乳腺增生的臨牀特點

1.1發病年齡及發病率:是育齡婦女的多發病、常見病，約50~70%的婦女發生過乳腺增生。1.2病因：並不十分清楚，但雌激素(雌二醇，E2)相對升高，孕激素（孕酮，P）降低是其主要的致病因素，此時測定乳腺組織中的ER亦增高，有人認爲PRL（催乳素）升高也是特點之一。1.3症狀與體徵：乳痛（刺痛、脹痛、燒灼痛、抽痛）可陣發可持續，可輕可重，與月經週期的變化大多有關。乳塊（塊狀、結節狀、顆粒狀-扁平爲主）可壓痛或無壓痛，乳頭溢液，多爲漿液性，無色或微黃透明月經不調，煩躁，胸臂疼或全身不適，需與肋軟骨炎、肋間神經痛、頸椎病等鑑別。1.4分類與診斷 （classification and diagnosis）1.4.1乳腺單純性增生症 （Simple mazoplasia）這是臨牀最常見的乳腺增生，其特點是：①臨牀上約50%的婦女有單純性乳腺增生的表現，組織學上則有約90%的婦女會出現乳腺結構不良。發病年齡：從青春期到絕經期均可發生，30~40歲爲高峯，尤以未婚，已婚未育及生育未哺乳者多發，雌激素高者多發。②乳痛與乳塊在發作週期可以完全消失或基本正常，以生理改變爲主③症狀與體徵與月經週期的變化有明顯的關係④病變可爲雙側乳腺，多發呈顆粒狀，廣泛存在，也可以片狀、結節或索條狀。⑤症狀與體狀有較明顯的自限性，無癌變的紀錄。⑥X線：可見數在瀰漫性，數目不等，邊界不清的密度較高陰影⑦B超：一般無明顯的結構改變，可有小的低迴聲區或無此類表現。1.4.2乳腺囊性增生 （Breast cystic hyperplasia）①發病年齡：以中年婦女爲多，青年婦女少見，一般初始30~34歲，40~49歲爲發病高峯，發病率5%（實際上可能高於此數值）②症狀與體徵：基本上與單純性一致，但有其特殊性，即與月經變化不明顯，或無關。③形成增生乳腺組織的病理改變，自限性不明顯，有3%~4%的惡變率，也有報告癌變率達19%。④X線：大小不等圓形、橢圓形或分葉狀陰影，密度均勻，光滑⑤B超：邊緣光滑、完整、回聲分佈不均勻，可見低或無回聲區域，此區域內外均無異常增多的血流信號。乳腺增生的病理特點主要因女性激素紊亂引起的非炎症，非腫瘤性的乳腺疾病。病理表現爲未稍導管擴張和腺上皮細胞和肌上皮細胞以及間質纖維組織增生的形態結構改變。2.1非增生型纖維囊性變 （non-hyperplastic fibrocystic changes）即臨牀上最常見的單純性乳腺增生症肉眼：常爲雙側，多竈小結節分佈，邊界不清，終末導管擴張和囊腫形成，囊腫大小不一，多少不等。鏡下：囊腫上皮可爲顆粒狀或立方上皮，症發時多爲扁平上皮，腔內偶有鈣化，如囊破，其內液體進入間質，則形成纖維組織增生，玻璃樣變，膠質化和淋巴細胞浸潤，囊腫上皮常見大汗腺樣化生，這是良性的標誌。特點：此型無上皮細胞的增生，僅爲纖維組織增生，臨牀上爲良性，無繼發浸潤性癌的危險性。2.2增生型纖維囊性變 （hyperplastic fibrocystic changes）即臨牀上的乳腺囊性增生症肉眼：常爲片狀或塊狀分佈，可雙側多發，也可單發鏡下：除囊腫和間質纖維增生外，一定伴有末梢導管和腺泡上皮增生，囊腫伴上皮增生，可分爲，輕度，旺熾型，非典型性，原位癌。這一漸進的過程，機體受某些內外因素的影響則在某一時刻向下一型發展。特點：從旺熾型增生以下均有癌變的可能，其發展成浸潤型癌的可能性比例分別爲1.5~2倍，5倍和10倍。2.3硬化性腺病 （Sclerosing adenosis）是增生型纖維囊性變的一種少見類型肉眼：灰白質硬，與周圍乳腺界限不清鏡下：小葉體積增大，腺泡受纖維組織增生壓迫而扭曲，腺泡外層的肌上皮細胞數量增多，呈廣角型（正常爲梭形），無囊腫形成，與浸潤性小葉癌相似特點：臨牀，影像學，病理學上極似乳腺癌。2.4非典型增生（Atypical hyperplasia） 的主要超微結構改變。這是乳腺癌發生發展中的一個關鍵性的過渡階段，可分爲三級。Ⅰ級：與正常乳腺導管，腺泡的上皮細胞相似，部分細胞內微絨毛紊亂，可見線粒體和粗麪內質網增多Ⅱ級：上皮細胞呈多層，排列緊密，結構不良，細胞表面微絨毛減少，排列紊亂，胞間縫隙減少，細胞核增大，不規則，異染色質增多 Ⅲ級：細胞膜去分化加重，細胞連接發育差，顆粒明顯減少，細胞核增大，異染色質明顯增多，細胞膜與核的超微結構類似癌 Ⅱ、Ⅲ級仍爲癌前病變。 