帕金森病 帕金森病（PD） 帕金森病（PD）是中老年人 的慢性神經系統退行性疾病，發 病年齡在40－70歲之間，50－ 病年齡在40－70歲之間，50－60 歲爲發病高峯。據我國的一項統 計，55歲以上人口發病率爲1%。 計，55歲以上人口發病率爲1%。
帕金森病的歷史
我國古代醫學的奠基之 作《黃帝內經》中早已 黃帝內經》 對震顫麻 的症狀有所描 述。 我國唐代的著名醫學家 孫思邈在《千金方》
孫思邈在《千金方》中 也曾報道了一例震顫麻 痹患者。
【病因與分類】 病因與分類】 臨 牀 上 將 帕 金 森 症 （Parkinsonism) 分爲四大類： 原發性、繼發性、症狀性和遺傳 變性性。
帕金森病綜合徵分類（1） 帕金森病綜合徵分類（
原發性帕金森病(Primary) 原發性帕金森病(Primary) 繼發性帕金森病(Secondary)
繼發性帕金森病(Secondary)
藥物引起（抗精神病藥） 藥物引起（抗精神病藥） 感染（腦炎、梅毒） 感染（腦炎、梅毒） 代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂）
代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂） 結構性（腦腫瘤、腦積水、腦外傷） 結構性（腦腫瘤、腦積水、腦外傷） 中毒性（CO、二硫化碳、
氰化物、MPTP） 中毒性（CO、二硫化碳、錳、氰化物、MPTP） 血管性（動脈硬化） 血管性（動脈硬化）
繼發性帕金森病又稱帕金森 綜合徵，可由腦炎、錳、CO中 綜合徵，可由腦炎、錳、CO中 毒、藥物及腦動脈硬化引起，藥 物性帕金森綜合徵常由 抗精神 病藥物、止吐藥、降血壓藥及部 分鈣拮抗劑引起（見表）。
表 引起帕金森綜合徵的藥物 ----------------------------------抗精神病藥 止吐藥 吩噻嗪類 滅吐靈 三氟桂嗪 甲哌氟甲嗪 奮乃靜 降血壓藥 氟奮乃靜 利血平 丁酰苯類 甲基多巴 氟哌啶醇 鈣通道拮抗劑 達哌啶醇 桂利嗪 硫雜蒽類 氟桂利嗪 ------------------------------------
帕金森症分類（2） 帕金森症分類（
帕金森疊加綜合徵(Parkinsonism帕金森疊加綜合徵(Parkinsonism-plus syndrome)
進行性核上性麻痹(Progressive 進行性核上性麻痹(Progressive supranuclear palsy, PSP)
多系統萎縮（ atrophy，MSA） 多系統萎縮（Multiple system atrophy，MSA）
紋狀體黑質變性（ 紋狀體黑質變性（Striatonigral degeneration，SND） degeneration，SND）
Shy-Drager綜合徵 SDS） Shy-Drager綜合徵（SDS） 綜合徵（ 橄欖橋腦小腦萎縮（ atrophy，OPCA）
橄欖橋腦小腦萎縮 （ Olivopontocerebellar atrophy ， OPCA ）
皮層基底節變性（Corticobasal 皮層基底節變性（ degeneration,CBD） degeneration,CBD） 彌散型露易小體病（ 彌散型露易小體病（Diffuse Lewy body disease,LBD） disease,LBD）
帕金森症分類（3） 帕金森症分類（
遺傳變性病(Hereditary 遺傳變性病(Hereditary degenerative diseases) 常顯小腦性共濟失調（
