急性性腎小球腎炎

病因分類 　　病因不明者稱之爲原發性急進性腎小球腎炎，一般將有腎外表現和明確原發病者稱爲繼發性RPGN。繼發於感染性疾病，如敗血症、細菌性心內膜炎；繼發於系統性疾病,如狼瘡性腎炎、冷球蛋白血癥、過敏性紫癜、瀰漫性血管炎等。 發病機制 　　急進性腎小球腎炎患者腎活檢病理通常表現爲新月體腎炎。新月體的形成對腎小球的結構和功能都有重要的影響,是腎小球嚴重損傷的組織學標誌。總的來說,腎小球內新月體的百分數與損傷的嚴重程度相關。另外,疾病的持續時間及其是否能逆轉也與新月體中細胞成分及纖維成分所佔的比例有關。 　　新月體形成的觸發機制是腎小球基底膜的斷裂,或形成孔隙。目前尚未找到促使基底膜斷裂的確定因素,但通過抗體的直接作用、補體系統C5b-9
(膜攻擊) 成分的激活、活化的巨噬細胞蛋白水解酶活性以及系膜細胞增生擠壓等均可使基膜薄弱斷裂。目前已證實Bowman
囊(腎小球囊)上相似的裂隙形成也參與了新月體的發生,其機制類似於基底膜。這樣的基膜裂隙破壞了腎小球毛細血管的完整性,循環細胞、炎症介質及血漿蛋白通過毛細血管壁而進入Bowman囊。同樣,Bowman
囊的裂隙使得細胞和介質自間質中進入Bowman
囊中。此後,在凝血因子,尤其是纖維蛋白原的參與下,在多種增生的細胞,包括巨噬細胞、腎小球壁層上皮細胞及間質成纖維細胞的作用下,逐漸形成新月體。 　　在常規定義中,至少兩層細胞聚集,不同程度填充腎小囊腔,才能稱之爲新月體,多認爲足突細胞並不參與新月體的形成。在人類新月體和動物新月體性腎炎模型中,細胞性新月體主要由單核細胞在腎小囊中聚集而形成,電鏡下表現爲多型細胞的混合體,包括巨噬細胞、上皮細胞、T
淋巴細胞,有時尚有中性粒細胞等。隨着病程進展,上皮細胞、成纖維細胞增生,膠原纖維逐漸增多,新月體向纖維性發展。 　　新月體的產生並非是不可逆性腎小球損傷的預兆。在IgAN
中,在肉眼血尿發作期,很多腎小球都表現爲細胞性新月體的形成,然而很少會形成疤痕。這種轉歸發生在新月體主要爲細胞成分而無明顯的成纖維細胞或膠原成分時。新月體的轉歸主要取決於Bowman
囊的完整性及其組成成分。當Bowman
囊產生裂隙,成纖維細胞和巨噬細胞作爲囊內主要成分時,預示着間質膠原產生增加,新月體向纖維化方向發展。[1] 腎臟病理 　　腎小囊壁層上皮增生, 單核、巨噬細胞浸潤形成新月體或環狀體爲RPGN的特徵性病理改變。受累腎小球達50%以上,
甚至可達100%。病變範圍佔腎小囊面積的50%以上, 後期纖維組織持續增多, 於數日至數週形成纖維性新月體。3種新月體可在同一腎標本中出現。新月體一方面和腎小球囊腔粘連, 造成囊腔閉塞, 整個腎小球纖維化、玻璃樣變, 後期腎小管萎縮、間質纖維化。 　　不同類型的急進性腎小球腎炎患者(按Couser分類法)腎臟病理是有差異的。 I型病理特點 　　光學顯微鏡檢查病變主要是GBM斷裂、突出,但毛細血管內增生不明顯。熒光顯微鏡檢查可見腎小球毛細血管基膜IgG、C3、極少數爲IgA連續線條狀沉積。在腎小球嚴重受損時往往難以辨認，IgG和C3以線樣不規則或顆粒狀沉積，少數情況下沿腎小球基底膜亦可見IgG間或有C3線條狀沉積。但IgG線條狀沉積可逐步發展爲顆粒型,
有時易與其它RPGN相混淆。電子顯微鏡檢查因抗體直接與基底膜結合, 故可發現基底膜密度不均,
而未發現沉積物。毛細血管的塌陷、基底膜處裂縫或局竈斷裂,以致單核細胞、間質纖維細胞由這些裂隙移行入腎小囊壁,但很少有電子緻密物的沉積。 II型病理特點 　　光學顯微鏡檢查多表現爲毛細血管內增生性病變,
