新生兒呼吸衰竭NCPAP的護理
【摘要】 目的 探討鼻塞式持續氣道正壓通氣(NCPAP)在新生兒呼吸衰竭中應用的護理方法。方法 對於應用NCPAP治療的84例呼吸衰竭患兒,嚴密監測病情變化,及時調節NCPAP壓力,實施相應的護理。結果 治癒76例(90.5%),無效8例(9.5%)。治療過程中出現鼻腔黏膜紅腫3例,腹脹5例,經及時處理均緩解;未發生氣壓傷、鼻腔黏膜壞死、肺不張等併發症。結論 NCPAP治療新生兒呼吸衰竭臨牀效果顯著,而精心、細緻、周到的護理是治療成功的重要保證。
【關鍵詞】 嬰兒，新生； 持續氣道正壓通氣; 呼吸衰竭; 護理
急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)是新生兒科的危重病症，也是新生兒期死亡的主要原因，需要採取迅速而有效的方法緩解缺氧。我院新生兒重症監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)自2003年6月至2005年12月採用嬰兒流量系統(Infant Flow System NCPAP機,英國EME公司生產，M672b型)治療新生兒呼吸衰竭84例，經精心治療及護理，效果滿意，護理報告如下。
1 臨牀資料
1.1 一般資料與方法
84例中，男56例、女28例;胎齡(34.7±1.5)周,其中≥37周28例,32～36周44例,28～31周12例;出生體重(1897.7±18.3)g,其中≥2 500 g 24例,1 501～2 499 g 43例,≤1 500 g 17例;原發病:羊水或胎糞吸入性肺炎23例,窒息15例,反覆呼吸暫停15例,急性呼吸窘迫綜合徵(acute respiratory distress syndrome,ARDS)25例,持續肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension of the newborn,PPHN)4例,其他2例。患兒經清理呼吸道和麪罩給氧後PaO2<50 mmHg,SaO2<0.85者採用NCPAP治療。根據鼻部大小選用不同規格的鼻塞或鼻罩,戴專用帽子將鼻塞或鼻罩固定於鼻腔,初調參數吸氧濃度(FiO2)爲40%,根據胎齡和體重設置氧流量6～10 L/min,對應壓力3～6 cmHO2,FiO2 21%～100%;若FiO2達到60%,壓力達到6 cmHg時SaO2仍然<0.85,呼吸困難不能改善,即改用氣管插管控制強制性通氣(controlled mandatory ventilation，CMV)。
1.2 結果
本組84例患兒中,NCPAP應用時間爲2～10 d,平均4.3 d。應用NCPAP治癒76例(90.5%)，表現爲呼吸困難緩解,呻吟、呼吸暫停消失,PaO2≥50 mmHg、SaO2≥0.85；無效8例(9.5%),血氣分析提示PaO2<50 mmHg,SaO2<85%，均改用氣管插管控制強制性通氣，5例治癒，3例放棄治療。治療過程中出現鼻腔黏膜紅腫3例,腹脹5例,經及時處理均緩解。
2 護理
2.1 保暖
爲防止早產兒及體溫不升患兒體溫過度下降,患兒入NICU後即刻測量直腸溫度,直腸溫度低於36.0℃者共12例,將患兒置於遠紅外線輻射牀上,平臥,將頭面向工作人員,以便觀察病情及防止嘔吐窒息。將遠紅外線輻射牀調至適宜溫度,把體溫探頭固定於患兒腹部,探頭的金屬面貼緊皮膚,先測體溫1次/h,根據皮膚溫度調節輻射熱量,一般較皮溫高0.5～1.0℃,至體溫升至36.0℃,後測體溫1次/4 h,維持體溫在36.5～37.0℃。經採取合理保暖措施，本組患兒無體溫不升情況發生。
2.2 嚴密監測病情變化
予患兒24 h心電監護,監測心率、血壓、呼吸,特別是呼吸頻率、深度及經皮測血氧飽和度變化,30～60 min記錄1次,並進行比較。嚴密觀察患兒口脣、面色及四肢末梢有無發紺,使患兒經皮血氧飽和度保持在0.90～0.95。定時血氣分析,瞭解PaO2、PaCO2情況,及時調整NCPAP壓力及FiO2。病情好轉、PaO2穩定在50～85 mmHg，逐漸減少FiO2，每次減少FiO2 5%～10%;當FiO2爲40%時,開始降低NCPAP壓力,每次降低1～2 cmHO2,一般每2～4小時調整1次。在調整前後觀察PaO2變化。
2.3 保持NCPAP壓力