Machado常顯小腦性共濟失調（如Machado-Joseph 病）
紋狀體紅核變性（Hallervorden紋狀體紅核變性（Hallervorden-Spatz disease) 肝豆狀核變性
亨廷頓病（Huntington’ 亨廷頓病（Huntington’s disease) 線粒體病 家族性帕金森病（
Parkinson’ 家族性帕金森病（Familial Parkinson’s disease) 常顯家族性α
Synuclein帕金森病 常顯家族性α-Synuclein帕金森病 常隱家族性Parkin帕金森病 常隱家族性Parkin帕金森病
其它
病因尚不清楚 1．腦老化 本病主要發生 於中年人，且隨增齡發病率增高， 正常人每10年有13%的黑質多巴 正常人每10年有13%的黑質多巴 胺能神經元死亡，當80%的神經 胺能神經元死亡，當80%的神經 元死亡時就可出現PD症狀。 元死亡時就可出現PD症狀。
2．遺傳 有報道15%的病人 有報道15%的病人 其家族成員至少有一人患有PD。 其家族成員至少有一人患有PD。 發病的單卵雙生子一致率高於異 卵雙生子，也有一部分家族性帕 金森病呈常染色體顯性遺傳的報 道，
近來發現細胞色素P450 近來發現細胞色素P4502D6基 因、谷胱甘肽轉移酶基因、乙酰 轉移酶2基因等可能是PD的遺傳 轉移酶2基因等可能是PD的遺傳 易感性基因，α 易感性基因，α-突觸核蛋白 （α-synuclein）及Parkin基因突 synuclein）及Parkin基因突 變可能與少數家族性PD的發病有 變可能與少數家族性PD的發病有 關，提示遺傳具有一定作用。
3．環境因素 大部分帕金森 病患者爲散發型，單用基因突變 難以解釋。一般認爲PD是多因素 難以解釋。一般認爲PD是多因素 所致，遺傳可使患病的易感性增 加，在老化及環境因素的共同作 用下而起病。
病因---流調結果 病因---流調結果
散發性PD---環境因素起重要作 散發性PD---環境因素起重要作 用。危險性增加的因素：
住在農村 吃井水 殺蟲劑 木漿廠 MPTP 感染 鋤草劑
危險性減少的因素 咖啡 咖啡因 吸菸
帕金森病的可能原因
老化 基因 α-突觸核蛋白 突觸核蛋白 Parkin UCH-L1 易感基因 環境因素
蛋白聚集 線粒體功能障礙 氧化應激 炎症 興奮性毒性
殺蟲劑 居住於農村 其他 (?)
細胞凋亡
UCH-L1 = ubiquitin hydrolase L1.
McNaught K St P et al. Ann Neurol. 2003;53(suppl 3):S73-S86; Olanow CW, Tatton WG. Annu Rev Neurosci. 1999;22:123-124; Steece-Collier K et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2002;99:13972-13974.
帕金森病臨牀特徵
運動症狀： 運動症狀： 運動緩慢、 運動緩慢、 靜止性震顫、 靜止性震顫、 僵直、 僵直、 姿勢平衡障礙 非運動症狀。 非運動症狀。
精神： 抑鬱，焦慮，認知，幻覺，淡漠， 精神： 抑鬱，焦慮，認知，幻覺，淡漠，睡眠 紊亂 自主神經：便祕，血壓偏低，多汗，性功能障礙，
自主神經：便祕，血壓偏低，多汗，性功能障礙， 排尿障礙，流涎。 排尿障礙，流涎。 感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合徵，嗅
