牙體牙髓精要

時間: 2013-08-18

●dental caries / tooth dacay 齲病,是在以細菌爲主的多種因素影響下,牙體硬組織發生慢性進行性破壞的一種疾病。

●prevalence rate of caries 患齲率,表示病程長的慢性病如齲病存在或流行的頻率,是在調查或檢查時點,一定人羣中的患齲情況。齲病患病率=觀察時點的齲病例數/該時點的人口數,可爲100%~100000/10萬,視具體情況而定。

●incidence rate of caries 發病率,表示在某一特定觀察期間內,可能發生某病如齲病的一定人羣新發生齲病的頻率。齲病發病率=觀察期間新發生齲病例數/同期內平均人口數*k,k可爲100%~100000/10萬,視具體情況而定。

●DMF decayed-missing-filled 齲失補指數,即齲齒數、因齲失牙數、因齲補牙數的總和,是一種不可逆指數,能反映一個人的終身齲病經歷。

●Dental plaque 牙菌斑,是指粘附在牙齒表面或口腔其他軟組織上的微生物羣。它是由大量細菌、細胞間物質、少量白細胞、脫落上皮細胞和食物殘屑等組成,不能用漱口或用水沖洗的方法把它去除,其與齲病和牙周病的發生有密切的關係。

●acquired pellicle 獲得性膜,唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜,厚度30-60微米不等,有球狀、毛狀和顆粒狀等形態。

●acute caries 急性齲,此種齲多見於兒童或青年人。病變進行較快,數月內即可形成齲洞;洞內病變組織顏色較淺,呈淺棕色;質地較軟而且溼潤,很容易用挖器剔除,因此又稱作溼性齲。由於病變進展快,髓腔內來不及形成修復性牙本質,或修復性牙本質很少,若治療不及時,容易引起牙髓感染。

●rampant caries 猛性齲,急性齲中有一種類型,其病程進展很快,多數牙齒在短期內同時患齲,包括不易患齲的下前牙,又稱猖獗齲。常見於頜面及頸部接受放射治療的患者,也稱放射性齲。有些舍格倫綜合徵患者,及一些有嚴重全身性疾病的患者,由於唾液缺乏或不注意口腔衛生,亦可能發生猛性齲。

●chronic caries 慢性齲,又稱乾性齲,臨牀多見齲損呈黑褐色,質地較乾硬,病變進展較慢。

●arrested caries 靜止齲,是一種特殊的慢性齲表現,在齲病發展過程中,由於病變環境的改變,牙體隱蔽部位外露或開放,原有致病條件發生了變化,齲損進程自行停止。又如牙合面齲,由於咀嚼作用,可能將齲損部分磨平,菌斑不易堆積而病變停止,成爲靜止齲。

●secondary caries 繼發齲,齲病治療後由於充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂,形成菌斑滯留區;或修復材料與牙體組織不密合,形成微滲漏,都可能產生齲病,稱繼發齲。繼發齲也可因治療時未除淨病變組織發展而成。

●mottles enamel / dental fluorosis 斑釉症/氟牙症,此症具有地區性,是一種典型的地方病,爲慢性氟中毒病早期最常見而突出的症狀。氟主要損害釉質發育期牙胚的造釉細胞。受損牙面呈白堊色至深褐色,患牙爲對稱性分佈。

●remineralizative therapy 再礦化治療,是採用人工方法使脫礦的釉質或牙骨質再次礦化,恢復其硬度,終止或消除早期齲損。

●pit and fissure sealing 窩溝封閉就是用一種材料(對人體無害也可自凝的合成有機高分子樹脂),在牙齒的十字型窩溝內塗上,液態時它可滲入到牙齒表面的窩溝內,經光照後固化。就如同給牙齒穿上了一層保護衣,使牙齒免受食物侵蝕。窩溝封閉又稱點隙裂溝封閉(pit and fissure sealant),是指不去除咬合面牙體組織,在其上塗布一層粘結性樹脂,保護牙釉質不受細菌及代謝產物侵蝕,增強牙齒抗齲能力,從而達到預防齲病發生的一種有效防齲方法。

●pulpodentinal complex 牙髓牙本質複合體,牙髓和牙本質在胚胎發生上聯繫很密切,對外界刺激的應答有互聯效應,是一個生物整體。

●cavity 窩洞,指採用牙體外科手術的方法去除齲壞組織,並按要求備成的洞形,具有一定形狀,能容納和支持充填材料,達到恢復牙齒外形和功能的目的。

●G.V.Black classification
Ⅰ類洞,發生在所有牙面發育點隙裂溝的齲損所備成的窩洞。
Ⅱ類洞,發生在後牙鄰面的齲損所備成的窩洞。
Ⅲ類洞,前牙鄰面未累及切角的齲損所備成的窩洞。
Ⅳ類洞,前牙鄰面累及切角的齲損所備成的窩洞。
Ⅴ類洞,所有牙的頰脣舌面頸1/3處的齲損所備成的窩洞。
Ⅵ類洞,切嵴或牙尖發生的齲損所備成的窩洞。

●resistance form 抗力形,是使充填體和餘留的牙體組織獲得足夠的抗力,在承受咬合力時不折裂的形狀。

●retention form 固位形,是防止充填體在側向或垂直向力量作用下移位、脫落的形狀,其必須具有三維的固位作用方能保持充填體的穩固。

●undercut 倒凹,物體在軸向上徑向範圍之差。如果是物體外倒凹,則非底面積大於底面積;如果是物體內倒凹,則非底面積小於底面積。

●dovetail 鳩尾,是用於復面洞的一種固位形。此種固位形的外形似斑鳩的尾部,由鳩尾峽和膨大的尾部組成,藉助峽部的扣鎖作用,防止充填體從水平方向脫落。

●enameloplasty 釉質成形術,指釉質表面的再成形。

●undermining caries 潛行性齲,發生於磨牙咬合面、磨牙頰面溝和上頜前牙舌面的齲損,呈錐形,底部朝牙本質,尖向釉質表面,齲損的釉質表面無明顯破壞,齲洞洞口小,下面破壞大。

●rubber dam 橡皮障,是一張要把”水”隔開的橡皮布,它把我們的牙齒隔離出來,使口腔中的唾液不會流入牙醫操作區域之中。

●cavity sealing 窩洞封閉,是在窩洞洞壁塗一層封閉劑,以封閉牙本質小管,阻止細菌侵入,隔絕充填材料的化學刺激。

●cabity varnish 洞漆,是指溶於有機溶劑的天然樹脂或合成樹脂,呈清漆狀。

●cavity lining 襯洞,是在洞底上襯一層能隔絕化學和一定溫度刺激,且有治療作用的洞襯劑,厚度一般小於0.5mm。

●basing 墊底,是在洞底墊一層足夠厚度(>0.5mm)的材料,隔絕外界和充填材料的溫度、化學、電流及機械刺激,同時有墊平洞底,形成窩洞,承受充填壓力和咀嚼力的作用。

●smear layer 污染層,是切削牙體組織產生的熱使有機質變性,同切削下來的牙本質粉末、牙本質小管溢出液、唾液和細菌等混合,在鑽磨壓力作用下貼附於洞壁所形成。

●三明治技術:採用玻璃離子水門汀和複合樹脂聯合進行牙體組織缺損的修復術。

●indirect pulp capping IPC 間接蓋髓術,用具有消炎和促進牙髓-牙本質修復反應的蓋髓製劑覆蓋於洞底,促進軟化牙本質再礦化和修復性牙本質形成,從而保存全部生活牙髓的方法。

●microdontia / macrodontia,過小牙/過大牙,個別牙若偏離了解剖上正常值的範圍,且與牙列中其他牙明顯不相稱。如爲圓錐形稱錐形牙conic shaped teeth。

●fused teeth 融合牙:有兩個正常牙融合而成;最常見於下頜切牙,一般認爲是壓力所致。

●dens invaginatus 牙內陷,是牙發育時期,成釉器過度卷疊或局部過度增殖,深入到牙乳頭中所致。牙萌出後,在牙面出現一囊狀深陷的窩洞。

●supernumerary tooth 額外牙,正常牙數之外多生的牙。

●congenital anodontia 先天性缺額牙,根本未曾發生的牙。

●concussion of the teeth 牙震盪,由於較輕外力,如在進食時驟然咀嚼硬物所致牙周膜的輕度損傷,通常不伴牙體組織的缺損。

●dislocation of the teeth 牙脫位,牙受外力作用而脫離牙槽窩者稱。輕者偏離移位,不全脫位,重者可完全離體,全脫位。

●abrasion 磨損,單純機械摩擦作用而造成的牙體硬組織慢性磨耗,有咀嚼磨損,即磨耗attrition,和非咀嚼磨損。

●bruxism 磨牙症是指睡眠時有習慣性磨牙或白晝也有無意識磨牙。

●wedge-shaped defect 楔狀缺損是牙齒脣、頰側頸部硬組織發生緩慢消耗所致的缺損,由於這種缺損常呈楔形因而得名。

●erosion 酸蝕,酸霧或酸酐作用於牙而造成的牙硬組織損害,是制酸工人和常接觸酸人員的一種職業病。

●cracked tooth 牙隱裂,又稱不全牙裂或牙微裂。指牙冠表面的非生理性細小裂紋,常不易被發現。牙隱裂的裂紋常深入到牙本質結構,是引起牙痛的原因之一。

●vertical root fracture 牙根縱裂,是指發生在牙根的縱裂,未波及牙冠者。

●dentine hypersensitivity 牙本質過敏症又稱過敏性牙本質,是牙齒在受到外界刺激如溫度(冷熱)化學物質(酸甜)以及機械作用(磨擦或咬硬物)等所引起的痠痛症狀,其特點爲發作迅速疼痛尖銳時間短暫牙齒感覺。