有效的NCPAP壓力是治療成功的關鍵。首先使患兒安靜,以保持呼吸道密閉,保證NCPAP壓力，壓力一般保持在4～6 cmHO2,在5 cmHO2以下較爲安全,可避免因壓力過高造成的氣胸。必要時可使用鎮靜劑。其次,應使管道緊密連接並固定,如有漏氣會造成壓力不穩,避免壓力過大或過小,造成氣壓傷或治療無效。本組無1例因壓力異常造成氣壓傷或治療無效。
2.4 加強呼吸管理,保持呼吸道通暢
及時清除鼻腔及上呼吸道分泌物,定時吸痰,掌握正確的吸痰方法,動作應輕提、轉快，負壓不宜過大，吸痰1次/2～4 h,時間最多不超過10 s,以免氣管黏膜充血水腫,甚至出血。新生兒NCPAP治療過程中因正壓作用,可使口腔分泌物滯留,痰液增多,從而引起呼吸道不通暢。本組10例肺炎患兒呼吸道分泌物較多，出現呼吸困難加重，經皮血氧飽和度降至0.85以下，經及時吸痰處理後呼吸平穩，經皮血氧飽和度升至0.90。因此,及時吸痰在護理中極爲重要。
2.5 預防併發症
①進行NCPAP時,防止胃內容物返流而引起吸入性肺炎,可暫禁食。口腔護理2～4次/d。爲防止空氣進入胃部引起擴張,使橫膈上升,需做胃腸減壓。新生兒胃腸減壓無需密閉負壓吸引,我科使用1副50 ml注射器,拔出活塞,利用活塞頂端黑色橡膠膠墊安在注射器尾部,橡膠處插1針頭,注射器乳頭接上胃管,胃內有氣體、液體時可自行流出，該方法爲常壓減壓,可減少胃黏膜的損傷。本組患兒出現腹脹5例，經禁食2～3 d及胃腸減壓處理後緩解。②固定時不宜過緊，選擇大小適宜的帽子及鼻塞,鬆解1次/2 h,並檢查鼻腔內有無分泌物,以防呼吸道堵塞和患兒鼻部局部皮膚產生壓迫性壞死。本組患兒治療過程中出現鼻腔黏膜紅腫3例，經塗金黴素軟膏及鼻翼兩側墊少許棉球處理後紅腫均消失；鼻腔粘膜無鼻腔黏膜壞死病例。③定時更換NCPAP管道；一般每2天更換1次,溼化瓶內蒸餾水每日更換。管道和鼻塞應每2天更換1次,以防呼吸道感染導致肺不張,同時應變換體位1次/2 h；加強叩背，叩背方法爲：使患兒與操作者縱軸成30～45°，右手五指併攏呈弓形，根據患兒承受能力，叩背力量可逐浙加大、叩背頻率爲半分鐘20次左右，2～3 min/次，2～3次/d。本組病例無肺不張併發症發生。
3 討論
新生兒呼吸衰竭是由多種病因引起的,吸氧是最重要的治療方法之一。在各種形式輔助通氣中NCPAP是其中的一種，NCPAP作用機制在於:①NCPAP使肺泡保持正壓不至於萎陷，增大彌散面積，使肺泡動脈氧分壓差減少、肺內分流量降低，提高了動脈血氧分壓;②NCPAP能減少呼吸功和能量消耗，防止或延緩呼吸肌疲勞;③呼氣時氣道正壓可有效地防止上呼吸道及軟化的氣管、支氣管內凹而引起的阻塞;④增加呼吸運動的驅動力，增強神經對呼吸中樞的反饋，減少呼吸暫停的發生，從而達到治療呼吸衰竭的目的［1］。本組病例治癒76例，治癒率達90.5%。提示NCPAP是治療新生兒呼吸衰竭的有效方法。而精心、細緻、周到的護理是治療成功的重要保證。
NCPAP具有很多優點,如相對無損傷,易安裝維持,氣道內阻力較氣管插管低,無或很少有機械通氣的缺點,如感染、氣壓傷、支氣管肺發育不良、顱內出血等［2］。NCPAP還是患兒由機械通氣轉到正常自主呼吸之間的一個良好的過度呼吸支持方式,能在FiO2漸降至21%的情況下仍一直支持患兒的呼吸,直至過渡到正常呼吸,令人滿意地解決了臨牀醫生常遇到的因機械通氣太久而發生的感染、氣壓傷等併發症，或出現經濟負擔過重等問題。
NCPAP也有一些相對不足。據報道，2%患者發生氣胸，鼻腔易被分泌物堵塞,嚥下的空氣可引起腹脹,甚至可有鼻中隔損傷,一過性氧飽和度波動等［3］。本組患兒治療過程中10例肺炎患兒呼吸道分泌物較多，出現呼吸困難加重，3例鼻腔黏膜紅腫，5例腹脹,經及時處理均緩解。無因NCPAP壓力異常造成氣壓傷或治療無效及鼻腔黏膜壞死、肺不張、體溫不升等情況發生。
【參考文獻】
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[3[ KROUSHOP R W, BROWN E G, SWEET A Y. The early use of continuous positive airway pressure in the treatment of idiopathic respiratory distress syndrome[J[. J Pediatric,1995,63(1):8788.