比較椎間盤鏡下髓核摘除術和椎板開窗髓核摘除術治療單節段單側腰椎間盤出症的臨牀效果及優缺點。［方法］回顧性分析2003年7月～2005年7月手術治療的單節段椎間盤突出症患者69例，其中應用椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出症患者32例、椎板開窗手術37例。分別比較手術時間、術中出血量、術後臥牀時間、術後出院時間、術前術後JOA評分、腰痛及腿痛VAS評分。［結果］椎間盤鏡組和椎板開窗組療效優良率分別爲優良率93 7％和91 9％，無顯著性差異，同時兩組患者術後腿痛緩解無顯著性差異；而兩組患者在術後腰痛VAS評分、術中出血量、術後臥牀時間及術後住院時間有顯著性差異，椎間盤鏡組要明顯優於常規椎板開窗組。［結論］兩種術式都能有效緩解腰椎間盤突出症患者的症狀，但MED手術創傷小、出血少、術後早期康復快，術後遺留腰痛較輕。
. 腰椎 椎間盤突出 椎板開窗 內窺鏡
Abstract ［Objective］To compare the clinical results，advantages and disadvantages of the mono segment lateral lumbar disc herniated patients with the treatment of micro endoscopic discectomy(MED) and fenestration discectomy(FD)．［Methods］Sixty-nine cases operated with mono segment discectomy were analyzed from July 2003 to July 2005，among them，32 cases operated with microendoscopic discectomy and 37 cases operated with fenestration discectomy．The operating time，blood loss,time stay in bed，duration of hospitalization after operation were compared．［Results］The rate of excellent and good outcomes was 93 7％ in MED group,and 91 9％ in FD group．No significant difference was found between them，and the same with the postoperative sciatica relief significant differences ould be observed in the operation time，blood loss，duration of hospitalization after operation and postoperative visual analog scales．［Conclusion］The symptoms of the lumbar disc herniation can be reliefed effectively by both methods， but micro endoscopic discectomy has more advantages of less trauma，less blood loss，earlier rehabilitation，less postoperative low back pain
Key words：lumbar vertebrae;lumbar disc herniation;endoscopy;fenestration discectomy
椎板開窗髓核摘除術是治療腰椎間盤突出症的標準術式，長期隨訪結果證明其取得了令人滿意的結果〔1〕。近年來，隨着現代微創技術的發展，椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)也得到了廣泛的應用〔2，3〕。本科自2003年7月～2005年7月應用椎間盤鏡治療單節段腰椎間盤突出症32例，同期行椎板開窗髓核摘除術(fanestration discectomy，FD)37例，現將兩組病例進行比較，評價兩種術式的優缺點。
1臨牀資料
1 1一般資料