●reversible pulpitis 可復性牙髓炎是一種病變較輕的牙髓炎,相當於“牙髓充血”。 當牙髓受到溫度刺激時,產生短暫、尖銳的疼痛,當刺激去除後,疼痛立即消失。

●pulp polyp 牙髓息肉,在慢性增生性牙髓炎時,患牙有較大的穿髓孔,並且根尖孔粗大,牙髓血運豐富,使炎性牙髓組織增生呈息肉狀,經穿髓孔突出。

●retrograde pulpitis 逆行性牙髓炎,深牙周袋內的細菌與毒素通過根尖孔或側、副根管逆行進入牙髓引起的牙髓炎(可爲慢性牙髓炎或侷限的慢性牙髓炎的急性發作)。

●pulp calcification 牙髓鈣化,當牙髓的血液循環發生障礙時,會造成牙髓組織營養不良,出現細胞變性,鈣鹽沉積,形成微小或大塊的鈣化物質。

●internal resorption 牙內吸收,正常的牙髓組織肉芽性變,分化出的破牙本質細胞從髓腔內部吸收牙體硬組織,致髓腔壁變薄,嚴重者可造成病理性牙折。

●apical periodontitis 根尖周炎,牙齒根尖周組織的急性或慢性炎症。

●periradicular condensing osteitis /chronic focal sclerosing osteomyelitis 根尖周緻密性骨炎/慢性侷限硬化性骨髓炎,是尖周組織受到輕微、緩和、長時間慢性刺激後產生的骨質增生反應。

●pulp capping 蓋髓術:是一種保存活髓的方法,即在接近牙髓牙本質表面或已暴露的牙髓創面上,覆蓋能使牙髓組織恢復的試劑,以保存牙髓,消除病變。分爲直接蓋髓術和間接蓋髓術。直接蓋髓術,用藥物覆蓋牙髓暴露處以保護牙髓,保存牙髓活力的方法。間接蓋髓術:用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質上,以保存牙髓活力的一種方法。適用於無牙髓病或根尖周病變的深齲患牙。

●pulpotomy 牙髓切斷術,是切除炎症牙髓組織,以蓋髓劑覆蓋於牙髓斷面,保留正常牙髓組織的方法。

●活髓切斷術:當牙髓組織發生嚴重的營養不良及退行性變時,或不可復性牙髓炎未經良好處理,由於血液供應的嚴重不足,發生牙髓壞死。活髓切斷術是切除病變冠髓,保留健康根髓,蓋髓劑覆蓋根管口牙髓斷面。

●pulpectomy 牙髓摘除術,對活髓患牙進行根管治療。

●apexification 根尖誘導成形術,指根尖未完全形成之前而發生牙髓嚴重病變或尖周炎症的年輕恆牙,在消除感染或治癒尖周炎的基礎上,用藥物誘導根尖部的牙髓和(或)根尖周組織形成硬組織,使牙根繼續發育並使根尖形成的治療方法。

●retrograde filling 根尖倒充填術,由於根管不通,不能進行常規根管治療術時,在根尖部開窗後,充填根管末端的治療技術。

●working length WL 工作長度,從牙冠參照點到根管的根尖狹窄部的長度,即爲根管預備的長度。

●acid etching technique 酸蝕技術是口腔科治療色斑牙的一種方法。通常用37%的磷酸酸蝕劑對牙齒的表面進行酸蝕60s或90s。

●root canal therapy 根管治療是針對牙齒、牙髓、根尖病變的一個治療過程。根管治療術是通過清除根管內的壞死物質,進行適當的消毒,充填根管,以去除根管內容物對根尖周圍組織的不良刺激,防止發生根尖周病變或促進根尖周病變癒合的一種治療方法。

●enamel hypoplasia 釉質發育不全,指在牙發育期間,由於全身疾患、營養障礙或嚴重的乳牙根尖周感染導致釉質結構異常。

●turner tooth 特納牙,是由於乳牙根尖周嚴重感染,導致繼承恆牙釉質發育不全。

●microleakage 微滲漏:由於備洞時洞緣釉質壁未進行很好的修整和洞面角設計不完善,或因爲充填材料固縮導致修復體與牙體組織間未形成很好的邊緣封閉,兩者界面出現縫隙,繼發齲發生。

●根尖基點:根尖基點位於根尖孔牙本質—骨質交界處,具有半屏障作用,是根管預備和充填的止點。
●apical stop 根充擋,根尖狹窄區是根管治療時根管預備和充填的終止點,根管預備應在此形成根充擋,以利於根充材料在根管內壓緊並限制超填。

●infrabony pocket 骨下袋:指牙周袋袋底位於牙槽嵴頂根方,牙槽骨呈垂直吸收/角形吸收。

●微屑層:指在進行牙體疾病治療時,切削牙體組織時所產生的熱使有機質變性,變性的有機質和切削下來的牙質粉末與牙本質小管溢出液、唾液和細菌等摻和。在鑽磨壓力作用下使之貼於洞壁形成的。微屑層厚度0.5~5mm,並進入牙本質小管形成管塞。用一般的沖洗方法不能除去。

●anachoresis 引菌作用:當牙齒出現營養或代謝障礙時,血液中的細菌容易 集,定殖在該牙牙髓組織中,引起牙髓炎症,稱此現象爲引菌作用。

●初尖銼: 能深入根管達到牙本質牙骨質界又稍有摩擦感的銼稱爲初尖銼,該銼是根管預備最初使用的銼。

●非附着菌斑:位於齦下,附着於附着菌斑的表面,與溝內上皮之間,多爲G-和能動菌。

●resin tags 樹脂突,釉質經酸處理後,表面呈具有高表面自由能的蜂窩狀,粘結劑通過毛細作用滲入微孔中,形成樹脂突,樹脂突與釉質之間形成微機械嵌合。
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●平滑面菌斑的組成:菌斑-牙界面,中間層(稠密微生物層和菌斑體部),菌斑表層。

●牙菌斑的組成,80%水和20%固體物質(蛋白質50%、碳水化合物18%、脂肪14%、無機成分如鈣磷氟18%)。

●牙菌斑的形成和發育
(1)獲得性膜形成階段:口腔中的唾液糖蛋白是唾液中的一種物質,當它與牙齒接觸時,可附着在牙釉質表面,形成獲得性膜。它爲口腔細菌初期粘附提供了基質,爲牙斑的形成創造了條件,齦溝是牙齒最先形成獲得性膜的部位。   
(2)細菌附着階段:獲得性膜對細菌附着具有重要性。當牙面獲得性膜形成,很快就有細菌附着上去,說明附着速度很快。最先附着在牙面的細菌爲血型鏈球菌和唾液鏈球菌。細菌在獲得性膜的表面生長,並能產酸,使糖蛋白沉積。血型鏈球菌和變形鏈球菌能合成葡聚糖,與沉積的糖蛋白一起構成牙斑基質,爲牙斑的形成創造了基礎。   
(3)成熟階段:細菌在獲得性膜上生長、發育、繁殖和衰亡,並在其中進行復雜的代謝活動。成熟的牙斑的細菌比例是:兼性厭氧鏈球菌27%,兼性類白喉桿菌23%,厭氧類白喉桿菌18%,腖鏈球菌13%,韋永氏菌6%,擬桿菌4%,梭狀菌4%,奈瑟氏菌3%,弧菌2%。成熟牙斑中致齲性菌爲變形鏈球菌、放射菌、血型鏈球菌和乳桿菌。

●牙菌斑的致齲性
早期齲形成:1酸的進入,碳酸鹽和鎂的喪失;2礦物質中鈣的移出,Ca/P降低,礦物質密度降低;3釉質表層氟離子濃度的增加;4HAP的溶解,齲損形成。
特異性菌斑學說,只有特異性的致病菌才能引起齲病。變形鏈球菌組能較恆定地引起磨牙的點隙溝裂齲、平滑面齲和根面齲,放線菌主要引起根面齲,血鏈球菌、唾液鏈球菌、乳桿菌、腸球菌等僅偶爾引起點隙溝裂齲。

●變形鏈球菌代謝蔗糖產生細胞外多糖如葡聚糖和果聚糖,在口腔中選擇性附着於平滑牙面。

●變形鏈球菌的致齲性主要取決於其產酸性和耐酸性。在菌斑中是局部PH下降至5.5以下並維持相當長時間,避開唾液緩衝作用,造成局部脫礦,齲病病變過程開始。

●蔗糖的致齲作用主要是通過一些西俊美的代謝作用所致。最組要的是葡糖基轉移酶GTF。GTF的作用特徵:對蔗糖具有高度特異性,不能利用其他糖,形成葡聚糖和果糖;具有較寬的pH作用範圍,5.2-7.0,與牙菌斑pH範圍一致:有適宜營養物質存在時,微生物能產生這種酶,不需要誘導劑。

●變形鏈球菌通過3條途徑代謝蔗糖:將蔗糖轉變爲胞外多糖;進入細胞內部作爲能量來源,經糖酵解途徑產生乳酸;通過轉化酶的作用將蔗糖降解爲葡萄糖和果糖後,合成胞內多糖處貯存。

●氟化物抗齲
①氟對釉質羥磷灰石的作用:降低溶解性,改善晶體結構,促進脫鈣礦物質的再礦化。
②氟化物對菌斑細菌的作用:對酶的抑制,抑制致齲菌生長。
③氟化物對釉質表面的作用:解除蛋白質或細菌的吸附,降低表面自由能。

