急進性腎小球腎炎

時間: 2014-12-05

疾病概述:
急進性腎小球腎炎是臨牀以急性腎炎綜合徵、腎功能急劇壞轉、早期出現少尿性急性腎功能衰竭爲特徵,病呈新月體腎炎表現的一組疾病。該病包括:(1)原發性急進性腎炎;(2)繼發於全身系統疾病(如系統性紅斑狼瘡)的急進性腎炎;(3)由原發性腎小球疾病其它類型(如系膜毛細血管性腎炎)轉化來的新月腎炎(在其它類型基礎上重加廣泛新月體形成)。下文將着重討論原發性急進腎小球腎炎(簡稱急進性腎炎)。
病因病理:
[病因和發病機制]
本病可根據免疫病理表現分爲三型(後詳),其病因和發病機制各不相同。Ⅰ型爲抗腎小球基膜抗體型,該抗體與腎小球基膜抗原結合激活補體而致病。Ⅱ型爲免疫複合物型,循環免疫複合物沉積或原位免疫複合物形成於腎小球,激活補體而致病。致病抗原欠清,但該型患者常有前驅上呼吸道感染,提示病原體(病毒或細菌)可能與此相關。Ⅲ型爲非體液免疫介導型。從前推論該發病可能與細胞介導免疫相關,近來發現,該型中70%~80%病例爲腎微血管炎(或稱原發型小血管炎腎損害,但該微血管炎的發病機制也未完全清楚。

[病理]
本病病理類型爲新月體性腎炎,又名毛細血管外增生性腎炎。光鏡下50%以上腎小球的腎小囊中有大新月體形成,早期爲細胞新月體,後期爲纖維新月體。另外,Ⅱ型還常伴腎小球內皮及系膜細胞增生,Ⅲ型由微血管炎引起者還常伴腎小球節段性纖維素樣壞死。

電鏡檢查Ⅱ型可在系膜區及內皮下見到電子緻密物,Ⅰ及Ⅲ型無電子緻密物。

免疫病理檢查結果是分型的主要依據。Ⅰ型IgG及C3呈線條狀沉積於毛細血管壁;Ⅱ型IgG及C呈顆粒狀沉積於系膜區及毛細血管壁;Ⅲ型腎小球中無或僅有微量免疫沉積物。
臨牀表現:
Ⅰ型好發於青、中年,Ⅱ及Ⅲ型多發於中、老年,男性居多。我國急進性腎炎以Ⅱ型多見。

有前驅呼吸道感染者(多見於Ⅱ型)起病較急,否則呈隱襲起病,但疾病至一定階段終將急驟發展。臨牀上除急性腎炎綜合徵表現外,腎功能急劇惡化(數週至半年進展至尿毒症)、出現少尿或無尿爲本病特徵。患者常有中度貧血。Ⅱ型患者常伴腎病綜合徵。
檢 查:
免疫學檢查可發現Ⅰ型患者血清抗腎小球基膜抗體陽性;Ⅱ型血循環免疫複合物及冷球蛋白常陽性,伴血清補體C3降低;Ⅲ型由微血管炎引起者血清抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性。

影像學檢查(如B型超聲等)顯示雙腎增大。
診斷和鑑別診斷:
凡呈急性腎炎綜合徵的患者,腎功能急劇壞轉,無論是否已達到少尿性急性腎功能衰竭,均應疑及此病並及時旱災行腎活檢。若病理證實爲新月體腎炎、又能除外是由系統性疾病鑑別。

一、 引起少尿性急性腎功能衰竭的非腎小球疾病 急性腎小管壞死可引起急性腎功能衰竭,但該病有明確的腎缺血(如休克、脫水)、或毒物腎損害(如應用腎毒性抗生素)或腎小管堵塞(如異型輸血)等誘因,臨牀上腎小管功能損害表現突出(低比重及低滲透壓尿、尿鈉排匯增多),卻無急性腎炎綜合徵表現。

急性藥物過敏性間質性腎炎雖亦可表現爲蛋白尿、血尿、白細胞尿及少尿性急性腎功能衰竭,但該病有明確的用藥史及藥物過敏表現(發熱、皮疹及關節痛),血(及尿)中嗜酸粒細胞增多,可資鑑別。

