內分泌醫師的成長

內分泌醫師的成長
By Doc Ray 心得 二、他山之石，可以攻玉？如何甄別衆多臨牀研究結果，爲我所用？ 四、空閒的時候，我們可以做什麼？
五、臨牀與科研，如何平衡？ 首先，需要聲明一點的是，本文爲本人近段時間的原創心得作品，沒有鮮花，沒有掌聲，沒有發表，鑑於丁香園的專業和伴隨我們的成長，我沒有理由不在本論壇貢獻自己的心得。謝謝大家，歡迎交流您的心得，讓我們共同進步。 內分泌，這個充滿朝氣和前景的專業，在2005年以前，並不怎麼熱門，我們年輕，都希望去心內科、外科大展身手。你曾經彷徨過嗎？曾經後悔選擇這個專業或選擇這個科室嗎？ 近三年來，隨着國家及各級學會如春筍般涌現出對慢性非傳染性疾病的重視，慢病人羣令人擔憂的龐大隊伍，無疑給那些之前猶豫不決或者得過“定科綜合徵”的兄弟姐妹們一劑不亞於西地蘭的強心劑，我們知道了，我們要面對巨大的羣體，我們需要專業的知識，我們需要團結起來，應付日益增多的患者。因此，是機遇，當然也是挑戰。 做醫生多年了，碰到了很多以前沒有碰到的病例，遇到了很多困難，看到很多醫療糾紛和醫鬧。在這個除了工資不漲之外，什麼都漲的年代，選擇了這個除了夜班，就是加班的職業，究竟是什麼支撐我們去繼續我們的職業？ 究竟是什麼支撐我們去繼續我們的職業，這個問題相信不是我能回答的，我還請戰友們一起回答這個問題。但是無論如何，我們始終相信和不可否認，當病人說謝謝我們的時候，我們會有一種被承認感，哪怕這種感覺只存在一分鐘或者一秒鐘，但是我們能感覺到。當酮症酸中毒患兒的家長笑顏逐開的時候，患兒精神抖擻的時候，我想我們的目的達到了。“謝謝醫生”一句是對我們的一種精神鼓勵，我們的職業除了工資鼓勵外，也需要這種不可或缺的鼓勵。 2007年，選擇了內分泌作爲自己的專業，並漸漸地深入這個專業，喜歡上這個專業。知道了內分泌不是外分泌，內分泌不是單純的內分泌，內分泌也不是百姓口中的內分泌。 內分泌醫生的成長跟普通醫生的成長自然有許多相似的地方。以前的工作經歷是基礎。當我們進入內分泌這個專業時，我們必須去面對各種本專業的問題。根據我的經歷，我覺得內分泌有幾個很重要的宏觀概念，如軸，負反饋等，始終貫穿了我們的專業，理解了這幾個關鍵詞，對我們以後的認識有很大幫助，我們可以把內分泌疾病功能狀態分爲要麼亢進，要麼減退，並由此推論到每一個內分泌腺，如垂體，甲狀腺，甲狀旁腺，腎上腺等等。使得我們能從大體上把握了幾個重要的軸的主要疾病。 By Doc Ray 一、 錯綜複雜的病情，彷徨心顫的心情
2009年12月，值班，夜已深，住院大樓燈火輝煌，窗外的住戶燈光稀疏，馬路的車聲斷斷續續，時不時傳來急救車呼嘯的敏感聲，聽到急救者的呼叫，自然會想起在急診科的難忘故事。今晚註定不會是平安夜。 鈴鈴鈴，護理站的電話想起，我正在辦公室收拾狼籍的書籍和報紙，順便整理一下情緒，也準備看看書。急促的電話鈴聲讓我心煩。 “知道了，什麼病啊” 在電梯裏，我就想，是不是又來酮症的了，如果是的話，現在沒有牀位，怎麼辦，又不好拒收，看情況吧。還沒有回過神來，一樓到了。急急忙忙穿過走廊，直奔急診科。
“45歲，女性，因心悸2小時入院，剛剛查末梢血糖0.8mmol/L”，我邊聽着急診科醫生的敘述，邊看患者。肥胖患者，煩躁，坐立不安（非專業術語，本文用了大量非專業術語，請不要學習，只是修飾需要，下同）。 “0.8 mmol/L” “那個誰，剛剛血糖是你測得嗎？” “你確定是0.8mmol/L嗎”我對着她問。
“是的，我測的” 我之所以會追問血糖值的可靠性，是因爲根據既往的經驗，患者血糖這麼低，應該是昏迷的，因爲這麼低的周圍血糖，大腦的血糖值更不會高於這個數。而且大腦主要的供能物質就是葡萄糖。 “7.8”護士報告。