●影響齲病發病的宿主因素主要包括牙和唾液
一、牙:
1)牙齒的排列:擁擠或排列不齊的牙齒的交界處以及正常牙列中兩牙間的鄰面
2)牙齒結構:後咬合面有複雜的窩溝結構,牙對齲病的敏感性與窩溝深度呈正比。
3)牙表面:牙各表面對齲的敏感性不盡相同,滯留區易患齲。
4)牙齒的理化特性、鈣化程度、微量元素含量等因素。
二、唾液:唾液中除了水,還含有蛋白質、電解質、礦物質、緩衝物質等。這些成分與牙結構的礦化成熟、口腔環境的緩衝能力等密切相關。正常的唾液分泌量,對口腔有清潔作用。當唾液稠而少時,它對牙的沖洗、緩衝能力就差,容易誘發齲病。唾液蛋白與齲病關係更爲密切:一方面參與獲得性膜的形成、組成滲透性屏障,維持牙面和黏膜表面完整性,在咀嚼活動中起潤滑作用,調節口腔菌羣,s-IgA等抗菌蛋白更具重要的生理定義。另一方面糖蛋白等唾液成分又可給細菌提供營養、參與牙菌斑的形成。
1)富脯蛋白PRPs,酸性富脯蛋白APRPs,保持牙面完整性,對細菌(放線菌)黏附的促進作用,與膠原結構的相似性。
2)粘液性糖蛋白,參與獲得性膜的形成,在軟、硬組織表面形成滲透性屏障,維持牙面和粘膜表面完整性,在咀嚼活動中增加潤滑作用,調節口腔菌羣。
3)富組蛋白HRPs,參與獲得性膜形成,抵禦細菌代謝產物,降低有機酸的腐蝕速度。
4)富酪蛋白,參與獲得性膜的形成,促進特定細菌對牙面的粘附,調節唾液鈣磷平衡,防止磷酸鈣鹽的沉積或晶體化,防脫礦,刺激再礦化。
5)澱粉酶,增加食物溶解率,除去牙周口腔黏膜上食物碎片,選擇性地與口腔鏈球菌結合,在菌斑形成及齲病進展過程中發揮直接和間接作用。
6)抗菌蛋白:溶菌酶LZ(溶解細菌),乳鐵蛋白LF(抑制細菌生長,殺菌),過氧化物酶-硫氰酸鹽抗菌系統,凝集素。
7)SIgA
三、免疫:
非特異性免疫:粘膜屏障、唾液中抗菌蛋白
特異性免疫

●齲病病因四聯因素
主要包括微生物、食物、宿主和時間,其基本點爲:致齲性食物(特別是蔗糖和精製碳水化合物),緊緊貼附於牙面由涎液蛋白形成的獲得性膜上,在這種由牙齒表面解剖結構和生化、生物物理特點形成的不僅得以牢固的附着於牙面,而且可以在適宜溫度下,有足夠的時間在菌斑深層產酸,侵蝕牙齒,使之脫礦,並進而破壞有機質,產生齲洞。

●齲病
一、病理過程:
①釉質齲:1齲齒脫礦最早表現是表層下出現透明帶。2透明帶擴大,部分區域有再礦化現象,其中心部出現暗帶。3隨着脫鈣病變的發展,暗帶中心出現病損體部,相對透明,芮氏線、釉柱橫紋明顯,臨牀上表現爲齲白斑。4病損體部被食物、煙和細胞產物等外源性色素着色,臨牀上表現爲棕色齲斑。5齲病進展到釉牙本質界,病損呈側向擴展,發生潛行性破壞,臨牀上表現爲藍白色。6牙表面齲壞,齲洞形成。
②牙本質齲,損害沿牙本質小管方向侵入牙本質,形成錐形損害,牙本質齲損包括壞死區、細菌侵犯區(感染層)、牙本質脫礦區、高度礦化區及修復性牙本質層。
③牙骨質齲,呈淺碟形,常發生在牙齦嚴重退縮,根面自潔作用較差的部位。
④脫礦和再礦化

二、臨牀表現及分類
①急性齲,此種齲多見於兒童或青年人。病變進行較快,數月內即可形成齲洞;洞內病變組織顏色較淺,呈淺棕色;質地較軟而且溼潤,很容易用挖器剔除,因此又稱作溼性齲。由於病變進展快,髓腔內來不及形成修復性牙本質,或修復性牙本質很少,若治療不及時,容易引起牙髓感染。猛性齲,急性齲中有一種類型,其病程進展很快,多數牙齒在短期內同時患齲,包括不易患齲的下前牙,又稱猖獗齲。常見於頜面及頸部接受放射治療的患者,也稱放射性齲。有些舍格倫綜合徵患者,及一些有嚴重全身性疾病的患者,由於唾液缺乏或不注意口腔衛生,亦可能發生猛性齲。
②慢性齲,又稱乾性齲,臨牀多見齲損呈黑褐色,質地較乾硬,病變進展較慢。
③靜止齲,是一種特殊的慢性齲表現,在齲病發展過程中,由於病變環境的改變,牙體隱蔽部位外露或開放,原有致病條件發生了變化,齲損進程自行停止。又如牙合面齲,由於咀嚼作用,可能將齲損部分磨平,菌斑不易堆積而病變停止,成爲靜止齲。
④繼發齲,齲病治療後由於充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂,形成菌斑滯留區;或修復材料與牙體組織不密合,形成微滲漏,都可能產生齲病,稱繼發齲。繼發齲也可因治療時未除淨病變組織發展而成。

①合面齲和平滑面齲,②根面齲,③線形釉質齲,④隱匿性齲
淺中深齲

診斷方法:視診、探診、溫度刺激試驗、X線檢查、透照。

三、診斷標準:
淺齲:亦稱釉質齲,齲壞侷限於釉質。初期於平滑面表現爲脫礦所致的白堊色斑塊,以後因着色而呈黃褐色,窩溝處則呈浸墨狀彌散,一般無明顯齲洞,僅探診時有粗糙感,後期可出現侷限於釉質的淺洞,無自覺症狀,探診也無反應。

中齲:齲壞已達牙本質淺層,臨牀檢查有明顯齲洞,可有探痛,對外界刺激(如冷、熱、甜、酸和食物嵌入等)可出現疼痛反應,當刺激源去除後疼痛立即消失,無自發性痛。

深齲:齲壞已達牙本質深層,一般表現爲大而深的齲洞,或入口小而深層有較爲廣泛的破壞,對外界刺激反應較中齲爲重,但刺激源去除後,仍可立即止痛,無自發性痛。

齲壞在X線片上呈黑色透射區,對難以確診者(如鄰面齲),可藉助X線片協助診斷。

四、齲病治療
1、非手術治療,適用於早期無缺損者、靜止齲、發生於保留時間不長的乳牙、須拔除的正畸牙或智齒。
①藥物治療,氟化物、硝酸銀、氨硝酸銀塗查塗布。
②再礦化治療,再礦化液漱口及局部應用。
③窩溝封閉。

2、窩洞充填術

1)窩洞的抗力形:
①洞深,一定的深度使充填體有足夠厚度達到一定強度。釉牙本質界下0.2-0.5mm,合面洞1.5-2mm,鄰面洞1-1.5mm。
②盒狀洞型,地平壁直,點、線角清晰圓緩,避免應力集中。
③階梯結構,雙面洞的合面洞底與鄰面洞的軸壁形成階梯,軸髓線角清晰圓緩,鄰面的齦壁與牙長軸垂直且至少1mm。
④窩洞外形,外形線呈圓緩曲線,避開承受咬合力的尖嵴。
⑤去除無基釉,避免形成無基釉,側壁應與釉柱方向一致。
⑥薄壁弱尖的處理,酌情降低高度減小合力負擔。

2)窩洞的固位形:
①側壁固位,窩洞足夠深度,地平壁直的盒狀洞形。
②倒凹固位,一般作在牙尖的下方,可墊底後再作倒凹,0.2mm深。
③鳩尾固位,是用於復面洞的一種固位形。如後牙鄰(牙合)面洞在(牙合)面作鳩尾,前牙鄰舌洞在舌面作鳩尾。此種固位形的外形似斑鳩的尾部,由鳩尾峽和膨大的尾部組成,藉助峽部的扣鎖作用,防止充填體從水平方向脫落。   鳩尾的製備須遵循以下原則:鳩尾大小與鄰面缺損大小相適應;鳩尾要有一定深度,特別在峽部,以獲得足夠抗力;製備鳩尾應順滁面的窩溝擴展,避開牙尖、嵴和髓角;鳩尾峽的寬度一般在後牙爲所在頰舌尖間距的1/4~1/3,前牙爲鄰面洞舌方寬度的1/3~1/2;鳩尾峽的位置應在軸髓線角的內側,合面洞底的合方。
④梯形固位,將鄰合洞的鄰面製備成齦方大於合方的梯形。

3)窩洞預備的基本原則:
①去淨齲壞組織
②保護牙髓組織,間斷操作,使用銳利器械,用水冷卻;不向髓腔方向加壓;防止意外穿髓。
③儘量保留健康牙體組織,窩洞作最小程度的擴展;窩洞的齦緣只擴展到健康牙體組織,儘量位於牙齦邊緣的合方;儘量不作預防性擴展。

4)無痛制洞法
①使用鋒利器械和正確手法,高速、間斷切割,輕柔準確操作。
②脫敏藥物處理,需反覆。
③局部麻醉
④化學機械去齲。

5)窩洞預備的基本步驟
①預備洞形 ②術區隔離 ③窩洞消毒(可略),25%麝香草酚乙醇溶液、樟腦酚及75%乙醇。
④窩洞封閉、襯洞及墊底
封閉劑:樹脂粘接劑優於洞漆。
洞襯劑:氫氧化鈣(刺激修復性牙本質形成、抑菌)及其製劑、玻璃離子粘固劑(刺激小、釋放氟防齲)和氧化鋅丁香油酚粘固劑(安撫作用)。

