牙髓病複雜疑難病例的檢查與診斷 I

時間: 2014-11-17

病史採集與分析

牙髓病是口腔臨牀最常見的疾病,準確的診斷是做好治療工作的前提。只有準確診斷,治療纔能有的放矢,也才能獲得滿意的療效。目前國內出版的教科書,大都將牙髓病檢查與診斷列入口腔內科籠統敘述,有的只敘述檢查內容及基本方法,對診斷與鑑別診斷上的一些細節表述仍不夠詳盡,難以滿足臨牀需要。王滿恩提出牙髓病臨牀診斷的三個步驟①,對牙髓病診斷有較好的啓發作用,也爲牙髓病診斷學的研究開了先河。就診斷而言,絕大多數牙髓病診斷並不難,但少數病例可因各種因素構成診斷困難。這些疑難複雜病例的正確診斷,不僅能及時的解除患者痛苦,還能夠體現口腔科醫生的診斷水平。根據作者三十多年工作經驗及參考有關資料,提出疑難複雜病例的診斷方法,以供同行參考。

疑難複雜病例有以下幾種情況:

1.主訴有急性或慢性牙髓炎症狀,但檢查未發現陽性體徵,或發現的體徵似是而非。例如,溫度測試結果臨界、叩痛不明顯、缺損及牙周病變是否爲感染途徑難以界定。

2..有較長的牙痛史,但未能作出明確的診斷,或按原有診斷進行治療效果不佳,有誤診的可能。

3.有急性牙髓炎症狀,檢查多牙有感染途徑,或多種感染途徑並存,其它檢查基本正常,難以確定那一個爲病變牙。

4.發現竇道口,但附近的牙找不到感染途徑,竇道是否爲牙髓病所致難以確定。

. 5.主訴爲牙齒外組織疼痛,但該組織找不到能引起疼痛的病變。

. 6.有類似牙髓病的疼痛,但診斷牙髓病的證據不足,且伴有與牙髓病無關的其他症狀(非牙髓病)。

疑難複雜病例的診斷需要檢查者具備以下條件:①全面掌握牙髓病的發病規律;②詳細瞭解病情;③準確實施各種檢查手段;④正確判斷檢查結果。此外,還需要熟悉某些與牙髓病相關的其它一些疾病的症狀,以便於鑑別診斷。

臨牀實踐證明:大多數誤診漏診都與檢查者工作粗疏或主觀臆斷有關。在牙髓病疑難複雜病例診斷中,口腔醫生除了需要具備以上條件外,還應養成良好的工作習慣,按順序做好以下五個程序的工作:①病史採集及初步分析;②感染途徑尋找及界定;③選擇性檢查的應用;④排除影響診斷的因素;⑤綜合分析。分述如下:

一、病史採集及初步分析

現病史是第一手資料,通過問診獲取患者的病情,對可能患的某種疾病有一個初步的印象。在牙髓病診斷上,瞭解現病史中有無自發痛,可初步判斷急性與慢性;分析疼痛的特點,可初步判斷牙髓病與非牙髓病。然後再根據情況進一步瞭解相關的問題,並作相應的檢查。在這一方面,初學者不懂得分析病情,也就不懂得繼續深入的瞭解與主訴相關的問題,單憑患者簡單的敘述,就匆忙的作檢查,難免不發生誤、漏診。由於大部分牙髓病病程短,病情簡單明瞭,診斷容易,因而也使一些口腔醫生養成問診簡單化,在對待某些疑難複雜的病例,也採取簡單的態度。這樣,即使有較長閱歷的醫生,也難免不出差錯。在牙髓病門診中,多數患者對牙髓病病史的敘述是簡單而膚淺的,檢查者需要進一步深入的瞭解,根據患者所敘述的部分症狀,繼續追問有關問題,才能取得完整的資料。當然,有些問題也可在其他檢查進行之後再繼續追問。總之,病史採集既要簡明扼要,又要具體周到,避免遺漏重要資料。筆者認爲,對於疑難複雜病例,應從以下幾個方面詳細的瞭解病史。

1.疼痛部位 這是檢查與診斷中首先要了解的問題。牙髓病的主要症狀是疼痛,首先應瞭解疼痛的部位是左側還是右側?牙齒的感覺神經除個別下中切牙有重疊支配外,其他牙不會有左右交叉支配。但是,由於三叉神經感覺纖維支配頜面部的範圍廣,且牙髓中的感覺神經缺乏本體纖維,在發生炎症性疼痛時定位能力差,因而常出現錯位痛或放散痛(亦稱牽涉痛)。錯位痛與放散痛具有不同的含義,前者患者感覺疼痛的位置不在患牙,因而,就診時所指的疼痛位置自然也就不是患牙。有的前後牙倒置,也有上下牙倒置,少數病例還會敘述爲牙外組織疼痛②,如無牙區牙槽嵴黏膜、拔牙創、牙齦、脣頰部黏膜、眶下區、頜骨、外耳道及顳部等三叉神經支配的部位。後者是以患牙爲中心的疼痛,向其他部位放散。即患者除了感覺患牙痛外,有的感覺一側牙列都痛,或合併有眶下區、耳顳部疼痛,甚至一側頭痛。還有的敘述爲某一區域牙痛,但分不清是哪一顆牙。因此,作爲口腔科醫生,對前來就診的患者,無論主訴在頜面部哪個部位疼痛,只要有冷熱刺激痛、陣發性疼痛及夜間加重的疼痛規律,都要考慮到牙髓病的可能,需對一側牙列作相應的檢查。