感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合徵， 覺障礙。 覺障礙。
帕金森病的病理生化改變
選擇性黑質多巴胺神經元喪失 50－70％） ％）; （50－70％）; 紋狀體多巴胺含量顯著減少 80－ 99％ （ 80－ 99％
）;與臨牀症狀 的嚴重程度成正比; 的嚴重程度成正比; 路易氏（Lewy）小體： 路易氏（Lewy）小體：含大量 突觸核蛋白;
突觸核蛋白; 膠質細胞增生; 膠質細胞增生; 進行性多巴胺神經元變性和死 亡。
帕金森病病理診斷標準： 帕金森病病理診斷標準：
現時應用的主要標準 (>50%)和黑質中 ①多巴胺能神經元減少
(>50%)和黑質中 存在膠質細胞 ②在黑質或藍斑中至少存在一個路易小 在這些區域的3~4張病理切片
張病理切片， 體(在這些區域的3~4張病理切片，不重 疊) ③沒有能導致其他帕金森徵的病理證據
帕金森病病理學的新觀點
瑞典:ALPHONSE 瑞典:ALPHONSE PROBST New indight into pathology and
Neurodegeration in Parkinson’s disease Parkinson’
DA神經元起源於中腦黑質A9和中腦大腦 DA神經元起源於中腦黑質A9和中腦大腦 腳被蓋部腹側區A10 腳被蓋部腹側區A10
黑質（A9） 黑質（A9）―紋狀體通路： 控制運動 中腦邊緣系統（A10）：投射到杏仁核、 中腦邊緣系統（A10）：投射到杏仁核、
隔核、扣帶回 中腦皮層通路（A10）：投射到皮層顳葉 中腦皮層通路（A10）：投射到皮層顳葉 與精神和行爲有關
傳統的觀點: 傳統的觀點 \質緻密帶(SNpc) CA9多巴胺能神 經元的減少,\質紋狀體通路變性
多巴胺通路
新的觀點: 新的觀點 PD是一個多系統的疾病,累及許 多\質以外的系統,如:中腦多巴胺神 經元(被蓋腹側 A10區)、去甲腎上腺 能（籃斑，A6區），5－HT能 （dorsal rephe nucleus）,膽鹼能神經 元（Meynert基底核）以及組織胺和 神經肽系統
臨牀特徵： 運動遲緩 肌僵直 震顫 姿勢反射障礙
黑質―紋狀體通路 黑質 紋狀體通路
臨牀特徵： 抑鬱 執行功能障礙 癡呆、精神症狀
中腦邊緣及皮質通路
臨牀類型與病損部位的關係
僵直型：投射到背側殼核的SNpc腹外側 僵直型：投射到背側殼核的SNpc腹外側 部的多巴胺能神經元嚴重變性 震顫型：
SNpc的多巴胺神經元的總數變 SNpc的多巴胺神經元的總數變 性較少，而其中間部的神經元變性相對 嚴重，並在A
嚴重，並在A-8區的多巴胺神經元受損 （該部分在僵直型中通常正常）
帕金森病：一種多系統的神經變性疾病 帕金森病：
荷蘭的Erik 荷蘭的Erik ch. wolters
許多回顧性研究表明:PD患者在確診爲 之前 許多回顧性研究表明:PD患者在確診爲PD之前3－5 患者在確診爲PD之前3 就有一些非運動的健康問題， 年，就有一些非運動的健康問題，如： 便祕 尿頻、 尿頻、尿失禁 吞嚥困難 直立性頭暈 感覺異常、麻木、疼痛，痙攣 感覺異常、麻木、疼痛， 睡眠障礙 52％ 52％ 22％ 22％ 5％ 5％ 40％ 40％ 27％ 27％
第16屆國際帕金森病與相關疾病會議,2006,東京
Heiko Braak的新觀點 Braak的新觀點
PD是一種在腦內形成LEWY體和LEWY PD是一種在腦內形成 是一種在腦內形成LEWY體和 體和LEWY 神經突的多系統突觸蛋白病