●牙體粘接技術

1、酸蝕作用:酸蝕作用機械清潔釉質表面,酸溶解釉質表面的羥磷灰石,暴露出釉質新鮮層,增大釉質表面可溼性,增大表面自由能,有利於粘接劑的潤溼、鋪展和滲入;還可活化釉質表層,易於樹脂結合;增加釉質表面粗糙度。

2、酸蝕粘結的機制:釉質經酸處理後,表面呈具有高表面自由能的蜂窩狀,粘結劑通過毛細作用滲入微孔中,形成樹脂突,樹脂突與釉質之間形成微機械嵌合。樹脂突通過機械的扣鎖或投錨式嵌合作用而增強釉質與樹脂的粘結強度。

3、牙本質粘結機制:樹脂可以在酸蝕牙本質內滲透,通過微機械扣鎖作用提高粘結強度。酸蝕可以去除牙本質的污染層,管周牙本質脫礦,牙本質和牙本質小管表面形成膠原網,使用親水性、滲透性強的樹脂可以滲透進入膠原網內,固化形成混合層。牙本質粘結首先是在酸蝕處理的牙本質周圍和開放的牙本質小管口的淺層形成混合層;在牙本質小管內形成樹脂突;牙本質內有機質與無機質形成化學複合體。

●深齲治療

一、原則
1、停止齲病發展,促進牙髓的防禦性反應;去除齲壞組織,消除感染源。
2、保護牙髓。
3、正確判斷牙髓狀況,詢問病史,視、探、叩診,牙髓溫度測試、電測試及X線檢查。

二、治療方法
1、墊底充填
①適應證:適用於無自發痛、激發痛不嚴重、刺激去除後無延緩痛、能去淨齲壞牙本質這一類牙髓基本正常的患牙。
②窩洞預備要點:A先去除齲壞組織(即暴露齲損);B深層的齲壞組織需用挖器或球鑽仔細去除,洞底一般不平,或呈圓弧形;C預備洞型時,將側壁磨平直,切忌將洞底磨平(穿髓),不平洞底可用墊底材料墊平;D適當降低患牙的咬合,磨低脆弱的牙尖和嵴。
③充填治療:一般需雙層墊底後再充填。先用氧化鋅丁香油粘固劑墊底保護牙髓,再墊磷酸鋅粘固劑,也可用聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑只墊一層。墊底後再作倒凹。

2、安撫治療
①適應證:部分深齲患者,無自發痛,但有明顯的激發痛,備洞過程極其敏感者。
②治療方法:清潔窩洞→用氧化鋅丁香油酚粘固劑封洞,觀察1~2W→無症狀者,作雙層墊底永久充填或間接蓋髓術;有症狀者,作牙髓治療。

3、間接蓋髓術(氫氧化鈣製劑)
①適應證:用於軟化牙本質不能一次去淨,牙髓-牙本質反應能力下降,無明顯主觀症狀的深齲。
②治療方法:A急性齲:洞底可保留少量軟化牙本質→備洞,乾燥→洞底蓋一薄層氫氧化鈣製劑→墊底充填;也可用氧化鋅丁香油酚粘固劑和磷酸鋅粘固劑雙層封洞,或用聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑單層封洞,觀察1-3個月,無症狀者再作永久充填。B慢性齲:第一次處理同上,觀察3-6個月,等待修復性牙本質形成,無症狀,牙髓活力正常,去除全部封物及殘餘軟化牙本質(慢性齲有感染),蓋髓、墊底、永久充填。

三、治療方案
齲病類型* 軟齲能否去淨* 牙髓狀況 *最佳治療方案
急、慢* 能* 正常* 墊底充填
急、慢* 能* 充血* 安撫→墊底充填
急* 不能* 正常* 間接蓋髓→墊底充填
急* 不能* 充血* 安撫→間接蓋髓→墊底充填
慢* 不能* 正常* 間接蓋髓→去淨軟齲、間接蓋髓→墊底充填
慢* 不能* 充血* 安撫→間接蓋髓→去淨軟齲、間接蓋髓→墊底充填。

四、併發症及處理
1、意外穿髓:A原因:對髓腔解剖不熟悉;髓腔解剖結構變異;操作不當。B處理:根據具體情況選擇不同的牙髓治療方法,如直接蓋髓、冠髓切除術、根管治療等。

2、充填後疼痛:
牙髓性疼痛:①激發痛:A原因:備洞過程中的物理刺激;中、深齲未墊底直接充填銀汞合金;充填材料對牙髓的化學刺激。B處理:輕者→觀察,緩解可不予處理;未緩解者→除充填物,安撫,重新充填。②與對頜牙接觸時疼痛:A原因:多見於對頜牙相應牙齒有不同的金屬修復體,接觸時產生電流而引起疼痛。B處理:更換材料,改用非導體類材料。③自發痛:A原因:近期原因爲對牙髓狀況判斷錯誤,未發現小的穿髓孔;遠期原因爲充填材料對牙髓的慢性刺激,致牙髓發言壞死。B先去除充填物,開髓引流,緩解後選擇適當的牙髓治療方法。
牙周性疼痛:①咬合痛:A原因:早接觸所致。B處理:沖洗上藥,磨除高點。②自發痛:A原因:術中器械傷及牙髓、牙周膜,或酸蝕劑溢至牙齦而致牙齦發炎;充填物在齦緣形成懸突,菌斑沉積壓迫牙齦致牙齦發炎出血;接觸點恢復不良,造成食物嵌塞,引起牙齦炎症,牙齦萎縮及牙槽骨吸收。B處理:輕度牙齦炎者,局部沖洗,上碘甘油。去除懸突,消除局部刺激物。接觸點恢復不良者應重新充填,必要時需要作固定修復,嵌體或冠,以恢復正常接觸關係。

3、充填體折斷、脫落:A原因:窩洞預備不良;充填材料調製不當;充填方法不當;過早承擔咬合力。B除去原殘存充填體,針對洞形存在問題,按照備洞原則修整洞形,按正規操作調製材料和完成窩洞充填。

4、牙齒折裂:A原因:窩洞製備時未除去無基釉;洞周薄壁弱尖;點線角過銳,應力集中;充填體過高、過陡;存在牙合創傷。B處理:去除部分充填物後,修整洞形,重新充填。固位和抗力不夠者,行粘結修復術、附加固位釘修復術、嵌體或冠修復。完全折裂至髓底者應予拔除。

5、繼發齲:A原因:備洞時未去淨齲壞組織;充填材料與洞壁界面間存在微滲漏。B處理:去除充填物及繼發齲,修整洞形,重新充填。洞漆和粘結劑的使用可增加充填材料與洞壁間的密合度,從而降低微滲漏的發生率。

●氟牙症的處理:1.磨除、酸蝕塗層法,用於無實質性缺損;2.複合樹脂修復,用於實質性缺損。

●四環素牙
黃色→棕褐色→深灰色,能被陽光促進,切牙的脣面先變色,前牙比後牙着色明顯,乳牙比恆牙着色明顯,着色程度與服用療程呈正比,短期內大量比長期同量作用大,牙本質着色4倍於牙釉質。
四環素牙:
第一階段,輕度四環素着色,整個牙面呈現黃色或灰色,且分佈均勻,沒有帶狀着色。
第二階段,中度四環素着色,牙着色的顏色由棕黃色至黑灰色。
第三階段,重度四環素着色,牙表面可見到明顯墊的帶狀着色,,顏色呈黃-灰色或黑色。
第四階段,極重度四環素着色,牙表面着色深,嚴重者可呈灰褐色,任何漂白治療均無效。

四環素牙的處理
1.複合樹脂修復法:只能磨去脣側釉質0.1mm或不磨牙
2.烤瓷冠修復
3.脫色法:外脫色法,內脫色法

●釉質發育不全與氟牙症
1、釉質發育不全白堊色斑的邊界比較明確,而且其紋線與釉質的生長髮育線相平行吻合;氟牙症爲長期性的損傷,故其斑塊呈散在的雲霧狀,邊界不明確,並與生長髮育線不相吻合。
2、釉質發育不全可發生在單個牙或一組牙;而氟牙症發生在多數牙,尤以上頜前牙多見。
3、氟牙症患者有在高氟區的生活史。

●先天性梅毒牙
臨牀表現:
1、半月形切牙,Hutchinson teeth,切牙的切緣比牙頸部狹窄,切緣中央有半月形缺陷,切牙之間有較大空隙。患者有3項特徵:間質性角膜炎、中耳炎或耳聾、半月形切牙。
2、桑葚狀磨牙,mulberry molars,6的牙尖皺縮,表面粗糙,釉質呈多個不規則小結節和坑窩凹陷,散在於近合面處,牙尖向中央湊攏,牙橫徑最大處在牙頸部。
3、蕾狀磨牙,Pfluger teeth / Moon teeth,牙尖向中央湊攏,合面收縮有如花蕾,爲圓屋頂式牙。X片示牙根較短。

●畸形中央尖
1、臨牀表現:中央尖折斷或磨損後,表現爲圓形或橢圓形黑環,中央有淺黃色或褐色的牙本質軸,軸中央有時可見黑色小點。
2、治療:①對圓鈍而無妨礙的中央尖可不做處理;②尖而長的中央尖可磨除後製備洞形,常規蓋髓治療;或少量多次調磨,使髓角處形成足夠的修復性牙本質。③中央尖折斷、已引起牙髓或根尖周病變時,爲促使牙根繼續發育,採用根尖發育形成術或根尖誘導形成術。

●牙內陷:畸形舌側窩(最輕)、畸形根面溝、畸形舌側尖、牙中牙(最嚴重)
對牙內陷的治療,應視其牙髓是否遭受感染而定。早期應按深齲處理,將空腔內軟化組織去盡,形成洞形,按間接蓋髓術處理。若去腐質時露髓,應將內陷處鑽開,然後根據牙髓狀態和牙根發育情況,選擇進一步處理的方法。若牙齒外形也有異常,必要時可拔除患牙再修復。凡導致牙髓、牙周同時發病者,應在行根管治療術的同時行牙周病手術治療。若裂溝已達根尖部,由於相互交通造成了牙周組織廣泛破壞,則預後不佳,應予拔除。