毛細血管袢細胞及系膜細胞增生明顯。熒光顯微鏡檢查可見系膜和毛細血管壁散在IgG和(或)IgM，常伴C3沉積。電子顯微鏡檢查的主要特徵爲系膜區有散在的內皮下有不規則的電子緻密物沉積。沉積物的位置、範圍和程度,
有助於不同類型RPGN的鑑別。一般來說, 原發性疾病中沉積物相對較少。若沉積物主要位於上皮下, 並呈駝峯樣外形,
應尋找感染原因。內皮下大量沉積物的存在(指紋樣改變)多提示原發性混合性IgG或IgA型冷球蛋白血癥或SLE。腎小球基底膜電子緻密物樣改變提示系膜毛細血管腎小球腎炎,
而上皮下電子緻密物沉積少並不能完全排除抗GBM抗體介導型疾病。 III型病理特點 　　光學顯微鏡檢查可見毛細血管袢節段性纖維素樣缺血、壞死, 甚至節段性硬化, 系膜細胞增生不明顯,
多表現爲毛細血管外增生性病變。約10%～20%III型RPGN在腎間質可見腎小球外的血管炎,
如微小動脈、小動脈甚至弓狀動脈分支均可受累。少數III型RPGN還可見肉芽腫形成。熒光顯微鏡檢查,從理論上而言本型並無免疫球蛋白沉積, 故不能排除本型患者在疾病早期可能有免疫球蛋白的沉積，而後被浸潤的巨噬細胞和中性粒細胞所吞噬和消化,
轉變爲陰性或微量。電子顯微鏡檢查系膜及毛細血管壁均未見電子緻密物沉積, 但腎小球基底膜破壞明顯。 臨牀表現及輔助檢查 　　RPGN患者可見於任何年齡, 但有青年和中、老年兩個發病高峯, 男∶女比例爲2∶1。該病可呈急性起病, 前驅期可有鏈球菌感染症狀, 出現嚴重的少尿、無尿、高血壓、貧血(這一症狀有別於其它原因所致的急性腎衰竭),腎功能不全發展至尿毒症一般需數週至數月(而急性腎小管壞死常爲數小時至數日)。 　　RPGN患者共有的實驗室檢查異常及其臨牀意義 　　RPGN患者的尿液實驗室檢查常見血尿、異形紅細胞尿和紅細胞管型, 常伴蛋白尿；尿蛋白量不等, 可像腎病綜合徵那樣排出大量的蛋白尿, 而腎小球濾過率快速進行性下降。常伴代謝性酸中毒,
水、電解質平衡紊亂。大多數患者(78%～100%)出現貧血。上述異常說明患者腎臟損害嚴重。 　　I型急進性腎小球腎炎的實驗室檢查及其臨牀意義 　　I型RPGN的腎損害典型表現是急性腎炎綜合徵, 包括血尿、異形紅細胞尿、紅細胞管型, 也可像腎病綜合徵那樣排出大量的蛋白尿, 敏感度和特異度均較高(90%以上)。抗腎小球基底膜抗體最常見的類型是IgG型, 其中以IgG1 亞型最常見, 少部分可以是IgG4
亞型(女性相對多 　　見), 極少數是IgA型。肺出血-腎炎綜合徵抗原隱藏在Ⅳ型膠原α鏈的NC1部位的25 000～27
000鹼基對中,抗腎小球基底膜抗體主要與此發生作用,少數直接作用於Ⅳ型膠原的其他部位或作用於細胞外基質抗原,
包括間質的III型膠原。這種抗原決定簇主要分佈於腎小球基膜中,
但也分佈在腎小管基底膜、肺泡毛細血管基底膜和其他組織基底膜中。此外,Ⅰ型RPGN患者的血清C3、CH50和C1q水平通常正常,
但隨着腎衰竭和透析治療的開始, C3可以中度下降, CH50和C1q偶可升高。 　　Ⅱ型急進性腎小球腎炎的實驗室檢查及其臨牀意義 　　Ⅱ型RPGN的特點是腎內免疫複合物的形成,
因此,病情活動期循環中常可測得抗核抗體陽性、循環免疫複合物、血清冷球蛋白陽性和血清補體水平下降。並可有抗DNA抗體、IgA纖維連接蛋白,
抗鏈球菌溶血素O升高等。隨着治療(如應用免疫抑制藥、血漿置換、透析等)後病情的改善, 上述指標可逐漸恢復正常。一般情況下,