另外,梗阻性腎病也可引起腎後性急性腎功能衰竭。病人常急驟或突然出現無尿,而並無急性腎炎綜合徵表現,膀胱鏡檢查及靜脈或逆行尿路造影可清楚證實尿路梗阻存在。

二、 引起急進性腎炎綜合徵的其他腎小球疾病 全身系統疾病也可能引起新月體性腎炎,即繼發性急進性腎炎(如肺出血-腎炎綜合徵或系統性紅斑狼瘡均可引起新月體性腎炎,前者類似Ⅰ型,後者類似Ⅱ型),但這些疾病均有腎外器官或系統受累的臨牀表現,加之,較特異的實驗室檢查和(或)影像學特徵,鑑別診斷多不難。

原發性腎小球疾病中,有的病理類型並未繼發新月體形成,其本身重症病例即可呈急進性腎炎綜合徵,如重症毛細血管內增生性腎炎及重症系膜毛細血管性腎炎,此時從臨牀上鑑別常極難,而必須做腎活檢病理檢查。

併發症與預後:
及時進行強化治療已顯著改善了急進性腎炎的預後,從前病人多在數週至半年內進展至不可逆轉性尿毒症,甚至死亡,而現在部分病人已可緩解,能避免或解除透析存活。但是該病畢竟危重,完全痊癒實難達到。影響預後的因素有:(1)疾病類型。Ⅰ型差,Ⅱ及Ⅲ型相對較好;(2)治療是否及時。臨術上出現少尿、血肌酐高於530μmol/L(6 mg/dl)及肌酐清除率低於5ml/min前,以及病理顯示廣泛不可逆病變(硬化、纖維化)前,即開始治療者預後較好,反之預後差。本病緩解後遠期轉歸有如下三種:長期維持緩解;漸轉入慢性並發展至慢性腎衰;復發。以第二種最常見。因此,治療緩解後應長期追蹤,必要時重複腎活檢。復發者可重新給予強化治療。已轉入慢性者應採取措施保護殊存腎功能(見慢性腎小球腎炎),延緩疾病進展。

治療與預防:
近10餘年來由於“強化治療”的應用,急進性腎炎的預後已大有改觀,但必須儘早開始療。因此,及時腎活檢做出正確診斷及分型極爲重要。

一、 強化血漿置換療法 應用血漿置換機,以正常人血漿(或血漿成分)置換病人血漿,每日或隔日1次,每次置換2L,直至血中抗基膜抗體(Ⅰ型)或免疫複合物(Ⅱ型)轉陰,病情好轉,一般均需置換10次以上。該療法需配合應用皮質激素(潑尼鬆每日每公斤體重1mg,服3個月後漸減至維持量)及細胞毒藥物(環磷酰胺每日每公竹體重2~3mg,直至累積量達6~8g後停藥)。該療法適用於各型急進性腎炎,但主要用於Ⅰ型治療。用免疫層析吸附柱或其他方法將置換出的病人血漿中的致病因予清除,再輸回自身是今後發展方向。

二、 甲基潑尼鬆龍衝擊療法 也屬強化療法之一。甲基潑尼鬆龍0.5~1.0g溶於5%葡萄糖200ml中靜脈點滴,每日或隔日1次,3次爲一次療程,間隔3~5d開始下一療程,一般用3個療程共給藥9次。該療法同樣也需輔以潑尼鬆及環磷酰胺常規口服治療,方法同上。近年有人用環磷酰胺衝擊療法(lg溶於5%葡萄糖中靜脈點滴,每半至1個月一次)代替常規口服,其優缺點尚待總結。該療法適於Ⅱ、Ⅲ型,對Ⅰ型無效。用甲基潑尼鬆龍衝擊治療時,尤應注意繼發感染及水、鈉瀦留等副作用。

三、 四聯療法 即用皮質激素、細胞毒藥物、抗凝藥(肝素或雙香豆素類)及血小板解聚藥(潘生丁等)聯合治療。從前也將其劃歸強化療法範疇、但實際療效欠佳,現已少用。(在無法應用前述兩種強化療法時,可試用此法於Ⅱ、Ⅲ型治療,並需注意感染,骨髓抑制及出血等副作用。

四、 透析治療及腎移值 急性腎功能衰竭凡已符合透析指徵者(見急性腎功能衰竭),應及時透析。上述強化治療無效的晚期病例腎功能已不可逆轉進,應長期維持透析或作腎移值。腎移植應在病情靜止半至一年後才進行,Ⅰ型患者必須待血中抗基抗體陰轉。

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