早產兒視網膜病變[眼科醫生版]

Retinopathy of
prematurity，ROP •     
1942年Ferry首先報道，晶體後纖維增生症（retrolental
fibroplasia） 1950年Heath命名，也稱未成熟兒視網膜病變 1951年Campbell認爲與吸氧有關 1984年正式命名 流行病學 10%---60%
美國37000例/年早產兒，體重小於1500g，其中8000例發生，2100例因此視力障礙，500例致盲(60年代低，80年代高) •      與新生兒出生登記，管理和隨訪等因素有關
母乳餵養極低體重兒ROP發生率41%
非母乳餵養者63.3% •      多因素：早產，低體重，吸氧，窒息，呼吸窘迫，貧血，感染等 •孕齡小於32周
•28---29周，發生率83%
•30---31周，發生率65%
•32---33周，發生率50% •1000--1250g，發生率47%
•750--999g，發生率78%
•低於750g，發生率90% •   早產，低出生體重兒高濃度長時間吸氧，發生率高，持續吸氧超過5天，發病率增高，吸氧超過30天作爲篩查標準   發病機制
與視網膜血管發育有關：胚胎4月，中胚葉間充質細胞視網膜血管出現在視盤周圍，6—7月增生較快，8月視網膜血管達鼻側鋸齒緣，9月達顳側鋸齒緣。 •      未成熟的視網膜血管對氧敏感，高濃度氧使視網膜血管收縮和閉塞，引起視網膜缺氧，血管新生 •      周邊視網膜無血管區有原始梭形細胞，在子宮內低氧環境下先增殖爲條索樣，再管道化成毛細血管，早產後，原始梭形細胞突然暴露於高氧環境，細胞受損，異常增生 •      基因：有種族差異，黑人發生率低         有病變自然消退 Norrie disease基因(1997Shastry4/16ROP第3外顯子突變）         凝血酶原基因 臨牀表現 •Ⅰ區以視盤爲中心，視盤黃斑兩倍距離爲半徑劃圓 •Ⅱ區以外顳側半月形區域爲Ⅲ區 視網膜病變分期 •Ⅱ期（嵴期） •Ⅳ期（RD期）
•Ⅴ期(全RD） 視網膜附加病變
•Plus：後極部視網膜血管迂曲擴張 •Ⅰ區和Ⅱ區的新生血管連續佔據5個時鐘範圍
•或病變不連續，累計達8個時鐘範圍 閾值前病變
•Ⅰ區任何病變，Ⅱ區的2期+，3期，3期+   診斷標準 •      眼底表現：周邊視網膜有和無血管區間分界線，血管增生，牽引性視網膜脫離 •出生體重小於2000g的早產兒，必須進行眼底檢查，直至周邊視網膜血管化
•首次檢查時間：出生後4—6周或矯正胎齡32周
•1---2周複查眼底一次，直至周邊視網膜血管化（一般3---6個月） •      複方託品酰胺散瞳 •      表麻 •      繪圖   治療原則
Ⅲ區的1期和2期病變定期隨診（2—4週一次）
閾值前病變（Ⅰ區任何病變，Ⅱ區的2期+，3期，3期+）密切觀察（1—2週一次） •     
4期和5期病變手術治療 冷凍治療
美國多中心研究，234例3期閾值病變隨機對照研究，隨訪12月時治療組有不良結果爲21.8%,未治療組有不良結果爲43%,隨訪10年治療組爲27.2%,對照組爲47.9%,發展爲全RD分別爲22%和41.4% 激光治療 •經瞳孔 •結果：Foroozan
80例120眼至少隨訪12月，91%有效，9%發生RD 鞏膜扣帶術
•適應證：4期和5期 Trese：44例70眼，6月後4A，4B，5期復位率爲12/17（70%），29/43（67%），4/10（40%）
•Greven：21例22眼復位率13/22（59%），18月後視力達0.05爲4/10（40%） 玻璃體手術 •閉合式 •Katsumi:7.3
/200,58.2%可辯靜止物體,32.7%動態物體,8.1%光感   •      臨牀有呼吸窘迫表現
動脈氧分壓PaO2小於50mmHg，經皮氧飽和度TcSO2小於85%
目的：維持PaO2
50--80mmHg，
TcSO2 90%--95% 吸氧濃度和方法 40%左右（濃度，壓力和時間） •      持續氣道正壓給氧（nCPAP） •      濃度30—40%，時間要短，濃度更替要緩 •      知情（早產低體重兒，小於37周2500g） •      具備條件：氧濃度測定儀，血氣分析或經皮氧飽和度測定儀 •      重在預防，多科協作 •      密切隨訪