Synucleinopathy)， （Synucleinopathy)，始於延髓逐漸依 次進展到橋腦、中腦、
次進展到橋腦、中腦、最後到間腦和皮 損害邊緣系統、 層，損害邊緣系統、內臟運動系統和感 覺運動系統。 覺運動系統。
Braak 臨牀分期（2003） 臨牀分期（2003）
前運動障礙期： stage 1& II stage 1：(IX,X運動神經背核) 嗅覺；
1：(IX,X運動神經背核) stage II：(延髓) 睡眠，頭痛，運動減少，情感； II： 延髓) stage
III：(橋腦被蓋) 體溫調節，認知，抑鬱，背疼； III： 橋腦被蓋) 運動障礙期： (緻密部) stage IV 緻密部)
stage IV：四主症； IV： 運動－精神障礙期： stage V&VI stage
V：(新皮層) 運動波動，頻發疲勞； V： 新皮層) stage VI：(新皮層) 錯亂，視幻覺，癡呆，精神症狀 VI：
新皮層)
診斷步驟 1. 詳盡的病史
起病，症狀的類型，分佈，發展速度， 起病，症狀的類型，分佈，發展速度，誘因 包括用藥史），既往的檢查，對抗PD ），既往的檢查
PD藥物的反 （包括用藥史），既往的檢查，對抗PD藥物的反 應。
2. 體格檢查
內科， 內科， 神經精神。 神經精神。
3. 輔助檢查 目的是鑑別診斷： 目的是鑑別診斷：常規的實驗室檢查均在正常 範圍內。 範圍內。腦脊液中多巴胺代謝產物高香草酸和 5－羥色胺代謝產物5－羥吲哚醋酸含量降低。 羥色胺代謝產物5 羥吲哚醋酸含量降低。 應用帕金森病的生物學標誌進行診斷，意義有 應用帕金森病的生物學標誌進行診斷， 嗅覺功能測試, 基因檢查。 限：嗅覺功能測試, 基因檢查。
嗅覺與帕金森病
荷蘭 Berends報道:幾乎所有帕金森病患者 Berends報道 報道: 早期均有嗅覺減退的出現,
早期均有嗅覺減退的出現,而且隨着病情的 發展,嗅覺障礙愈發嚴重.因此, 發展,嗅覺障礙愈發嚴重.因此,他認爲嗅覺損
害在帕金森病的早期診斷中有重要意義. 害在帕金森病的早期診斷中有重要意義. 加拿大Smithones等比較了 例ET與96例
等比較了80 加拿大Smithones等比較了80例ET與96例 PD患者的嗅覺功能,結果顯示:PD組嗅覺障 PD患者的嗅覺功能
結果顯示:PD組嗅覺障 患者的嗅覺功能, 礙遠高於對照組, ET組和對照組相近 組和對照組相近.
礙遠高於對照組,而ET組和對照組相近.
第16屆國際帕金森病與相關疾病會議,2006,東京
結構影像學檢查 MRI檢查對 無幫助 MRI檢查對PD無幫助，但可作爲鑑別 檢查對PD無幫助， 診斷。 診斷。
PET、SPECT功能顯像 PET、SPECT功能顯像： 功能顯像：
突觸前黑質紋狀體DA能神經元顯像 突觸前黑質紋狀體DA能神經元顯像、 能神經元顯像、 DA轉運蛋白（DAT）顯像、 DA轉運蛋白
DAT）顯像、 轉運蛋白（ DA能神經元突觸後D2受體顯像。早期PD患者 DA能神經元突觸後 受體顯像 早期PD患者
能神經元突觸後D2受體顯像。 D2受體上調或正常，而PSP、MSA患者的D2受 D2受體上調或正常 受體上調或正常，
PSP、MSA患者的 受 患者的D2 體下降。 體下降。
Marek K et al. Science. 2000;289:409-411.
功能成像：健康對照vs 功能成像：健康對照vs 帕金森病
健康被試
Hoehn-Yahr 1級PD患者
Courtesy of KL Marek.
