【摘要】 目的：探討外周動靜脈同步換血術術前、術中、術後的配合和護理。方法：對24例高膽紅素血癥患兒進行回顧性分析，總結換血術的術前、術中、術後的配合和護理。結果：24例高膽紅素血癥患兒換血前血清膽紅素平均爲462.6μmol/L，換血後爲219μmol/L，換血後黃疸未加重，均未出現膽紅素腦病。24例均未出現感染、空氣栓塞、出血等併發症。結論：加強外周動靜脈同步換血術的配合和護理，可減少併發症的發生，有效提高換血術的成功率，快速降低血清膽紅素。
【關鍵詞】
外周動靜脈同步換血療法是一種廣泛應用於臨牀，治療嚴重新生兒高膽紅素血癥的方法，主要適於溶血導致的高膽紅素血癥，能快速降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病的發生[1]。但換血術需要有過硬的動脈穿刺技術,並有出血、空氣栓塞、心臟停搏、感染的可能，因此做好手術全過程的配合和護理是提高手術成功率、減少手術併發症的重要保證。現將護理體會介紹如下：
1 一般資料
本組病例爲2003年1月至2007年12月我院NICU收治的高膽紅素血癥患兒，共24例，其中男18例，女6例，胎齡33～40周，日齡2～4d，出生體重爲2400～3600g，黃疸出現時間在24h內，血清膽紅素濃度433.1μmol/L～ 563.8μmol/L。其中ABO 溶血20 例、重度G-6-PD 缺陷症4 例。入院時均有全身皮膚重度黃染、精神萎靡、吃奶差。術後黃疸迅速消退、反應好、吸吮有力。住院5～12d治癒出院。
2 換血術方法簡介
將患兒置遠紅外輻射臺上，取仰臥位，適度約束患兒四肢，連接多參數心電監護儀，換血時間爲2～3h，換血量爲100～150ml/kg，BD公司密閉式靜脈留置針穿刺橈動脈用於放血，外周靜脈用於輸血。採用動靜脈同步換血療法。
3 護理
3.1 換血前的護理
3.1.1 環境準備 在專門的換血室進行，換血前用消毒劑擦拭地面、牆壁及物體表面，通風30min後,用紫外線消毒1h，並配備循環空氣消毒機，室內溫度保持在26～28℃。
3.1.2 物品準備 多參數心電監護儀、遠紅外輻射臺、三通管、22號密閉式靜脈留置針、輸液泵、一次性採血管、溫度計、換血記錄單、注射器及針頭、生理鹽水、肝素、魚精蛋白、苯巴比妥鈉、10%葡萄糖酸鈣、10%葡萄糖、鹽酸腎上腺素等。
3.1.3 血源準備 儘量選用與患兒同型新鮮血，庫血不應超過3d。
3.1.4 工作人員準備 瞭解患兒的診斷、病情、日齡、體重、生命體徵及一般狀況。評估換血過程常見的護理問題，操作前洗手、戴口罩、穿手術衣。
3.1.5 患兒的準備 ①胃腸道準備：術前禁食4h，或插胃管將胃內容物抽空，防止術中嘔吐引起窒息。②鎮靜：術前30min按醫囑予苯巴比妥鈉5～10mg/kg靜脈注射，或予10%水合氯醛灌腸。③ 建立動靜脈通路：用密閉式靜脈留置針建立兩路靜脈通路，一條路動脈通路。配血，術前按醫囑靜脈點滴人血白蛋白，葡萄糖酸鈣，並予藍光照射治療和心電監護。
3.1.6 患兒家長準備 做好患兒家長的心理護理，講解換血目的、必要性、過程及不良反應，讓家長有充分的思想準備，積極配合治療，並簽署換血同意書。
3.2 換血過程中的配合和護理
3.2.1 術者戴口罩,無菌手套、鋪巾，用密閉式靜脈留置針建立動脈通路。先抽出少量血做血氣、血培養、凝血四項、血生化、血常規等檢查，然後開始接上兩個三通管使之成爲四通管進行換血。四通管另外三端，一端接20ml注射器,用於抽血;一端接內有肝素生理鹽水(500ml生理鹽水加肝素12500U)的20ml注射器，用於衝管，防止血液凝固堵塞留置針;另一端與無菌密閉的輸液袋連接，作爲血液流出道，將抽出的血液推入輸液袋內。根據患兒體重，全身及心功能情況決定換血速度，每次換血量10～20ml，從少量開始逐漸增加到每次20ml，換血速度爲4ml/min。血液流出的速度應與進血速度一致。
3.2.2 建立二路靜脈通路，一路輸血漿，另一路輸血，準確記錄換血時間、換出血量及輸入血量、注射的藥物，尿量，確保入血量和出血量一致。每30min測靜脈壓一次。如靜脈壓>8cmH2O時，提示血容量過多，可發生充血性心力衰竭，宜多抽少注。反之，則少抽多注[2]。當換血量達100ml時，用10%葡萄糖酸鈣2ml加入10%葡萄糖4ml靜脈注射，同時觀察有無低血鈣症狀。
3.2.3 分別於換血術中、換血術結束前再取血送血氣、血培養、凝血四項、血生化、血常規等檢查。
