％，有效率93．6％，體重平均增加1．15ks，身高平均增加2．29eIB。療效顯著優於對照組。實驗研究表明，強壯靈有增強機體非特異性免疫功能、顯著改善患兒頭髮掃描電鏡所見的作用。
第五節 食積
食積是因小兒餵養不當，內傷乳食，停積胃腸，脾運失司所引起的一種小兒常見的脾胃病證。臨牀以不思乳食，腹脹噯腐，大便酸臭或便祕爲特徵。食積又稱積滯。與西醫學消化不良相近。本病一年四季皆可發生，夏秋季節，暑溼易於困遏脾氣，發病率較高。小兒各年齡組皆可發病，但以嬰幼兒多見。常在感冒、泄瀉、疳證中合併出現。脾胃虛弱，先天不足以及人工餵養的嬰幼兒容易反覆發病。少數患兒食積日久，遷延失治，脾胃功能嚴重受損，導致小兒營養和生長髮育障礙，形體日漸羸瘦，可轉化成疳，故前人有“積爲疳之母，無積不成疳”之說。《諸病源候論·小兒雜病諸候》所記載的“宿食不消候”、“傷飽候”是本病的最早記載。其後《活幼心書》和《嬰童百問》又分別提出了“積證”和“積滯”的病名。
《保嬰撮要·食積寒熱》說：“小兒食積者，因脾胃虛寒，乳食不化，久而成積。”明確指出了小兒食積的發生原因。
[病因病機]
本病的病因主要是乳食內積，損傷脾胃。病機爲乳食不化，停積胃腸，脾運失常，氣滯不行。食積可分爲傷乳和傷食。傷於乳者，多因乳哺不節，食乳過量或乳液變質，冷熱不調，皆能停積脾胃，壅而不化，成爲乳積。傷於食者，多因飲食餵養不當，偏食嗜食，飽食無度，雜食亂投，生冷不節；食物不化；或過食肥甘厚膩、柿子、大棗等不易捎化之物，停聚中焦而發病。正所謂“飲食自倍，腸胃乃傷”。
乳食停積中焦，胃失和降，則嘔吐酸饅不消化之物；脾失運化，升降失常，氣機不利，出現脘腹脹痛，大便不利，臭如敗卵；或積滯壅塞，腑氣不通，而見腹脹腹痛，大便祕結之症。此屬乳食內積之實證。
食積日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，運納失常，復又生積，此乃因積致虛；亦有先天不足，病後失調，脾胃虛弱，·胃不腐熟，脾失運化，而致乳食停滯爲積，此乃因虛致積。二者均爲脾虛夾積、虛中夾實之候。
[臨牀診斷]
一、診斷要點
1．乳食不思或少思，脘腹脹痛，嘔吐酸餿，大便溏瀉，臭如敗卵或便祕。
2．煩躁不安，夜間哭鬧，或有發熱等症。
3．有傷乳、傷食史。
4．大便檢查，有不消化食物殘渣或脂肪球。
二、鑑別診斷
厭食爲餵養不當，脾運失健所致。除長期食慾不振，厭惡進食外，一般無噯氣酸腐，大便酸臭，脘腹脹痛之症。
[辨證論治]
一、辨證要點
1．辨傷乳、傷食母乳餵養或牛奶餵養的嬰兒發病者爲傷乳，嘔吐或大便中可見較多的乳凝塊；普通飲食的幼兒發病者爲傷食，多有較明顯飲食不節史，嘔吐物或大便中可見較多的食物殘渣。
2．辨虛實病程短，脘腹脹痛拒按，或伴低熱，哭鬧不安，多屬實證；病程較長，脘腹脹滿喜按，神疲形瘦，多屬虛中夾實證。
二、治療原則
乳食內積之實證以消食導滯爲主。脾虛夾積之虛中夾實證以健脾消食，消補兼施爲法，積重而脾虛輕者，宜消中兼補法；積輕而脾虛甚者，則用補中兼消法，扶正爲主，消積爲輔，正所謂：“養正而積自除”。
食積的治療，除內服藥外，推拿及外治療法亦常運用。
三、分證論治
1．乳食內積
證候：乳食不思，食慾不振或拒食，脘腹脹滿，疼痛拒按；或有噯腐惡心，嘔吐酸餿乳食，煩躁哭鬧，夜臥不安，低熱，肚腹熱甚，大便穢臭，舌紅苔膩。
分析：乳食內積，氣機鬱滯，故脘腹脹滿，疼痛拒按。胃腸不適，則夜臥不安，煩躁哭鬧。中焦積滯，胃失和降，氣逆於上，則乳食不思，食慾不振或拒食，噯腐惡心，嘔吐酸餿乳食；腐穢壅積，脾失運化，則大便穢臭。中焦鬱積化熱，則有低熱，肚腹熱甚。舌紅苔膩爲乳食內積實證之象。
治法：消乳消食，化積導滯。
方藥：消乳丸或保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔於、麥芽消食化積，陳皮、香附、砂仁理氣消滯，茯苓、半夏健脾化溼、消脹除滿，連翹清解鬱積之熱。脘腹脹滿疼痛加厚朴、枳實行氣消滯寬中；便祕加木香、檳榔消積導滯；重者暫加大黃通腑；嘔吐甚者，加姜竹茹清胃降逆止嘔；低熱、舌紅、苔膩微黃，加胡黃連消積清熱。
2．脾虛夾積