急性牙髓炎無論病程長短,其錯位痛發生率要比放散痛多。如果檢查者主觀臆斷或工作粗疏,尤其是初學者經驗不足,對錯位痛認識不足,容易被患者所指的牙所迷惑,尤其是該牙有一定缺損的情況下,更容易發生誤診誤治。

2.發病時間 即從出現疼痛到就診的時間,也是牙髓病患病的整個過程,需要詳細詢問,才能掌握到疾病全程的慨貌。牙髓病從可復性牙髓炎發展到不可復性牙髓炎、牙髓壞死乃至根尖周炎,整個過程可由病因、感染途徑、感染程度、患者及患牙的個體差異、是否經過治療(包括全身用藥)等影響,其所表現的症狀輕重、病程長短等都有較大的差異。某些病例可在較短時間裏從牙髓炎發展到牙髓壞死乃至急性根尖周炎;反之,有的則可能在炎症期反覆遷延較長時間。例如,某一患者主訴牙痛3個月,不能因爲病程較長而否定牙髓病的可能。要充分認識到,有些牙髓病因醫療條件或其它原因未獲正確診斷及有效治療,疼痛反覆發作長達數週以上並非少見。當然,其間並不一定是每天都痛,有的有一至數天的間歇期,屬於病情遷延反覆;有的會把激發痛與自發痛混爲一談;還有的把同側牙列不同牙位的疼痛混合描述。這些在病史詢問中都要詳細瞭解,注意甄別。

3.疼痛規律 對於難以確定是否爲牙髓病的病例,瞭解疼痛規律有助於牙髓病同其它疾病的鑑別診斷。三叉神經分佈區的陣發性疼痛,是口腔疾病中急性牙髓炎與三叉神經痛的共有症狀,但兩者在痛的時間、痛的性質、痛的規律、誘發因素等均有不同的特點。急性牙髓炎多在夜間或午睡時(體位改變)疼痛頻繁或加重;三叉神經痛白天比夜間發作更頻繁,睡眠時較少發作。急性牙髓炎疼痛呈陣發性的銳痛或跳痛,發作時間可依炎症所處的階段持續數分鐘至數十分鐘,後期甚至呈持續性疼痛;三叉神經痛則呈針刺樣或燒灼樣劇痛,一般僅持續數秒至數十秒,很少有超過數分鐘的。先有短暫的陣發性疼痛,較長的間歇期,隨着時間的推移,疼痛時間漸長間歇時間漸短,直至持續性疼痛。這是急性牙髓炎發展成牙髓壞死或部分壞死的典型表現,也是急性牙髓炎整個病程中的疼痛規律。瞭解這一規律,對牙髓炎後期出現的持續性疼痛,初步檢查未發現陽性體徵時,就會想到牙髓已出現部分壞死或全部壞死的可能,就會繼續、詳細的進行相關的檢查。通過對疼痛規律的瞭解與分析,可以將牙髓病與以下口腔疾病相鑑別:

(1)拔牙術後反應性疼痛 拔牙術後反應性疼痛最容易與原有牙髓炎誤診相混淆,尤其是下第三磨牙傾斜阻生拔除術,大都由於手術時間長、創傷重,在麻藥消退後可出現較劇烈的疼痛。但是,反應性疼痛多呈持續性痛,且都發生在拔牙的當天,少數可持續2~3天。下第三磨牙傾斜阻生拔除術後發生疼痛,應注意檢查第二磨牙是否有遠中頸部齲,並行溫度測試,以確定是否爲第二磨牙牙髓炎。此外,持續性疼痛還可見於拔牙創感染的病例,多發生在拔牙後的數天之內,可伴有畏冷、發燒及頜下淋巴結腫大、觸痛等症狀。

(2)幹槽症 拔牙術後發生的幹槽症也可出現與急性牙髓炎相同的放散痛。但幹槽症多發生在術後一週左右,多見於下磨牙拔除,尤其是第三磨牙的拔除。疼痛多爲持續性痛,檢查可見拔牙窩空虛,用棉球擦拭多數可聞及腐臭味。應注意與鄰牙急性牙髓炎誤診相鑑別,後者有冷熱刺激痛等體徵。