●牙脫位的併發症
牙髓壞死、牙髓腔變窄或消失、牙根外吸收、邊緣性牙槽突吸收

●牙脫位的不同表現
*臨牀特點 *X線片
嵌入性脫位* 冠短 *根尖周牙周膜間隙消失
突出性脫位* 冠長、松明顯 *根尖周牙周膜間隙增寬
側向性脫位 *向脣、舌、近或遠移位 *一側根尖周牙周膜間隙增寬
完全脫位 *離體或少許軟組織相連 *牙槽窩空虛

●牙折
一、臨牀表現:1.冠折(crownfracture)前牙可分爲橫折和斜折,後牙可分爲斜折和縱折
2.根折(rootfracture):多見於牙根完全形成的成人恆牙,引起的外力多爲直接打擊和麪部着地時的撞擊。
☆按根折部位分爲頸側1/3、根中1/3和根尖1/3處,最常見者根尖1/3處。
3.冠根聯合折:以斜行冠折多見,牙髓常暴露。

二、治療
1.冠折
缺損少,牙本質未露,磨光銳緣;牙本質暴露,輕度敏感者,行脫敏治療
敏感較重者,臨時塑料冠,氧化鋅丁香油酚粘固劑粘固,6~8周後,氫氧化鈣製劑墊底,複合樹脂修復牙髓暴露的前牙,牙根發育完成者應行牙髓摘除術;年輕恆牙根據牙髓暴露的多少和污染程度作活髓切斷術,以利牙根的繼續發育。
凡有活力的牙髓,在治療後1、3、6個月及以後定期複查,檢查牙髓活力;牙的永久性修復應在受傷後6~8周進行

2.根折
儘早固定,促進其自然癒合;根折越靠近根尖其癒合越好。
根尖1/3折斷,上夾板固定,多無需牙髓治療,可自然修復並維持牙髓活力。
根中1/3折斷用夾板固定,每月複查1次,檢查夾板及牙髓活力,及時行根管治療術。頸側1/3折斷並與齦溝相通時,不會自行修復。折斷線在齦下1~4mm,斷根不短於同名牙的冠長,牙周情況良好者可選用(1)切齦術;(2)正畸牽引術;(3)牙槽內牙根移位術。

●磨損的併發症
牙本質過敏、食物嵌塞、牙髓和根尖周病、顳下頜關節功能紊亂綜合徵、合創傷、創傷性潰瘍。

●楔狀缺損
一、病因
刷牙、牙頸部結構釉牙骨質界處薄弱、酸的作用、牙體組織疲勞、合力。

二、臨牀表現:1.典型楔狀缺損,由2個平面相交而成,邊緣整齊,表面堅硬光滑。
2.根據缺損程度,可分爲淺型、深型和穿髓型。
3.好發於前磨牙,尤其是第一前磨牙。
4.隨年齡增長,有增加趨勢

三、治療:1、使用正確刷牙法(豎刷法),刷牙時不要過分用力,切忌粗糙牙粉刷牙,以免損傷牙齦。2、損耗甚小(淺)的楔狀缺損,無症狀,可不必治療。3、有牙本質過敏者,可用藥物脫敏4、缺損較大者可用充填法修復。已穿髓者可行牙髓治療,後做缺損修復。對於牙折者,根面好的行根管治療後,作接冠術、樁冠或拔牙。

●牙隱裂
一、病因
牙結構的薄弱環節、牙尖斜度大、創傷性合力。

二、臨牀表現:(1)隱裂位置與合面窩溝的位置重疊並向一側或兩側邊緣嵴延伸。
(2)表淺的隱裂出現冷熱刺激敏感或咬合不適深的隱裂多有慢性牙髓炎症狀或急性發作,並有定點咀嚼劇痛。
(3)探針檢查或塗以碘酊顯示裂紋。

三、治療
(1)調合:排除合干擾,降低牙尖斜度以減少劈裂力量
(2)均衡全口合力負擔,治療或拔除其他患牙,修復缺失。
(3)隱裂牙的治療
隱裂僅達牙本質界,無繼發齲損時,用酸蝕法和釉質黏結劑光固化處理。
有繼發齲或裂紋着色已達牙本質淺層、中層者,沿裂紋備洞,氫氧化鈣覆蓋,玻璃離子粘固劑暫封,2周後無症狀換光固化複合樹脂。
較深的裂紋或已有牙髓病變者,需進行牙髓治療,可做帶環保護牙冠,及時全冠修復。

●牙本質過敏症
一、病因:
①各種原因引起的牙本質暴露,如磨耗、楔狀缺損、酸蝕、牙齦萎縮、外傷等;使釉質缺損,牙本質暴露,外界的刺激,通過牙本質神經造牙本質細胞漿突起傳入引起過敏症狀。②全身狀況不佳,如神經衰弱、妊娠期等全身應激性增高,神經末梢的敏感性也增高,往往過敏症狀也明顯。
機制:
①神經學說:牙本質存在牙髓神經,感覺由牙本質表層傳到牙髓。
②牙本質纖維傳導學說:牙本質細胞的原漿突中含有乙酰膽鹼,它在受刺激後引起神經傳導產生疼痛。
③流體動力學說:外部刺激引起牙本質小管內的液體異常流動,並傳到牙髓,引起疼痛。
二、臨牀表現:①患牙對外界的刺激敏感性增高,特別是對酸、甜、冷和機械刺激產生一種難以忍受的痠痛。②激惹性痛,沒有自發痛,除去刺激,症狀消失。
三、診斷:根據臨牀表現、探診和溫度試驗可確診。
四、常用治療方法:1、氟化物處理2、氯化鍶:10%氯化鍶牙膏或局部塗擦75%氯化鍶甘油或25%氯化鍶液3、38%氟化氨銀塗擦4、碘化銀5、樹脂脫敏劑6、激光照射8、修復治療

●牙髓特點
牙髓作爲一種疏鬆結締組織,含有的細胞,血管,神經對環境變化的反映與其他疏鬆結締組織的反應基本一樣。牙髓有自身的特點:1被無讓性的牙本質包圍;2基質富含纖維且有粘性;3無有效的側支血液循環。基於這些特點,牙髓的損傷一般都難以恢復,且易產生疼痛。

牙髓形態學特點:
1牙髓爲一團紅色的具有粘性的軟組織。
2牙髓由明膠狀基質構成,富含膠原纖維和纖維束。
3顯微鏡下劃分爲4層,分別是成牙本質細胞層;無細胞層;多細胞層;中央區;
牙髓結構特點:
1牙髓由細胞,細胞間質和細胞間液組成。
2牙髓的細胞成分包括成牙本質細胞,成纖維細胞,防禦細胞和儲備細胞。
3牙髓的細胞間成分包括膠原纖維,不定形基質和細胞間組織液。

●根尖周組織生理學特點
根尖周組織包括牙骨質,牙周膜和牙槽骨。
1牙骨質基本功能是將牙周膜的主纖維附着於根面上。
牙骨質可以修復因炎症導致的牙根病理性吸收。
修復因牙移位導致的牙根生理性吸收。
在根尖誘導形成術後,牙骨質在根端硬組織屏障的形成中有重要作用。

2牙周膜根尖周牙周膜由成束的膠原纖維和其間的疏鬆結締組織構成,位於牙骨質與牙槽骨的間隙中,通過根尖孔與牙髓相接。
根尖周膠原纖維束有懸吊和支持牙的作用。
牙周膜內有觸覺和疼痛感受器。
牙周膜的側支血液循環較爲豐富。
牙周膜含有成纖維細胞,組織細胞和未分化的間質細胞。

3牙槽骨牙槽骨由固有牙槽骨和支持骨構成。固有牙槽骨上有許多小孔,是血管和神經進出的孔道,這些小孔使固有牙槽骨呈篩狀外觀。

●引起牙髓病和根尖周病的原因有細菌因素、物理因素和化學刺激以及免疫反應等
一、致病菌(厭氧菌爲主)1、炎症牙髓:主要爲兼性厭氧球菌和厭氧桿菌
2、感染根管:厭氧菌,尤其是專性厭氧菌,(含有壞死牙髓的根管)
3、根尖周組織:肉芽腫是細菌被殺死的場所,膿腫有各種細菌存在
二、感染途徑:
1、牙髓感染途徑:(1)、暴露的牙本質小管---牙體硬組織的非齲行疾病,充填前未去盡的細菌或充填物與窩洞間微漏而細菌侵入
(2)、牙髓暴露---細菌間接侵入
(3)、牙周途徑---逆行性牙髓炎
(4)、血源感染---極少見
2、根尖周感染主要是繼發於牙髓感染
三、致病機制(致病物質)1、莢膜、纖毛和胞外小泡
2、內毒素---對細胞直接毒害作用
3、酶---導致組織破壞和感染擴散
4、代謝產物---直接毒害細胞、組織損傷
5、其他成分---誘發免疫反應間接損傷
四、宿主反應保護機體的同時也造成損傷破壞1、炎症反應
2、免疫反應
五、物理因素①創傷1、急性2、慢性
②溫度1、備洞產熱2、充填材料和拋光產熱
③電流
④激光
六、化學因素①充填材料
②酸蝕劑和粘潔劑---深洞先行氫氧化鈣墊底,避免酸對牙髓的刺激
③消毒藥物---藥物性或化學性根尖周炎