PROGRESSIVE LOSS OF STRIATAL ?CIT UPTAKE
Baseline
22 months
34 months
46 months
經顱超聲(TCS)用於 的早期和鑑別診斷 經顱超聲(TCS)用於PD的早期和鑑別診斷 用於PD
德國tubingen大學 大學Berg Daniela教授： 教授： 德國 大學 教授
TCS可以監測到\質區增高的鐵水平和降低的神經黑 TCS可以監測到\質區增高的鐵水平和降低的神經黑 色素水平。 色素水平。
TCS在90%的PD患者的\質區可見到其增強的回聲信 TCS在90%的PD患者的\質區可見到其增強的回聲信
在非典型或帕金森綜合症中很少見到。 號,在非典型或帕金森綜合症中很少見到。 TCS回聲信號的增強在健康人羣出現是\質紋狀體易
TCS回聲信號的增強在健康人羣出現是\質紋狀體易 於損傷的生物信號。 於損傷的生物信號。 TCS是錐體外系疾病的生物標誌
TCS是錐體外系疾病的生物標誌。 是錐體外系疾病的生物標誌。 回聲高信號有助於PD早期診斷和鑑別診斷 早期診斷和鑑別診斷。
回聲高信號有助於PD早期診斷和鑑別診斷。 原發性肌張力障礙回聲高信號常見於豆狀核, 原發性肌張力障礙回聲高信號常見於豆狀核,亨廷頓在
尾狀核。 尾狀核。
第16屆國際帕金森病與相關疾病會議，2006，東京 16屆國際帕金森病與相關疾病會議，2006，東京
【診斷】 診斷】 一、診斷 帕金森病生前診 斷目前主要依賴臨牀。
帕金森病的UK腦庫診斷標準 腦庫診斷標準 帕金森病的
UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic
Criteria
步驟Ⅰ 步驟Ⅰ：帕金森症的診斷
運動減少：隨意運動在始動時緩慢， 運動減少：隨意運動在始動時緩慢，疾 病進展後， 病進展後，重複性動作的運動速度及幅度 均降低。
均降低。 至少符合下述一項： 至少符合下述一項： A.肌肉強直 A.肌肉強直 B.靜止性震顫 靜止性震顫（ 6Hz）
B.靜止性震顫（4－6Hz） C.直立不穩 非原發性視覺， 直立不穩（ C.直立不穩（非原發性視覺，前庭功
腦功能及本體感受功能障礙造成） 能，腦功能及本體感受功能障礙造成）
步驟Ⅱ 步驟Ⅱ：帕金森病的排除標準
反覆的腦卒中發作史， 反覆的腦卒中發作史，後逐步出現帕金 森症狀 反覆的腦損傷史 確切的腦炎病史 有眼球運動障礙 在症狀出現時，
在症狀出現時，應用精神抑制藥物 1個以上的親屬患病 病情持續性緩解
步驟Ⅱ 帕金森病的排除標準（ 步驟Ⅱ：帕金森病的排除標準（續）
發病三年後，仍是嚴格的單側受累 發病三年後， 核上性麻痹 小腦徵 早期即有嚴重的自主神經受累 早期即有嚴重的癡呆，伴有記憶力，
早期即有嚴重的癡呆，伴有記憶力，語言和行爲障礙 錐體束徵陽性（Babinski+） 錐體束徵陽性（Babinski+）
CT掃描可見顱內腫瘤或阻塞性腦積水 CT掃描可見顱內腫瘤或阻塞性腦積水 用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）
用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙） 接觸過MPTP 一種阿片類鎮痛劑的衍生物， MPTP，
接觸過MPTP，一種阿片類鎮痛劑的衍生物，對黑質細 胞有特異性毒性
步驟Ⅲ 步驟Ⅲ：帕金森病的支持性標準
確診爲帕金森病需要至少符合下列3項以上： 確診爲帕金森病需要至少符合下列3項以上： 單側起病 靜止性震顫 疾病逐漸進展
發病後多爲持續性的不對稱性受累 對左旋多巴的治療反應非常好（70-100％） 對左旋多巴的治療反應非常好（70-100％）
應用左旋多巴導致的嚴重異動症 左旋多巴的治療效果持續5年以上（ 左旋多巴的治療效果持續5年以上（含5年） 臨牀病程10年以上（ 10年
10年以上 臨牀病程10年以上（含10年）
帕金森綜合徵的診斷準確性研究 德國腦庫臨牀病理研究結果