3.2.4 換血過程中注意給患兒保暖，防止低體溫，密切觀察患兒的面色、膚色、呼吸、心率、血壓、尿量、血氧飽和度、精神狀態等，防止低血糖及低血鈣的發生。
3.2.5 嚴格無菌操作，注意有無輸血反應，穿刺處有無腫脹、滲漏、留置針有無脫出。注射器內不能有空氣，防止空氣栓塞，換血過程中注射器必須經常用含肝素的生理鹽水沖洗，防止血凝塊栓塞堵管。
3.2.6 防止肢體循環不良 約束患兒四肢應鬆緊適宜，並經常觀察四肢肢端的血運循環，如肢端出現發紺，應及時放鬆約束，並予按摩。特別是抽血側的肢體，我們爲了防止患兒肢體活動而引起針頭移位，常常固定得比較緊，更應注意。
3.2.7 換血結束後拔除動脈通道,保留靜脈通路，以備繼續輸液用，統計出入量。
3.3 換血後護理
3.3.1 換血後繼續藍光治療 光療時間根據患兒黃疸消退程度而定，一般24～48h。注意保持光照面玻璃板透明度，如患兒出汗、大小便應及時清除，以免影響光療效果。
3.3.2 密切觀察病情 術後每小時測體溫、心率、呼吸、血壓。密切注意有無青紫、驚厥、水腫、嗜睡、肌張力低下等核黃疸早期症狀;注意有無併發症(心功能不全、低血糖、低血鈣、酸中毒、休克等)，若有異常及時報告醫師。
3.3.3 患兒一般情況良好，術後4h可試喂糖水，無不良反應可餵奶，並應注意有無嘔吐。
3.3.4 密切觀察動脈穿刺點有無滲血及出血徵象，保持局部清潔乾燥，防止感染。
3.3.5 經常更換患兒體位，防止肺不張或肺部感染。按醫囑預防性運用抗菌素，防止敗血症。
3.3.6 保暖 置保溫箱內保暖1～2d。保持正常體溫非常重要，因體溫過低易發生硬腫症、酸中毒、低血糖，並可加重黃疸等。而體溫過高，水分喪失增加，若不注意補充水分，易導致脫水和高鈉血癥。血液濃縮時紅細胞破壞增多，引起血清膽紅素升高而加重黃疸。因此，每小時測體溫1次，保持體溫在36.5～37℃,平穩後4h測一次。
3.3.7 血糖監測 新生兒易出現血糖代謝異常，換血時輸入大量葡萄糖易引起高血糖。而禁食、換血後因高胰島素血癥又易出現低血糖[3]，換血後血糖監測十分重要，發現異常及時報告醫生。
3.3.8 換血後若血紅蛋白小於100g/L，可少量輸血。本組有7例患兒需再次輸血。若膽紅素又大於342μmol/L，可考慮再次換血。
3.3.9 補充葡萄糖酸鈣 換血時鈣的消耗增多，極易出現低鈣血癥。
3.3.10 建立健康家庭親子關係 病情平穩後可讓父母撫摸、擁抱和餵哺患兒，給予其父母以醫學知識指導，幫助他們瞭解患兒問題，並給予出院後的護理指導。
4 討論
4.1 換血術是降低血清膽紅素最快的方法，平均時間爲3～5d。要求我們有一定的技術水平：1.要求護理人員有熟練的穿刺技術。我們常選用橈動脈、肱動脈和足背動脈。如果用密閉式靜脈留置針穿刺失敗，可用普通5.5號頭皮針代替。本組有4例患兒直接用5.5號頭皮針穿刺橈動脈，妥善固定後，換血順利進行。2.鎮靜和抗凝的重要性 ①如果患兒煩躁不安，動脈穿刺很難成功，或者穿刺成功後針頭易脫出、移位。所以穿刺成功後應妥善固定，並保持患兒安靜。本組有2例患兒因上肢過度活動，針頭移位，使換血中斷，需再次穿刺動脈。②爲保持換血通道通暢，避免血栓堵管，每抽出20ml血後，即予肝素鈉生理鹽水2～3ml衝管，可有效防止血栓堵管。如患兒有使用肝素鈉的禁忌症，可用生理鹽水代替。本組未出現堵管。3.應熟練掌握換血通道的連接和換血活塞的進出方向。本組第一例因爲不熟練，導致換血時間過長，爲4.5h。
4.2 外周動靜脈同步換血術與傳統的臍靜脈單通道換血術相比，有很多的優點：①操作方法簡單易學。②對環境和人員的技術要求相對要低。③換出率高[4]。④換血通道爲密閉式，感染機率小。⑤對患兒的損傷小，恢復快，預後好。本組患兒換血前血清膽紅素平均爲462.6μmol/L，換血後爲219μmol/L，換血後黃疸未加重，可有效減少和防止膽紅素腦病的發生。我們通過加強術前、術中、術後的配合和護理，減少併發症的發生，從而提高換血術的成功率。
【參考文獻】
[1]
王明英.新生兒高膽紅素血癥換血術的護理配合[J].當代護士，2007，(3):47.
[2] 韋君.新生兒高膽紅素血癥換血術的觀察及護理體會[J].廣西醫學，2004，27(4)：601.
[3]
胡結明,譚岱峯，林冰清等.外周動靜脈同步換血治療早產兒疾病的護理體會[J].現代臨牀醫學生物工程學雜誌,2005,11(3):237.
[4] 張東偉.新生兒溶血病外周動靜脈雙路換血術的護理[J].現代護理，2005，11(11)：867.