●牙髓病及根尖周病的臨牀檢查方法
視診、捫診、探診、叩診
垂直叩診:劇痛——根尖周組織急性炎症
輕痛——慢性根尖周炎
水平叩痛——根側牙周膜炎

☆牙髓活力溫度測驗
臨牀意義:
無反應,提示牙髓已壞死
短暫輕度或中度的不適或疼痛——牙髓正常
產生疼痛但去除刺激源疼痛即刻消失——存在可復性牙髓炎
痛疼反應在去除刺激源後仍持續一定時間——存在不可復性牙髓炎
快速而劇烈疼痛——急性牙髓炎
遲緩且不嚴重的疼痛——慢性牙髓炎
冷刺激可緩解疼痛——急性化膿性牙髓炎

☆牙髓活力電測驗
臨牀意義(與對照牙進行對比):
兩者反應一樣——受試牙牙髓正常
反應值較大——牙髓有變性改變
反應值較小——牙髓處於較敏感狀態
無反應——牙髓已壞死

咬診檢查牙隱裂、染色法檢查牙隱裂、透照法檢查隱裂根裂根折、選擇性麻醉、試驗性備洞
X線檢查
1)診斷方面
1、有助於瞭解齲壞的部位和範圍,以及有無繼發性齲和鄰面齲,牙體發育異常
2、可協助發現牙根的異常情況
3、瞭解髓腔情況
4、用於鑑別根尖周肉芽腫、膿腫或囊腫等慢性根尖周病變
5、可協助鑑定病源牙
2)治療方面
1、治療前可有助於擬定治療計劃
2、治療中可用於測定根管的工作長度及協助併發症的診斷和處理
3、治療後判定根管充填結果和觀察根管治療等治療方法的近、遠期療效
3)侷限性
1、X線不能準確反映根尖骨質破壞的多少
2、正常牙在X線片上可能無明顯的骨硬板
3、影像重疊會導致誤診
4、投照技術或膠片處理不當,造成X線圖像的失真,削弱了X線的診療價值

●牙髓病的臨牀分類
1可復性牙髓炎
2不可復性牙髓炎
①急性牙髓炎
②慢性牙髓炎:慢性閉鎖性牙髓炎、慢性潰瘍型牙髓炎、慢性增生性牙髓炎、殘髓炎
③逆行性牙髓炎
3牙髓壞死
4牙髓鈣化①髓石②瀰漫性鈣化
5牙內吸收

●可復性牙髓炎
一、臨牀表現:(1)症狀:激發痛,冷刺激更敏感,刺激一去除,疼痛隨即消失,沒有自發性疼痛:(2)檢查:1)患牙常見有接近髓腔的牙體組織病損:2)溫度測驗敏感且反映迅速,去除刺激可緩解:3)叩診(—)
二、 診斷:(1)根據患者主訴、症狀:(2)可找到能引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害等病因:(3)牙髓溫度活力測驗敏感
三、鑑別診斷
可復性牙髓炎 深齲 不可復性牙髓炎 牙本質過敏 幹槽症
部位牙面及齲洞齲洞內 牙面及齲洞 全牙拔牙窩
冷診 均敏感 敏感 均敏感 鄰牙
程度 顯著 一般 劇烈 一般一般
去除後 持續一段時間 立即消失 持續一段時間 立即消失 立即消失
自發痛 無無有無無
穿髓孔 無 無 去腐後多有穿髓孔 無 無
其它 叩診(-)食物嵌塞史 叩診(+)/(+—)對機械酸甜刺激更敏感 牙槽窩空虛,骨面暴露,出現臭味
治療方法 安撫治療 保髓治療 根管治療 封閉牙本質小管 清創消毒、局部填塞
●不可復性牙髓炎
一、急性牙髓炎
(1)臨牀表現:1)症狀:劇烈疼痛,有自發性陣發性痛、夜間痛、溫度刺激加劇疼痛、疼痛不能自行定位等特點:2)檢查:①牙體硬組織損壞或有冠修復體和充填體、深牙周帶:②探診常可引起劇烈疼痛:③溫度測驗時,患牙的反應極其敏感或表現爲激發痛,刺激源去除後疼痛要持續一段時間:④牙髓電活力測驗時早期反應敏感,晚期反應遲鈍:⑤叩診早期無症狀,晚期表現爲垂直叩痛。
(2)、診斷:1)典型的疼痛症狀:2)患者肯定可找到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因:3)牙髓溫度活力測驗結果以及叩診可定位患牙
(3)、鑑別診斷
急性牙髓炎 三叉神經痛 齦乳頭炎 急性上頜竇炎
冷熱痛 無 有 有 無
放射痛 有 無 無 有
疼痛性質 陣發劇烈 陣發加重 持續脹痛 持續脹痛
其它 疼痛 牙體損害史 “板機點” 牙髓充血水腫,食物嵌塞史,可定位 上頜竇前部壓痛,伴頭痛,鼻塞,膿涕

二、慢性牙髓炎
(1)臨牀表現:1)一般不發生劇烈的自發性疼痛,但有時可有陣發性隱痛或定時鈍痛:2)病程較長,有很長期的冷、熱刺激痛史:3)叩(+)或叩(+-)
(2)診斷:1)可定位患牙長期冷、熱刺激痛史和(或)自發痛史:2)可查到牙體硬組織損壞或深牙周袋:3)患牙對溫度測驗的異常表現:4)叩診反應可作爲很重要的參考指標。

三、慢性閉鎖性牙髓炎
症狀:無明顯自發痛,有長期冷、熱刺激痛史
檢查:1)牙體硬組織損害:2)齲洞探診患者感覺較爲遲鈍,無穿髓孔:3)患牙對溫度測驗的反應多爲熱測引起遲緩性痛或表現爲遲鈍:4)多爲輕度叩痛(+)或叩診不適感(+-)

四、慢性潰瘍性牙髓炎
症狀:多無自發痛,食物嵌塞引起劇烈疼痛,冷熱刺激引起劇痛
檢查:1)患牙可見深齲洞,牙周病有大量軟垢、牙石堆積:2)有穿髓孔:淺探不痛,深探劇痛:3)叩診(-):4)溫度測驗敏感

五、慢性增生性牙髓炎
症狀:一般無自發痛,進食時患牙感疼痛或有出血現象
檢查:患牙大而深的齲洞中有紅色“蘑菇”形狀的肉芽組織(牙髓息肉),探之無痛,但極易出血。

●慢性牙髓炎鑑別
慢性閉鎖性牙髓炎 慢性潰瘍性牙髓炎 慢性增生性牙髓炎

發生條件 齲損 磨破等 長期慢性刺激
較大的穿髓孔 較大的穿髓孔 根尖孔粗大
溫度刺激 遲鈍 遲緩性反應劇痛 不敏感
探診 不敏感,無穿髓孔 淺探不痛,深探劇痛 極易出血
視診 牙體硬組織損壞磨損 齲洞食物殘渣較多 紅色牙髓息肉,無穿髓孔牙石堆積

●殘髓炎
原因:根管治療遺漏根管、失活不全患牙。
症狀:自發性鈍痛、放散性痛、冷熱刺激痛、輕微咬合痛。(與慢性牙髓炎相似)
檢查:a牙髓治療過的患牙b強的溫度刺激—遲緩性痛c輕叩痛或不適d根管深部探痛
診斷要點:a牙髓治療史b牙髓炎症狀c溫度刺激遲緩性疼痛d叩診疼痛(+)不適感e根管探痛(+)

●逆行性牙髓炎
原因:牙周炎
症狀:
a同急性牙髓炎:自發痛,冷熱刺激痛,放散痛,夜間痛等
或慢性牙髓炎:冷熱刺激敏感或激發痛,不典型的自發鈍痛或脹痛。
b口臭,牙齒鬆動
c咀嚼無力、咬合痛
檢查:1.牙髓炎症狀:充血、水腫。
2.無引發牙髓病的牙體硬組織疾病
3.嚴重的牙周炎表現:深牙周袋、牙周溢膿、牙齒鬆動
4.溫度試驗:激發痛、遲鈍痛或無反應。
5.叩診:疼痛(+-++),叩診呈濁音
6.X-Ray:廣泛的牙周組織破壞或跟分叉病變。
診斷要點:
1.長期的牙周病史
2.近期出現牙髓炎症狀
3.患牙未查及引發牙髓病變的牙體硬組織疾病
4.嚴重的牙周炎表現

●根尖周病的分類:
Ⅰ急性根尖周炎:①急性漿液性根尖周炎;②急性化膿性根尖周炎。
Ⅱ慢性根尖周炎:①根尖周肉芽腫;②慢性根尖膿腫;③根尖周囊腫;④根尖周緻密性骨炎。

●急性漿液性根尖周炎
臨牀表現:
1.症狀:①主要爲患牙咬合痛;
②患牙初期只有不舒服、發木、浮出發脹,咬緊患牙稍感舒服;
③病變可繼續發展,出現自發性、持續性鈍痛,咬合時疼痛劇烈;
④患者能指明患牙,疼痛範圍侷限於患牙根部,不引起放散。
2.檢查:⑴患牙可見齲壞、充填體、或其他牙體硬組織疾患,或可查到深牙周袋;
⑵牙冠變色;
⑶牙髓活力測驗無反應,但乳牙或年輕恆牙對活力測驗可有反應,甚至出現疼痛;
⑷叩痛(+)~(++),捫壓患牙根尖部位出現不適或疼痛,牙齦無明顯異常;
⑸患牙可有Ⅰ°鬆動
⑹X線檢查根尖周組織影響無明顯異常表現。
診斷:
1.患牙有典型的咬合疼痛症狀;
2.存在叩痛,捫壓患牙根尖部位出現不適或疼痛;
3.牙髓活力測驗無反應,但乳牙或年輕恆牙對活力測驗可有反應,甚至出現疼痛;
4.相關的臨牀病史有助於臨牀診斷,如牙髓病史、外傷史、不完善的牙髓治療史。