(3)牙周及根尖周疾病 持續性疼痛是口腔中急性根尖周炎、牙周膿腫、齦乳頭炎、智齒冠周炎等共有的特徵。但急性牙髓炎晚期也可出現持續性痛。應追問此前有無陣發性疼痛史,並進行詳細的檢查,以與上述疾病相鑑別。

夜間痛雖然是急性牙髓炎的一個特點,但口腔頜面部其它疾病也可出現夜間痛,應追問其是陣發性或持續性疼痛。如果先前沒有陣發性疼痛,一開始就出現持續性痛,就不應懷疑爲急性牙髓炎產生的疼痛;而夜間偶而出現的隱痛也不是急性牙髓炎的症狀。

自發痛與激發痛是兩種不同慨唸的症狀。在牙髓病診斷中,不但是區分急、慢性牙髓炎的主要依據,有時甚至是鑑別可復性與不可復性牙髓炎的重要依據,在病史詢問及分析中都要加以區分。

4.誘發因素 冷熱刺激或體位改變使疼痛發作或加重是急性牙髓炎的主要特徵;而洗臉、刷牙、張口等面部肌肉活動可誘發三叉神經痛發作。進食時激發痛是兩者的共有特徵,但急性牙髓炎是在進食冷熱食物或食物嵌入齲洞時激發的;而三叉神經痛則由張閉口動作(面部肌肉牽拉)激發的,在詢問病史時也應詳細瞭解與區別。在上述誘發因素中,洗臉及說話時誘發痛對診斷三叉神經痛最有意義。

5.合併症狀 瞭解及分析病史,還應注意伴隨症狀同主訴的關係,必要時應詢問某些類似牙髓炎疼痛的相關疾病的症狀,以資鑑別。

上頜第二前磨牙和第一磨牙根尖距上頜竇壁較近,分佈到上頜牙的神經穿行其間,上頜竇病變可刺激神經,出現類似牙痛的感覺。上頜竇病變主要有上頜竇炎及上頜竇癌。因此,對主訴爲上頜牙痛者,如查不到牙髓病的體徵,應詢問有無鼻塞、鼻衄、流膿鼻涕等症,並加以分析。上頜竇炎疼痛一開始即爲持續性脹痛,無陣發性發作史,亦無冷熱刺激痛的主訴。有的上頜竇癌也可表現爲陣發性的牙痛、放散痛(同側顳部及頭部),且在體位改變時可使疼痛發作或加重③。但上頜竇癌除鼻衄外,有的還有張口受限及上頜牙鬆動等表現,檢查鼻旁相應部位有輕度腫脹及壓痛。

有冠心病或心肌供血不足史的患者發生牙痛,如合併有呼吸急促及心律加快,應高度懷疑心絞痛或心肌梗塞的可能,尤其在寒冷、情緒激動、精神緊張、運動等情況下易誘發。必要時應行心電圖檢查或請有關科室會診。

6.診療情況 對病史中有充填或冠修復史的患牙,產生牙髓病的可能性較大。其原因有以下幾點:

(1)使用刺激性大的材料充填修復未襯底 年青患者前牙中齲採用複合樹脂修復未襯底,在數月內即可導致牙髓病。

(2)不正規的修復 烤瓷冠修復牙體預備不當或深齲備洞不當穿髓未發現,可在近期內出現牙髓病變。此外,原有症狀輕微的慢性牙髓炎未獲正確診斷,即使採用對牙髓親和性好的材料充填,也難免牙髓病變不再繼續發展。

(3)深窩洞採用可導致微滲漏的材料充填 常見的有複合樹脂、銀汞合金、玻璃離子水門汀等。這些材料修復在使用若干時間後,都不同程度的存在微滲漏,導致牙髓病變。

(4)有牙髓病治療史 有牙髓病治療史但近期又出現症狀。如干髓術或不正規的去髓術,產生殘髓炎的可能性較大。急性牙髓炎有的即使已經過正規治療,但也還有治療效果問題,就目前鎮痛的各種方法來看,還沒有哪一種能達到百分百成功的療效。因此,對已進行開髓減壓、失活、去髓等治療後又出現疼痛的病例,除了對其他牙進行檢查外,還不能輕易否定初診治療的患牙繼續疼痛的可能。此外,個別患牙還可能存在着解剖複雜及操作失誤的問題。因此,對牙痛診療後療效不佳或疼痛加重的病例,除了應注意有無誤診外,還應對治療後的患牙進行認真的檢查,尤其是熱溫度測試一定要做,以確定是否有遺漏根管或去髓不徹底發生殘髓炎的可能。

參考文獻

1王滿恩.牙髓疾病的臨牀診斷.見:鄭麟蕃,張震康主編.實用口腔科學[M].北京:人民衛生出版社,1993.70-71.

2陳乃焰,周宗雄.上頜竇癌誤診爲牙髓病1例[J].牙體牙髓牙周病學雜誌.2004.14(6):338

相關文章
評論