2003年7月～2005年7月手術治療單節段單側腰椎間盤突出症患者69例，所有患者(表1)均爲單節段單側腰椎間盤突出症，臨牀表現爲腰痛伴單側下肢疼痛，經系統保守治療3個月無效。術前均行腰椎正側位、過伸過屈位X線片檢查，同時行腰椎CT和(或)MRI檢查。結合臨牀、X線片、CT或MRI確定手術節段。表1一般資料
分組例數男女平均
年齡突出節段L3 4L4 5L5S1突出類型突出脫出遊離突出類型直腿擡高
試驗陽性感覺
減退肌力
減退反射
減退MED24841 70201221833229176FD251239 4219162012530292312椎間盤鏡下髓核摘除術(MED組)32例，其中男性24例，女性8例；突出節段：L4、5 20例，L5S1 12例；突出類型：突出型21例，脫出型8例，遊離型3例；手術時平均年齡爲41．7歲(20～68歲)。椎板開窗髓核摘除術(FD組)37例，其中男性25例，女性12例；突出節段：L3、4 2例，L4、5 19例，L5S1 16例；突出類型：突出型20例，脫出型12例，遊離型5例；手術時平均年齡39 4歲(18～63歲)。
1 2手術方法
MED組：俯臥位，硬膜外麻醉，用注射器針頭在擬行手術間隙中線旁側1 cm插入達椎板，C型臂X線機透視定位後做長度爲2 cm直切口，切開腰背筋膜，逐級放入擴張套管及手術通道，用自由臂將手術通道與手術牀固定。直視下清除椎板及黃韌帶表面軟組織，調整通道管，使通過通道可見上位椎板下緣、黃韌帶及下關節突的內側緣。然後放入內窺鏡，調整視野方向及焦距，再次透視確認手術通道安放正確。椎板咬鉗咬除椎板下緣，縱行切開並咬除黃韌帶，顯露硬膜及神經根，將硬膜及神經根牽向內側並保護之，顯露突出的椎間盤，切開纖維環，髓核鉗取出變性的髓核組織，鹽水加壓沖洗椎間隙。探查椎管確認神經根壓迫完全解除、椎管內無遊離髓核後沖洗切口，放置橡皮片引流，縫合切口。
FD組：俯臥位，硬膜外麻醉，目標椎間隙後正中切口長約5 cm，切開腰背筋膜，沿棘突椎板骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板及黃韌帶，咬除上下位椎板各約1/3，切除黃韌帶，牽開並保護神經根。尖刀切開纖維環，取出突出或脫出的髓核，徹底減壓神經根，使神經根向內側移動＞8 mm，沖洗切口，放置導尿管引流，關閉切口。
1 3術後處理
MED組：術後常規應用抗生素、脫水藥及激素，24 h拔除橡皮引流片後即可在腰圍保護下下地活動，術後7 d拆線，2周開始腰背肌功能鍛鍊。
FD組：術後常規應用抗生素、脫水藥及激素，傷口引流量＜50 ml／24 h時拔除引流管，術後48～72 h在腰圍保護下下地活動，術後12 d拆線，2周開始腰背肌功能鍛鍊。
1 4療效評估方法及統計學處理
療效評估方法：(1)日本骨科協會(JOA)腰椎疾患評分標準，總分爲29分，記錄術前及隨訪時患者JOA分值，計算其恢復率，恢復率＞90％爲優，89％＞恢復率＞75％爲良，74％＞恢復率＞50％爲可，恢復率＜49％爲差；(2)VAS評分(visual analogue scale，視覺模擬量表)：根據患者疼痛程度評分，無痛記錄爲0分，難以忍受的疼痛記錄爲10分，分別記錄患者腰痛及腿痛的VAS評分並進行比較。
統計學方法：所得數據經Stata統計學軟件進行分析，組間進行配對t檢驗。
2結果
隨訪時間12～30個月，平均26個月。隨訪結果如表2～3所示。表2兩組手術時間、出血量、臥牀時間、術後住院時間比較
MED組FD組P值手術時間(min)72 8±6 452 9±4 2P＜0 01術中出血量(ml)35 5±8 260 1±16 3P＜0 01術後臥牀時間(d)3 4±2 14 8±1 8P＜0 01術後住院時間(d)7 3±3 610 9±4 1P＜0 01MED組優27例，良3例，可2例，優良率93 7％；FD組優28，良6，可3例，優良率91．9％。MED組有1例術中去處黃韌帶時硬脊膜撕裂約2 mm，明膠海綿壓迫下順利完成手術，術後無腦脊液漏，另有1例由於椎板解剖變異進入椎管困難，改爲開放手術。FD組無手術併發症發生。
兩組病人術前及術後隨訪時JOA評分及優良率、腿痛VAS評分均相似，沒有統計學差異，表明兩種手術方法均能較好的解除突出髓覈對神經根的壓迫，緩解坐骨神經疼痛症狀。但術後腰痛VAS評分MED組較FD組改善明顯，MED組優於FD組。術中出血量、手術時間、術後臥牀時間、術後住院時間兩組比較有顯著性差異。表3兩組術前、術後JOA評分、腰腿痛VAS評分比較