●急性化膿性根尖周炎
臨牀表現:
ⅰ根尖膿腫:
症狀:①自發痛、跳痛、不敢對牙合;②有伸長感。
檢查:⑴患牙叩痛(++)~(+++),鬆動Ⅱ°~Ⅲ°;
⑵根尖部牙齦潮紅,但尚無明顯腫脹,捫診感輕微疼痛;
⑶相應的頜下淋巴結或頦下淋巴結可有腫大及壓痛。
ⅱ骨膜下膿腫:
1.症狀:患牙的持續性、搏動性跳痛更加劇烈,浮起、鬆動感明顯,輕觸患牙疼痛明顯,患者可因疼痛逐日加劇而影響睡眠和進食,可伴體溫升高,乏力等全身症狀。
2.檢查:患者痛苦面容,精神疲憊。末梢血象白細胞增多,計數多在1.0萬~1.2萬/mm3,患牙所屬的區域的淋巴結可出現腫大和捫痛。患牙叩痛(+++),鬆動Ⅲ°,牙齦紅腫,移行溝變平,有明顯的壓痛,捫診深部有波動感。嚴重時可出現頜面部蜂窩織炎。
ⅲ粘膜下膿腫
1.症狀:患牙壓根部壓力大爲減低,自發性脹痛及咬合痛也隨之減輕。全身症狀緩解。
2.檢查:患牙叩痛(+)~(++),鬆動Ⅰ°,根尖區粘膜腫脹侷限,呈半球形隆起,捫診時,波動感明顯,膿腫較表淺而易破潰。
診斷:1.依靠臨牀表現及體徵,由疼痛及紅腫的程度來分辨患牙所處的炎症階段。
2.急性根尖周炎時,X線片上看不出根尖部有明顯改變,而慢性根尖周炎急性發作時,則從X線上可見根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區。

急性根尖周炎的排膿途徑
1):通過骨髓腔突破骨膜,粘膜或皮膚向外排膿——最常見的典型自然發展過程。其又包括穿通骨壁突破粘膜、穿通骨壁突破皮膚、突破上頜竇壁、突破鼻底粘膜四種排膿途徑。
2):通過根尖孔經根管從冠部缺損處排膿——需具備三個條件:根尖孔粗大,根管通暢,冠部缺損呈開放狀態。
3):通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿——成人患牙經此方式排膿多發生於同時患有牙周病的情況下,通常預後很差。

●急性根尖周膿腫和急性牙周膿腫
* 急性根尖周膿腫 *急性牙周膿腫
感染來源* 感染根管* 牙周袋
病史* 較長期牙體缺損史、牙痛史、牙髓治療史* 長期牙周炎病史
牙體情況* 深齲洞、近髓的非齲疾患、修復體* 一般無
牙髓活力* 多無* 多有
牙周袋* 無* 深、迂迴曲折
膿腫部位* 靠近根尖部,中心位於齦頰溝附近* 較近牙齦緣
膿腫範圍* 較彌散* 侷限於牙周袋壁
疼痛程度* 重* 相對較輕
牙鬆動度* 相對輕,病癒後牙恢復穩固* 明顯,消腫後仍很鬆動
叩痛* 很重* 相對較輕
X線片表現* 無明顯異常表現,若患牙爲慢性根尖周炎急性發作,根尖周牙槽骨顯現投射影像* 牙槽骨嵴破壞,可有骨下袋
病程* 相對較長,膿液自根尖周向外排出需5-6天* 相對較短,3-4天可自潰

●慢性根尖周炎
一、臨牀表現
1、一般無明顯的自覺症狀,有的患牙咀嚼時有不適感。患牙有牙髓病史、反覆腫痛史,或牙髓治療史。
2、患牙可查及深齲洞或充填體,以及其他牙體硬組織疾患。
3、牙冠變色,失去光澤,探診及牙髓活力測驗無反應。
4、叩診反應無明顯異常或僅有不適感,一般不鬆動。
5、竇型慢性根尖周炎者,可查及位於患牙根尖部的脣、頰側牙齦表面的竇管開口。
6、根尖周囊腫可由豌豆大到雞蛋大。較大的囊腫,可在患牙根尖部的牙齦處呈半球狀隆起,有乒乓感,富有強性,並可造成鄰牙移位或使鄰牙牙根吸收。
7、X線表現:
①根尖周肉芽腫的根尖部有圓形的透射影像,邊界清晰,周圍骨質正常或稍顯緻密。透影區範圍較小,直徑一般不超過1cm。
②慢性根尖周膿腫的透影區邊界不清楚,開關也不規則,周圍骨質較疏鬆而呈雲霧狀。
③根尖周囊腫可見較大的圓形透影區,邊界清楚,並有一圈由緻密骨組成的阻射白線圍繞。
④根尖周緻密性骨炎表現爲根尖部侷限性的骨質緻密阻射影像,無透射區,多在下頜後牙發現。
二、鑑別診斷:
非牙源性根尖區病損與慢性根尖周炎的主要鑑別點:
1)患牙的牙髓活力多爲正常。
2)根尖部牙周膜間隙與根周其他部位的牙周膜間隙是一連續、規則的透射影像。

●牙髓病和根尖周病治療
一、治療原則:保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙。
二、治療計劃:
治療計劃的制定取決於:
1、患牙的病變程度、位置、與鄰近解剖結構的關係。
2、患者的全身健康情況、依從性和就診時間。
3、醫護人員的經驗、醫療設備和器械有關。
(一)治療程序
1、控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛
2、完成主訴患牙的牙髓治療(應重視)
3、拔除無保留價值的患牙
4、治療其他齲患牙
5、治療其他牙髓病患牙,以及根管治療失敗後的再處理
6、牙周治療
7、修復治療
(二)術前談話
1、牙髓治療通常成功率較高,但也可能失敗,預後與患者的個體差異有關。
2、術後可能出現短暫不適或輕度疼痛,偶有劇痛。必要時可服用消炎、止痛藥。
3、保存活髓治療中,應囑患者有自發性痛、夜間痛等急性牙髓炎症狀時即複診,以調整治療計劃及治療方法。

●活髓保存治療
一、蓋髓術
(1)直接蓋髓術
適應症:1根尖孔尚未發育完全,因機械性或外傷性露髓的年輕恆牙
2根尖已發育完全,機械性或外傷性露髓,穿孔直徑不超過0.5mm的恆牙
操作步驟:1製備洞形,清除齲壞組織
對於機械性或外傷性引起的牙髓暴露的患牙,應在局麻下製備洞形。
對於深齲近髓的患牙,可以在局麻下以球鑽或挖匙依次去除洞壁或洞底的齲壞組織,最後清除近牙髓處的軟齲。
2放置蓋髓劑(氫氧化鈣、氧化鋅丁香油粘固劑、MTA)
用生理鹽水緩慢沖洗窩洞,嚴密隔溼下用消毒棉球拭乾窩洞
用氫氧化鈣或其他蓋髓劑覆蓋於暴露的牙髓上,氧化鋅丁香油粘固劑封閉窩洞
3療效觀察
①1-2周後無任何症狀且牙髓活力正常,可去除大部分暫封劑保留約1mm的氧化鋅丁香油粘固劑墊底,再用磷酸鋅粘固劑或聚羧酸鋅粘固劑做第二層墊底,銀汞合金或複合樹脂永久充填;
②1-2周後,對溫度刺激敏感,繼續觀察1-2周,待症狀消失後在永久充填;
③如果出現自發痛夜間痛等症狀,應去除充填物,改行根管治療。

(2)間接蓋髓術
適應證:
1.深齲、外傷等造成近髓的患牙。
2.深齲引起的可復性牙髓炎,牙髓活力測試在正常範圍,x線片顯示根尖周組織正常的恆牙。
3.無明顯自發痛,除腐質未見穿髓卻難判斷是慢性牙髓炎或可復性牙髓炎時,可採用間接蓋髓術作爲診斷性治療。
操作步驟:1.去齲,局麻,挖匙去除,注意避免穿髓。
2.放置蓋髓劑。
3.充填,觀察1-2周,無任何症狀,可進行永久充填。

二、牙髓切斷術
適應症:根尖未發育完成的年輕恆牙,無論是齲源性、外傷性或者機械性露髓,均可行牙髓切斷術以保存活髓,直到牙根發育完成。
操作步驟:1.隔溼患牙;
2.去除齲壞組織;
3.揭髓室頂;
4.確定髓腔入口的部位;
5.切除冠隨;
6.放置蓋髓劑;
7.永久充填。

●感染牙髓的治療
一、牙髓病和根尖周病的應急處理方法
開髓引流、切開排膿(粘膜下膿腫切排時機:急性炎症的第4~5天,局部有較明確波動感時。)、安撫治療、調牙合磨改、消炎止痛。

急性牙髓炎:目的是引流炎症滲出物和緩解因之而形成的髓腔高壓,以減輕劇痛;操作是局麻下直接摘除牙髓,完全去除後放置一無菌小棉球開放髓腔。(單根牙拔髓後甚至可以進行根管預備再封,暫封后應該檢查有無咬合高點)
急性根尖周炎:目的是引流炎症滲出物和緩解根尖部的壓力,解除疼痛。操作是局麻下開通髓腔引流通道,穿通根尖孔,使根尖滲出物及膿液通過根管得到引流。急性根尖周炎應急處理應注意:①局部浸潤麻醉要避開腫脹部位。(最好行阻滯麻醉)②正確開髓並儘量減少鑽磨震動③用雙氧水和次氯酸鈉交替沖洗④避免過多使用器械擴大清理根管(開髓引流後即做根管預備常使症狀加重)⑤可在髓室內置一無菌棉球開往髓腔,待炎症消退後再作常規治療。一般在開放引流後2~3天覆診。