“你可能把血糖儀倒過來看了，應該是8.0”，我悄悄補充道。 但是患者煩躁，既往有高血壓病史，血糖也偏高，因此我建議查心電圖，結果他們拿給我看，ST段稍微擡高，不明顯，T波高尖很明顯。
“上次小便時什麼時候”，我問患者的老公，“8小時前有小便” 追着電腦看，還只沒出結果，
急診科的電話響起，隨後聽到急診科醫生轉達檢驗科同僚的話，血鉀9.3mmol/L！ 我在病歷上寫下了幾點意見，建議血液透析治療，血透之前使用高滲葡萄糖加胰島素轉移血清鉀，注射鈣劑拮抗高鉀對心肌的毒性作用。急查動脈血氣分析，隨時監測電解質。我放下手中的筆。再看了一樣病人，還是煩躁，病情很重，心臟隨時都停跳於舒張期。因爲我們都知道，高鉀血癥抑制心肌收縮，出現心律緩慢，心律不齊，嚴重時心室顫動、心臟停搏於舒張狀態。 如果病人收入心內科，請我會診，我可能又不得不去降血鉀了，這樣一來，那些不常用的措施，可能都要用上了。
轉《實用內科學》：高鉀血癥對機體的主要危險是重症高鉀血癥能引起心室顫動和心搏驟停。高鉀血癥可見各種心律失常，包括各種緩慢性心律失常，如房室傳導阻滯，竇性心動過緩等；也可發生快速性心律失常，如竇性心動過速，頻繁室性期前收縮，室性心動過速和室顫。心電圖一般先呈T波高尖，Q-T間期縮短，隨後T波改變更加明顯，QRS波漸增寬伴幅度下降，P波形態漸漸消失，所有這些改變綜合後使患者心電圖呈正弦波形。 當血鉀>6mmol/L；或者血鉀尚不太高，但心電圖已有典型高鉀表現；或者有高鉀所致的典型神經肌肉症狀時，必須緊急處理。
1.葡萄糖酸鈣。見效快，作用時間短。2.碳酸氫鈉。3.葡萄糖和胰島素，胰島素可促使細胞對K+的攝取，使血鉀下降，同時注射葡萄糖可防止低血糖的出現。4.呋塞米，可促使鉀從腎臟排出，一般可靜注40-80mg,但腎功能障礙時效果欠佳。5.離子交換樹脂。
6.透析爲最快和最有效的方法。血透每小時可清除25-50mmol鉀。 內分泌醫師的成長（續二)
By Doc Ray
“2 am，and the rain is falling，here we are at the crossroads once again” 不知道那位高血鉀的病人怎麼樣了，怎麼沒打電話過來。我還是習慣性地主動打了電話過去。 “沒有哦”，一個護士接的電話。
“CCU嗎？有沒有一個剛剛入院的懷疑心梗的女性患者”我憑感覺把電話打進了心內科重症病房。 “請問住院號是多少”？我問了接電話的女同志。
我通過住院號找到了患者的病例。複查血鉀8.5mmol/L。醫囑裏已經下了病危，心電監護，動脈血氣分析提示pH值是6.85！ 我急着看生化的報告，果然，乳酸6.5mmol/L！陰離子間隙AG19 mmol/L！ 我要從該病例吸取以下的教訓。第一是患者有糖尿病病史，目前血糖不是很高，但是出現了明顯的內環境紊亂，應該警惕其他情況的存在。第二，患者確實是有心梗，心梗可以影響心臟血液的供應，造成周圍缺血缺氧，誘發或加重乳酸的堆積。缺氧時，丙酮酸不能進入三羧酸循環，在胞漿中會轉變爲乳酸，導致中毒。第三，病人究竟做不做血透？這個問題我想請教各位戰友，請不吝賜教！ 昨天已經無情的過去，新的一天總是來得那麼快。
非醫務工作者可能只知道我們是值班24小時的，其實，我們一直都是28小時的，昨天早晨到今天中午，纔是下班時間。我們沒有加班費，沒有辛苦費，夜班費也剛剛好夠吃快餐，如果帶實習生，連快餐的吃不上。 無論昨天多麼辛苦，查房我們一定要認真。 匆匆忙忙，把病人的血糖看了一遍，心中有底。但是病人太多，我有時候實在腦袋不好用，就用筆記下來。因此，口袋裏總是有兩本筆記本，一本是彙報的草稿本，一本是上級醫師查房的“查房語錄”！ 開始了內科醫生一天最重要和核心的工作——查房。