2.5乳腺非典型增生與癌變 從乳腺非典型增生的超微結構發現一級非典型增生的乳腺上皮細胞在細胞膜、細胞器和細胞核的形態學方面與正常乳腺並無明顯區別。而二、三級非典型增生則出現下列變化：①細胞膜結構不良及去分化現象。表現爲細胞表面微絨毛紊亂，細胞間橋粒，縫隙連接減少和發育不良，部分細胞間出現原始腺腔樣結構。②細胞生長，代謝功能活躍表現。內質網，高爾基複合體和遊離核糖體增多。③細胞核形態大小不規則，核內異染色質增多，部分核仁突出，核漿比例增大。 三級非典型增生的部分細胞與癌細胞已非常相近，說明增生向癌的演變的內在聯繫。因此從細胞形態學提示，乳腺囊性增生-非典型增生-癌變是一個逐步演變的過程。3.乳腺增生的分子生物學特點（characteristics of the molecular Biology）利用乳腺病變的組織標本，手術切除或粗針穿刺抽出的活體組織條塊進行免疫組化等檢測，測定某些細胞因子或蛋白來確定病變的性質，目前較常用於臨牀的是CK5-6和P633.1.CK5-6是一種高分子細胞角蛋白，陽性表達則是良性增生或稱一般普通性增生，陰性表達則是非典型增生或稱異型增生、腫瘤性增生。3.2.P63蛋白，它表達於乳腺腺泡外層的肌上皮細胞，其陽性表達說明腺泡的肌上皮細胞完整，則爲非典型增生或原位癌，陰性表達則肌上皮細胞的完整性破壞，則可確定是浸潤性乳腺癌。4.乳腺增生症診斷方法的評價（Estimation of the diagnostic method）4.1.臨牀表現無特徵性：較難區分單純性乳腺增生、乳腺囊性增生以及早期乳腺癌。可以從下方面予以注意①發病年齡②生育及哺乳史③與月經週期之關係④症狀體徵的發生週期性⑤認真的熟練的檢查手法及經驗4.2.X線鉬靶攝影片，是目前最主要的輔助檢查方法，甚至可用於普查。適用於中老年女患者的乳腺檢查（45歲以上婦女）注意觀察①有無密度增高的陰影，其邊緣的形態。②陰影與周圍組織皮膚的關係。③有無鈣化及其形態。對於年輕婦女密性乳腺X線片經常顯示不清，則需B-us檢查。4.3.B超（B-us）,對於囊性乳腺增生和單純性乳腺增生可以較清楚地予以鑑別，注意對低迴聲和無回聲區的確定，結構的變形及鈣化和血流情況（特別是動脈血流）判斷，與X線片對比，常可較明確地指出病變的性質。 B超是無創性的，可近期複查，且可行B超下穿刺組織病理檢查，甚至可行免疫組化測定，是目前使用最廣泛、有效的檢測方法，對於不同年齡的婦女的乳腺均能顯示較好的圖像。4.4.紅外線檢查 （infrared diagnoses）近紅外線和遠紅外線（熱圖）目前仍在臨牀應用，作爲初步的、無創的或普查性質有一定的意義，但其敏感性和準確性受較多因素的影響。4.5.乳腺CT檢查不宜作爲常規檢查方法，僅在良惡性臨牀不好區別時，且X線鉬靶攝影難以把病變全部包括時可考慮使用，對於區別單純性乳腺增生與囊性乳腺增生則無須行CT檢查。育齡婦女如需CT檢查，應在月經後1~2周進行。4.6.磁共振成像（MRI）對於良惡性乳腺疾病的鑑別有用，但對於單純性增生與囊性增生並無特殊鑑別優勢。4.7.針吸細胞學檢查。是早已應用的定性診斷措施，其確診率爲97%~99%，對於單純性增生和非典型增生及癌均能較準確地確定。針吸穿刺組織學檢查更能進行免疫組化檢查，爲早期全身治療打下基礎。5.乳腺增生的鑑別診斷乳腺腫塊和乳頭溢液是主要需要鑑別者5.1.乳腺腫塊：可出現乳塊的疾病有：乳腺增生、乳腺炎症、乳腺外傷、乳腺腫瘤、其他（乳房寄生蟲病、男性乳腺發育症等）5.2.乳頭溢液：可出現乳頭溢液的疾病有：乳腺增生（主要爲囊性乳腺增生）乳腺導管擴張症、乳腺癌及導管內乳頭狀瘤、垂體催乳素腺瘤等5.3.幾個較常見的需與乳腺增生鑑別的疾病5.3.1.早期乳腺癌：腫塊特點①質地硬，手感與良性病變區別明顯②活動度差，上下移動差或左右移動差③以初次觸摸的感覺爲準，不可反覆觸摸或重力按壓④有時淋巴結腫大、質硬（早期轉移或隱匿性乳癌）⑤局部皮膚有粘連感。乳頭溢液特點：①伴有確切乳塊的溢液②單側、單孔溢液③血性溢液④自發性溢液，有間歇性。5.3.2.乳腺導管擴張症：腫塊特點：①多伴痛疼或曾有痛疼史②多有急性或亞急性炎症歷史，發生在非哺乳期，可反覆發作③多位於乳暈附近深部④質地硬而固定，邊界不清⑤腋淋巴結腫大，但不硬。溢液特點：①早期表現②性狀多爲棕黃色，或膿性，少有鮮血性③自發性