免疫指標與病情的活動性有一定的相關性, 但並不一定與病情的嚴重性相關。 　　III型急進性腎小球腎炎的實驗室檢查及其臨牀意義 　　大約80%～90%的III型RPGN患者循環ANCA陽性,用間接免疫熒光法檢查,可把ANCA分爲核周型和胞漿型,其特異性抗原分別對應爲髓過氧化物酶(myeloperoxtidase
MPO) 和蛋白酶3 ( proteinase 3, PR3 而抗蛋白酶3-抗中性粒細胞胞漿抗體表現爲核周型抗中性粒細胞胞漿抗體。大約2/3無系統性血管炎的III型RPGN患者存在抗髓過氧化物酶-抗中性粒細胞胞漿抗體或核周型抗中性粒細胞胞漿抗體,
約30%存在蛋白酶3-抗中性粒細胞胞漿抗體或胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體。ANCA的滴度還與病情活動相關, 經積極治療病情可改善,
ANCA滴度可以下降甚至轉陰；若ANCA滴度下降後又升高,
說明病情復發。另外,約1/3的抗GBM抗體型RPGN和1/4的特發性免疫複合物型CGN患者ANCA陽性, 因此,
ANCA對III型RPGN並不完全特異。III型RPGN患者的尿液改變包括血尿、異形紅細胞尿或紅細胞管型、蛋白尿等。文獻報道尿蛋白的範圍從1g/24
h到高達16 g/24 h。通常在診斷時血清肌酐已升高或進行性升高, 急性期ESR和C-反應蛋白常升高, 類風溼因子陽性,
白細胞、血小板可升高, 但補體水平一般正常。 　　臨牀上懷疑RPGN, 均應儘早行腎活檢以明確診斷。需要注意的是,
急診檢測血清中抗GBM抗體和ANCA往往可以在腎活檢之前明確診斷, 從而及時給予積極治療,
對改善病人預後大有好處。[2-3] 診斷及鑑別診斷 　　對呈急性腎炎綜合徵表現(急性起病、尿少、水腫、高血壓、蛋白尿、血尿)且以嚴重血尿、明顯少尿及腎功能進行性衰竭爲表現者應考慮本病，並及時進行腎活檢。RPGN的診斷包括兩大方面：
①組織病理學診斷；②病因診斷。新月體腎炎的病理診斷標準必須強調兩點: ①新出現的新月體爲閉塞腎小球囊腔50%以上的大新月體,
不包括小型或部分性新月體；②伴有大新月體的腎小球數必須超過或等於全部腎小球數的50%。RPGN是一組臨牀表現和病理改變相似,但病因各異的臨牀綜合徵,因此在診斷RPGN時應作出病因診斷。詳細詢問病史,積極尋找多系統疾病的腎外表現和體徵,並進行有關檢查(如抗核抗體、抗ds-DNA抗體、ANCA、ASO等)。只有確定了病因、免疫類型、疾病的發展階段、活動性後,方可選擇合理治療,權衡治療的利弊與風險,並作出預後評價。 　　RPGN應與以下疾病相鑑別：①急性腎小管壞死　常有明確的病因, 如中毒因素(藥物、魚膽中毒等)、休克、擠壓傷、異型輸血等, 一般無急性腎炎綜合徵表現。②尿路梗阻性腎衰竭　常見於腎盂或雙側輸尿管結石, 或一側無功能腎伴另側結石梗阻,
膀胱或前列腺腫瘤壓迫或血塊梗阻等。患者常突發或急驟出現無尿, 有腎絞痛或明顯腰痛史, 但無急性腎炎綜合徵表現, B 但常伴發熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增高等過敏表現, 尿中嗜酸性粒細胞增高。常可查出藥物過敏的原因。④雙側腎皮質壞死　高齡孕婦的妊娠後期,
尤其合併胎盤早期剝離者, 或各種嚴重感染及脫水之後亦有發生。本病由於反射性小動脈(尤其腎皮質外層2 /3小動脈) 收縮所致,
病史及腎活檢有助鑑別。上述疾病尿中均無變形紅細胞,無腎性蛋白尿,血中無抗GBM 抗體,ANCA陰性。