術前MEDFD組P值術後MEDFD組P值JOA評分16 3±3 615 3±3 8P＞0 0126 7±3 624 3±2 9P＞0 01腰痛VAS評分8 1±0 68 4±0 3P＞0 011 2±0 81 8±0 9P＜0 01腿痛VAS評分7 6±0 98 1±0 4P＞0 011 4±0 61 4±0 5P＞0 013討論
手術治療腰椎間盤突出症已有70餘年歷史。經過大量病例的長期隨訪，椎板開窗髓核摘除術被證明是治療椎間盤突出的經典術式，但長期隨訪也發現有些患者術後長期腰背痛，影像學檢查出現脊柱不穩，分析原因可能與手術創傷有關〔4〕。自1998年Smith和Foley〔5〕首先報道他們應用MED系統治療腰椎間盤突出症以來，因爲其具有手術切口小、清晰度高、痛苦小、病人易接受等優點，很快得到許多脊柱外科醫生的認可。本文通過回顧分析本科近年來使用兩種方法治療的一組腰椎間盤突出症患者的資料，比較MED和FD的優缺點。
突出的髓覈對神經根的機械性壓迫是產生坐骨神經痛的主要原因。兩種手術方法都是在直視下摘除突出的髓核，能夠徹底去除致壓因素，所以都能有效緩解坐骨神經疼痛症狀〔7〕。大量文獻報告椎板開窗髓核摘除手術優良率可達85%～92％，椎間盤鏡手術優良率達90 1％～96％〔2，8〕。本組患者術後JOA評分及腿痛VAS評分較術前均有明顯改善，MED組和FD組優良率分別爲93 7％和91 9％，兩組之間無明顯統計學差異。與文獻報道的結果相似。
腰椎關節突關節及椎旁肌由脊神經背側支發出的分支所支配，每一關節突關節接受至少兩個脊柱節段的神經支配，這些神經損傷後可出現明顯的腰痛。FD手術過程中需要較廣泛的剝離附着在椎板上的椎旁肌，剝離過程中可能損傷供應椎旁肌及下關節的血管和神經，從而出現術後腰痛〔9〕，同時拉鉤對椎旁肌長時間的壓迫可進一步加重椎旁肌缺血性損害。而MED手術經過椎旁肌放置擴張管及工作通道，不需要對椎旁肌進行廣泛剝離，對支配椎旁肌及小關節的血管及神經影響較小。有學者對比研究椎間盤鏡下與開放手術時椎旁肌損傷程度，發現椎間盤鏡下手術對椎旁肌的損傷較小〔10〕。還有學者通過MRI檢查發現開放手術進行椎弓根內固定後椎旁肌明顯萎縮，而通過MED經皮椎弓根內固定術前術後椎旁肌比較無顯著性差異〔11〕。從作者對兩組患者的短期臨牀觀察發現，MED組患者術後腰痛VAS評分較FD組低，統計學分析有顯著性差異，表明MED手術在腰椎間盤突出患者腰痛恢復方面較FD手術具有一定的優越性。但也有研究表明開放手術和MED手術術後椎旁肌、神經根及馬尾神經的MRI信號無明顯差異〔12〕。
本研究中，MED組手術時間較FD組明顯延長，分析原因一是因爲MED手術時需要透視下定位以及安裝手術通道；另一個原因可能與作者早期開展MED手術、手術技巧不夠熟練有關，相信隨着手術例數的增加，手術時間會進一步縮短。兩組平均失血量分別爲35 5±8 2和60 1±16 3，雖然FD組術中失血量較MED組多，但兩組失血量都很低，並沒有實際的臨牀意義。MED組術後臥牀時間及術後住院時間(3 4±2 1，7 3±3 6)均較FD組(4 8±1 8，10 9±4 1)短，統計學分析有顯著性差異。因爲MED手術過程中對椎旁肌的損傷較小，患者術後切口的疼痛較輕，患者可較早的離牀活動及進行腰背肌功能鍛鍊，縮短康復時間。
椎間盤突出症開放手術的併發症在微創手術時同樣可以發生。金大地等〔13〕報道1 227例椎間盤突出症手術併發症發生率爲3．75％；張春霖等〔3〕行MED手術治療腰椎間盤突出症和(或)椎管狹窄症及椎間盤源性腰痛1 346例，發生各類併發症24例，主要爲硬脊膜撕裂、椎間盤炎及定位錯誤，併發症發生率爲1 8％。本研究MED組手術出現1例硬脊膜撕裂，1例改爲開放手術，2例均發生在開展MED手術早期，與操作不熟練及手眼配合不協調所致。在熟練掌握MED技術後，通過監視器放大的影像較開放手術時更加容易辨認解剖結構，從而有可能減少術中併發症的發生。從作者有限的經驗證明在熟練掌握MED技術後，其手術併發症發生率並不比開放手術高。
FD術式的優勢在於直視下切除突出的髓核，解除神經根的壓迫，可以較大範圍地探查椎管，防止遊離髓核的遺漏，同時可以容易的擴大側隱窩及神經根管。而MED術式的優點在於通過內窺鏡及攝錄系統將術野結構放大，能夠更清晰的分辨解剖結構，防止術中神經根損傷；但因爲MED手術所有操作均在直徑1 8 cm的工作通道內進行，探查操作受到明顯限制，不利於椎管狹窄的擴大。本組病例均爲單側單節段腰椎間盤突出症，MED組都能夠順利完成手術，取得了和FD組相同的療效，並且在腰痛的恢復、術中出血量、術後離牀時間及住院時間方面較FD組更有優勢。
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