證候：神倦乏力，面色萎黃，形體消瘦，夜寐不安，不思乳食，食則飽脹，腹滿喜按，嘔吐酸餿乳食，大便溏薄、夾有乳凝塊或食物殘渣，：舌淡紅，苔白膩，脈沉細而滑。
分析：脾胃虛弱，中氣不運，不能化生精微變爲氣血，濡養機體，則見神倦乏力，面色萎黃，形體消瘦，脣舌色淡。脾胃虛弱，運納失職，乳食積滯，氣機不暢，故不思乳食，食則飽脹，腹滿喜按，上則嘔吐酸餿乳食，下則大便溏薄酸臭夾不消化物。胃不和則臥不安。苔白膩，脈沉細而滑，皆爲脾虛夾積之所致。
治法：健脾助運，消補兼施。
方藥：健脾丸加減。常用藥：黨蔘、白朮健脾益氣，山楂、神曲、麥芽消食導滯，枳實、陳皮理氣消脹，虛實兼顧，消補並施。苔膩、納呆，加藿香、砂仁化溼醒脾；舌淡、腹脹、便溏，加炮姜、厚朴、蒼朮溫中運脾。
[其他療法]
一、中成藥劑
1．王氏保赤丸每服1／3-1支，1日2-3次。用於乳食內積證。
2．枳實導滯丸每服2-3g，1日2-3次。用於食積重且化熱便祕者。
3．小兒香橘丹每服2-3g，1日2-3次。用於脾虛夾積證。
4．小兒健脾丸每服2-3g，1日2—3次。用於脾虛夾積證。
二、單方驗方
1．炙雞內金30g，研細末。每次1g，每日2-3次，開水沖服。用於乳食內積證。
2．炒黑白醜、炙雞內金各等份，共研細末。每次0．5—1s，每日2次，開水沖服。用於乳食內積便祕者。
三、藥物外治
1．玄明粉3g，胡椒粉0．5g，共研細末。填人臍中，外蓋油布或油紙，覆蓋消毒紗布，膠布固定，每日換藥1次。用於食積較重之實證。
2．炒大黃30g，芒硝20g，研粗末。混和裝入布袋，外敷患兒臍腹部。用於食積腹脹腹痛便祕者。
3．酒糟100g，入鍋內炒熱，分2次裝袋，交替放腹部熱熨，每日1次，每次2—3小時。用於脾虛夾積者。
四、飲食療法
1．白蘿蔔500g，切成細絲擠出汁，燉熱後內服。每日1劑，分2次服。用於食肉過多而致的食積。
2．檳榔l0g，金橘3只。二味打碎入鍋，水煎20分鐘，取汁加白糖適量調味。每日數次，代茶飲。用於小兒食積兼有氣滯者。
五、推拿療法
推揉板門100次，清大腸100次，揉按中脘100次，分推腹陰陽50次，摩腹2分鐘，揉按足三裏100次，推七節骨100次，推脊10次，捏脊3—5次。乳食內積者，加掐四縫10次，拿肚角3-5次，或配合刺四縫。脾虛夾積者，加補脾土100次，運水人土100次。
[預防護理]
一、預防
1．提倡母乳餵養，乳食宜定時定量，不應過飢過飽。食品宜新鮮清潔，不應過食生冷、肥膩之物。
2．隨着年齡的增長，逐漸添加相適應的輔助食品，不應偏食、雜食，合理餵養。
3．平時應保持大便通暢，養成良好的排便習慣。·
二、護理
1．飲食、起居有時，不吃零食，糾正偏食，少吃甜食，更不要亂服滋補品。
2．嘔吐者可暫禁食3-6小時，或給予生薑汁數滴，加少許糖水飲服。腹脹者揉摩腹部。可用粟米飯焦鍋巴，研細粉。每次5—log，每日2次，用糖開水衝調服，有助運消食之功。
[文獻摘要]
《諸病源候論·小兒雜病諸候》：“小兒食不可過飽，飽則傷脾，脾傷不能磨消於食，令小兒四肢沉重，身體苦熱，面黃腹大是也。”
《醫宗金鑑·幼科心法要訣》：“夫乳與食，小兒資以養生者也。胃主納受，脾主運化，乳貴有時，食貴有節，可免積滯之患。若父母過愛，乳食無度，則宿滯不消而疾成矣。”
《幼幼集成·食積證治》：“夫飲食之積，必用消導。消者，散其積也；導者，行其氣也。脾虛不運則氣不流行，氣不流行則停滯而爲積。或作瀉痢，或作痞，以致飲食減少，五臟無所資稟，血氣日愈虛衰，因而危困者多矣，故必消而導之……若積因脾虛，不能健運藥力者，或消補並行，或補多消少，或先補後消，潔古所謂養正而積自除。故前人破滯消堅之藥，必假參術贊助成功。”
[現代研究]
張介安，蔡根興．消食散治療小兒食滯1000例．遼寧中醫雜誌1982；6（8）：15
用消食散（厚朴、茯苓、陳皮、廣木香、檳榔、神曲、谷芽、麥芽、石斛、燈心）加減治療小兒食滯1000例。兼有風寒加蘇葉、荊芥；兼有風熱加金銀花、連翹；兼有暑溼加藿香、佩蘭、香薷；食滯發熱加生石膏、連翹；脾虛食滯去厚朴、檳榔，加人蔘、白朮、蓮子．結果：痊癒914例，好轉57例，無效29例。1—3天治癒569例，4—7天治癒290例，8天以上治癒112例。