功能失調性子宮出血臨牀診療指南

中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組
一、前言
正常月經的週期爲24~35天，經期持續2~7天，平均失血量爲20~60ml。凡不符合上述標準的均屬異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。AUB涵蓋的範圍較大，既包括器質性也包括功能失調性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）[1]。功能失調性子宮出血有多種月經紊亂形式，且其內分泌機制不同，目前臨牀處理方法多樣，略顯繁雜。因而就這一婦科常見病提出規範化診治原則是十分必要的。
二、定義及分類
功能失調性子宮出血（以下簡稱“功血”）是由於生殖內分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血[2-4]。分爲無排卵型和有排卵型兩大類。
1，無排卵型功血：青春期及絕經過渡期常見。因下丘腦—垂體—卵巢軸發育不完善、或卵巢功能下降導致無週期性排卵，臨牀表現爲出血失去規律性（週期性），間隔時長時短，出血量不能預計，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴重貧血甚至休克。
2，有排卵型功血[4]：有周期性排卵，因此臨牀上仍有可辨認的月經週期。
（1） 月經過多：指月經週期規則、經期正常，但經量增多>80ml。常因子宮內膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調所致[5]。
（2） 月經週期間出血：又分爲：
①黃體功能異常：分黃體萎縮不全及黃體功能不全兩類。前者由於黃體萎縮過程延長引起子宮內膜不規則脫落，臨牀表現爲經期延長，常在點滴出血後方有正式月經來潮，以後又常淋漓數日方淨；後者黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨牀表現爲週期縮短，經量可稍增多。黃體功能異常者常合併不孕或者流產。
②圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前後激素水平波動有關。出血期≤7天，血停數天後又出血，量少，多數持續1～3天，時有時無。
關於功血流行病學統計，目前國內尚無大規模資料，國外資料則集中在月經過多方面。世界衛生組織（WHO）資料顯示，在育齡期女性中19%有月經過多[6]。由於相關資料尚不多，建議加強臨牀觀察，並進行相應的流行病學研究。
三、診斷
（一）診斷依據 
功血的診斷須根據病史、體格檢查和一些輔助檢查綜合得出。
1． 病史
包括患者的年齡、月經史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經失調的內分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應包括已作過的檢查和治療情況。仔細詢問患者的月經情況，瞭解不正常月經的出血類型，是鑑別功血與其他異常子宮出血的最主要依據。
2． 體格檢查
檢查有無貧血、甲減、甲亢、多囊卵巢綜合徵及出血性疾病的陽性體徵。婦科檢查應排除陰道、宮頸及子宮病變；注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自宮頸管內。
3． 輔助檢查
根據病史及臨牀表現常可作出功血的初步診斷。輔助檢查的目的是鑑別診斷和確定病情嚴重程度及是否已有合併症。
(1) 全血細胞計數：確定有無貧血及血小板減少。
(2) 凝血功能檢查：凝血酶原時間、部分促凝血酶原激酶時間、血小板計數、出凝血時間等，排除凝血功能障礙性疾病。
(3) 尿妊娠試驗或血β－HCG檢測：除外妊娠。
(4) 盆腔超聲：瞭解子宮內膜厚度及回聲，以明確有無宮腔佔位病變及其他生殖道器質性病變等。
(5) 基礎體溫測定（BBT）：不僅有助於判斷有無排卵，還可提示黃體功能不全（體溫升高天數≤11天）、黃體萎縮不全（高相期體溫下降緩慢伴經前出血）。當基礎體溫雙相，經間期出現不規則出血時，可瞭解出血是在卵泡期、排卵期或黃體期。
(6) 血激素檢查：適時測定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能，測定甲狀腺素可迅速排除甲狀腺功能異常，測定催乳素及其他內分泌激素水平以利於鑑別診斷。
(7) 診斷性刮宮或宮腔鏡下刮宮：異常子宮出血病程超過半年、或超聲子宮內膜厚度>12mm，或年齡>40歲者，首次就診可考慮採用診斷性刮宮或宮腔鏡後刮宮，以瞭解子宮內膜情況。
（二）診斷流程
功血的診斷應按照下列步驟進行，詳見下頁流程圖：
1． 確定異常子宮出血的模式：週期、經期、經量都異常爲不規則出血。經間期出血是指兩次正常月經之間有點滴出血，可分爲卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。
2． 除外器質性疾病：這是診斷功血的關鍵。功血應該與所有引起異常子宮出血的器質性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及醫源性出血相鑑別。少數情況下功血也可與無症狀的子宮肌瘤並存。
3． 鑑別有無排卵及無排卵的病因[7]：有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。根據BBT、出血前5～9d測定孕酮水平或適時取內膜進行病理檢查即可鑑別。