二、根管治療(去除感染源和杜絕再感染)
根管治療的主要步驟有三個:
1.根管預備;2.根管消毒;3.根管充填。
根管治療的原則:消除病竈,保留患牙。儘量清創、適當成形、最大保存。

三、牙髓塑化治療
適應症:成年人根尖孔已完全形成的患病恆後牙、根管條件特殊的患牙、病情不一致的多根管患牙或準備行樁核冠修復的多根管患牙的非樁道根管可視具體情況於同一患牙的不同根管分別採用塑化治療和根管治療。

四、根尖誘導成形術
操作方法:1.根管預備:爲避免預備和封藥損傷根周組織,應盡力保存根尖部生活組織,根管器械進入根管的深度需比X線片顯示的根管短1~2mm。
2.根管消毒:吸乾根管,封消毒力強,刺激性小的藥物於根管內。
3.藥物誘導:填入誘導根尖形成的藥物,如氫氧化鈣製劑。
4.暫時充填窩洞,隨訪觀察:治療後每3~6個月複查一次,至根尖形成或根端閉合爲止。
5.常規根管充填:當X線顯示根尖延長或有鈣化組織沉積並將根端閉合時。

●根管治療術
一、根管預備
主要目的:1清理根管內病變牙髓組織及其分解產物、細菌及各種毒素;
2根管擴大成形,除去根管壁表層感染的牙本質、製備成一個在根管口處直徑最大,牙本質骨質界處直徑最小的平滑錐形根管;
3沖洗潔淨,除去根管內殘餘的物質和碎屑。

步驟:

(1)根管清理:
1去除根管內容;2沖洗潔淨
a、沖洗目的:消毒滅菌,溶解還似組織,清除根管內殘餘組織、碎片和微生物
潤滑根管壁,利於根管擴大和減少器械折斷於根管內的機會
使根管壁牙本質軟化,助於根管的化學預備
b、沖洗藥物:2~5.25%次氯酸鈉液和3%過氧化氫
c、沖洗的作用:5.25%次氯酸鈉液和3%過氧化氫交替使用
次氯酸鈉液——溶解壞死組織
3%過氧化氫——產生新生氧,充分發泡,使根管內碎屑朝牙冠方向排除
d、影響根管沖洗效果的因素:藥物種類,根管直徑,沖洗的液體量,病變情況,根管內玷污層
e、注意事項:疼痛,氣腫,針頭誤吞

(2)根管成形
a、目的:1根管清理基礎上,進一步清除感染 2建立根尖周病竈的引流通道 3便於根管內封藥,保證藥物的消毒殺菌作用 4便於根管充填,使根充嚴密準確
b、原則:1維持原根管形狀2使根管具有連續的錐度3根管的冠1/2具有足夠寬度
c、標準:除極少數根管如年輕恆牙的比較寬大,一般都比較狹窄,需進行適當的擴大成形才能便於充填。若牙膠尖根管糊劑充填,根管比原來直徑至少擴大3個器械號,或用標準器械擴至40號。
d、注意事項1全神貫注,正確使用器械,防止器械折斷於根管內
2較細根管或根管口又阻塞,先用球鑽或大號擴孔鑽將根管口稍擴大,忌用裂鑽以免形成臺階,妨礙擴大根管
3旋轉器械(倒鉤髓針和擴孔鑽)幅度不超過半圈,遇阻力時不能用力過大
4根據牙工作長度在器械上放一標誌,防止穿出根尖孔、瞭解是否已擴大到根尖
5邊擴銼邊沖洗,清除根管內殘餘組織、碎片和微生物,潤滑根管壁,利於根管擴大和減少器械折斷機會

(3)預備方法
標準法、逐步退步法(適用於直根管和輕中度彎曲根管)、逐步深入法(根管通路的製備和根尖部分根管的預備)、平衡力法、SW預備技術

(4)根管消毒
a、藥物消毒:氫氧化鈣製劑、醛、酚、抗生素,封藥時間:5-7天
b、超聲消毒、微波消毒、激光消毒

(5)根管充填
a、目的:除牙髓並經預備的空根管用一種密封材料充填起來以隔絕根管和根尖周組織的交通,防止再感染。
b、作用:堵塞根管,藉助根充材料有緩慢持續的消毒作用,消除根管內殘餘感染,促進根尖周病變的癒合。
c、時機:根管預備和消毒後,無自覺症狀,無明顯扣痛,無嚴重氣味,無大量滲出液和無急性根尖周炎症狀,即可充填根管。
d、根充材料性能要求:
1根充後有持續消毒作用
2與根管壁能密合
3能促進根尖周病變癒合
4根充後不收縮
5易於消毒、使用和去除
6不使牙變色
7對機體無害
8X線阻射,便於檢查
e、材料:硬性類、糊劑類
f、方法:側壓充填法、垂直加壓充填法、熱壓充填法

●根管治療的併發症及處理
(1)急性炎症反應:1)輕微腫痛者,可暫不處理,適當給以止痛藥,觀察1~3天,如果有咬合高點,一定要及時消除,沒有咬合高點也要適當降牙合,使患牙休息,有利於癒合。3天后如患牙仍持續腫脹,X線片顯示有超填,可考慮去除封藥和充填物,引流消炎後重行根管治療術;2)嚴重者如前庭溝處腫脹,膿腫形成蜂窩組織炎甚至出現全身症狀時,需進行局部切開引流,並給予抗生素或全身支持療法。

(2)器械折斷於根管內:分離於根管內的器械要儘可能取出,若取不出來經常規充填後,其成功率不受明顯影響。

(3)髓腔穿孔:穿孔直徑小於1mm者,應在充分止血後用氫氧化鈣糊劑或氧化鋅丁香油糊劑覆蓋穿孔處,覆蓋厚度不少於2.0mm;如果穿髓孔太大用保守方法效果欠佳者,可考慮做根管外科治療。

(4)器械落入呼吸道或消化道:器械一旦落入消化道或呼吸道要及時冷靜處理。

(5)皮下氣腫:皮下氣腫要與血腫鑑別,後者無捻發音,是由皮下出血而致。皮下氣腫一般不需要特殊治療,可給予抗生素以防止感染,如擴展至縱隔障,應住院關觀察。

(6)牙折:牙折的處理應遵循保牙的原則,根據牙折的類型,選擇不同的處理方法。
1.冠折範圍不大者,充填材料充填;
2.牙冠嚴重摺裂者,可加釘,嵌體,冠修復和樁冠修復;
3.牙根縱裂者,單根牙需拔除,多根牙行根裂牙根半切術或截根術;
4.患牙有隱裂存在者,術前應降低要喝,術後做冠保護;
5.患牙發生縱折者,術前要先進行內固定或鋼絲外結紮固定,降低咬合後行根管治療術,若縱折發生時間過長,對位不好而且牙周反覆腫脹者需拔除。

●根管治療術的療效和評定
療效評估觀察時間:術後2年。
一、療效評定的內容:
1、患者主客觀症狀:有無自發痛、咬合痛、腫脹史、化膿史;每次疼痛持續時間、疼痛的情況、範圍和程度;疼痛的誘發因素及緩解因素;咀嚼功能是否良好;病史和治療史。
2、客觀檢查:牙體情況、牙周情況、全身情況。
3、x線片:根管充填、根尖、根管、牙周膜腔、牙槽骨情況。
二、療效標準
成功:無症狀和體徵、咬合功能正常、有完整的咬合關係、X線片顯示根充嚴密合適、尖周透射區消失、牙周膜間隙正常、硬板完整;或無症狀和體徵,咬合功能良好,X線片顯示根尖周透射區縮小,密度增加。
失敗:無症狀和體徵、咬合有輕度不適,X線片顯示根尖周透射區變化不大;或有較明顯症狀和體徵,不能行使正常咀嚼功能、X線片顯示根尖周透射區變大或原來尖周無異常者出現了透射區。

●確定工作長度的方法
X線片法、指感法、根管工作長度測量儀方法
根管器械探測法、X線透視照片法、根管長度電測法、牙平均長度和冠根比例計算法、根管工作長度測量板法、X線數字成像技術。

●根管預備的完成標準
1、與主銼相應的側壓器應能自如地到距根尖1-2mm。
2、保持根尖狹窄處的原始位置,形成根充擋、不能擴大根尖孔;根尖狹窄處通暢無碎屑沉積。
3、根管壁光滑無臺階
4、根管冠2/3具有足夠的錐度,大於主牙膠尖的錐度和相應的側壓器的錐度。
5、主牙膠尖照相顯示能達到工作長度,回抽時有阻力。

●簡述糖在齲病發生的作用
答:1)糖酵解產酸,糖被口腔內細菌利用,代謝產生各種有機酸,酸長期堆積並作用於牙菌斑與牙釉質界面,造成牙齒脫礦,產生齲損。
2)合成細胞外水不溶性多糖。糖在細菌的作用下可合成細胞外水不溶性多糖參與牙菌斑形成過程,爲細菌在牙面的粘附提供條件。
3)合成細胞內多糖和水溶性細胞外多糖,保持牙菌內細菌對糖利用的持續性,尤其是當外源性糖供給不足時。
4)爲細菌的新陳代謝活動提供能量。

●根管擴銼的目的、常用方法與常見差錯
答:擴銼目的:
1)擴大成形管腔
2)去除感染組織
常用方法:
1)逐步後退法
2)逐步深入法
常見差錯
1)器械折斷
2)形成臺階
3)側穿

★急性化膿性牙髓炎、牙齦息肉
保存患牙、控制疼痛、牙髓治療、局麻下切息肉
開髓引流,開放1-2天,備洞,封多甲2周,根管預備,根管治療,墊底充填,1周后冠修復。

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評論
第1樓 熱心網友 2013-08-18
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