德國Roeber教授： 德國Roeber教授： 教授
病理診斷 帕金森病（35例） 帕金森病（35例）
臨牀診斷
帕金森病（32例） 帕金森病（32例） 多系統萎縮（3 多系統萎縮（3例） 多系統萎縮（20例） 多系統萎縮（13例） 多系統萎縮（20例） 多系統萎縮（13例） 帕金森綜合症？（2 帕金森綜合症？（2例） PSP （1例） 帕金森病（1 帕金森病（1例）
帕金森綜合徵的診斷準確性研究 德國腦庫臨牀病理研究結果
病理診斷 PSP （20例） 20例） 臨牀診斷 PSP （12例） 12例） 帕金森病（5 帕金森病（5例） 帕金森病綜合症？（2
帕金森病綜合症？（2例） 血管性帕金森病綜合徵（1 血管性帕金森病綜合徵（1） 皮質基底節變性（3 皮質基底節變性（3例）
帕金森病綜合症？（2 帕金森病綜合症？（2例） PSP （1例）
皮質基底節變性（6 皮質基底節變性（6例）
第16屆國際帕金森病與相關疾病會議,2006,東京
帕金森綜合徵的診斷準確性研究 血管性帕金森病綜合徵（2 血管性帕金森病綜合徵（2）
臨牀診斷
帕金森病（1例） 帕金森病（1 皮質基底節變性（1 皮質基底節變性（1例）
FTLD（ FTLD（1例）
皮質基底節變性（1 皮質基底節變性（1例）
帕金森綜合徵的診斷準確性研究 德國腦庫臨牀病理研究結果
病理診斷 運動神經元病 神經纖維病（1 神經纖維病（1例） (Neurofilamentopathy) 臨牀診斷 MSA(1)
PSP(1例） PSP(1例）
第16屆國際帕金森病與相關疾病會議,2006,東京
帕金森綜合徵的診斷準確性研究 德國腦庫臨牀病理研究結果
結論：大約72％的病人臨牀診斷準確， 結論：大約72％的病人臨牀診斷準確， 有大約28％的患者誤診。
有大約28％的患者誤診。臨牀診斷符合 率最好的是帕金森病，其次是PSP/MSA 率最好的是帕金森病，其次是PSP/MSA
英國腦庫帕金森病診斷準確性
在一項尸解系列研究中，100位原診爲帕 在一項尸解系列研究中，100位原診爲帕 金森病的患者有24位被發現有別的問題。
24位被發現有別的問題 金森病的患者有24位被發現有別的問題。
6個有進行性核上性麻痹 5個有多系統萎縮 個有Alzheimer Alzheimer病 6個有Alzheimer病
3個有血管性帕金森綜合徵 4個有其他診斷
* Hughes et al, 1992
PD癡呆的診斷標準 PD癡呆的診斷標準
一）臨牀表現 I 核心症狀 符合皇后廣場腦庫PD診斷標準 －符合皇后廣場腦庫PD診斷標準 （Queen Square Brain
Bank Criteria） Criteria） 隱匿發生的癡呆綜合徵， －隱匿發生的癡呆綜合徵，緩慢 進展
認知損害>1個領域 ＊認知損害>1個領域 ＊認知能力低於病前的水平
＊智力障礙應足以損害患者日 常生活能力 II 相關的臨牀特徵 認知特徵：注意、執行、 －認知特徵：注意、執行、視空 間、語言
行爲特徵：淡漠、情緒、幻覺、 －行爲特徵：淡漠、情緒、幻覺、 譫妄 III 使診斷不能肯定的特徵 IV 提示其他疾病引起的精神障礙
二）診斷 1．很可能PD癡呆 很可能PD癡呆 ＊兩個核心症狀均存在 典型的損害至少2 ＊典型的損害至少2－4個認知領 域或1
域或1個及以上的行爲症狀 III、IV的情況 ＊無III、IV的情況 2．可能的PD癡呆 可能的PD癡呆 ＊兩個核心症狀均存在
非典型認知損害1個及以上， ＊非典型認知損害1個及以上， 有或無行爲症狀 或 個及以上III的情況存在 ＊1個及以上III的情況存在
IV的情況存在 的情況存在。 ＊無IV的情況存在。
Emre M, Aarsland D, Brown R, et al. Clinical diagnostic crieteria
for dementia associated with Parkinson’ Parkinson’s disease. Mov
Disord, 2007，22： 2007，22： 10891089-1707