一、急性心律失常的處理程序和原則:
一個急診心律失常的病人來診後應按下述程序處理:
（一） 病人的評價：
病人是否穩定，有無嚴重的症狀和體徵，這些症狀和體徵是否由心律失常所致。
（二） 若病人情況不穩定：
不穩定的證據：快速心率是症狀和體徵的原因，一般心率超過150次/分。應立即準備電轉復。
（三） 若病人情況穩定：一般有以下四種情況
1. 房顫/房撲：評價：病人臨牀是否穩定，心功能是否受損，有無WPW，持續是否＞48小時。
治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩定病人，控制室率，轉復，抗凝。
2. 窄QRS心動過速：
儘量明確診斷：方法包括12導心電圖，臨牀資料，刺激迷走操作，腺苷。
可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速。按室上性心律失常治療。
3. 穩定的寬QRS心動過速（詳見後）
根據12導心電圖，食管心電圖，臨牀資料，儘量明確診斷。
若明確爲室上性心動過速，按相應常規處理。若明確爲穩定室速，按室速處理。
若仍不能明確診斷，心功能好者可電覆律，經驗性使用普魯卡因胺或胺碘酮；心功能不好者電轉復或胺碘酮。
二、關於寬QRS 心動過速的診斷與處理
寬QRS心動過速是急診經常碰到的需緊急處理的心律失常。心電圖多爲單形性心動過速（多形性者除極少數情況外一般爲室速）。如何鑑別並處理此種心律失常的有時是十分令人頭痛的事。
對寬QRS心動過速，首先要明確其血流動力學的耐受性。如果不可耐受，病人表現爲血壓下降，末梢灌注不足，以至出現暈厥，則不應耗時去做鑑別，立即電覆律。
血流動力學穩定的寬QRS心動過速，定義爲頻率超過120次/分，QRS寬度超過120ms，不伴有意識障礙及組織低灌注的症狀及體徵。此時首先需要明確診斷，可根據病史、12導聯心電圖、食管心電圖等進行判斷。有許多根據體表12導聯心電圖圖形來鑑別寬QRS心動過速的方法。但這些方法掌握起來有一定的難度，且容易受心肌梗死的干擾，應用受到一定的限制。在急診情況下主要從體表心電圖尋找室房分離的證據。若體表心電圖無法鑑別，則食管心電圖十分有幫助，只要看到室房分離，室速的診斷即可確立。對1：1室房逆傳者，若血流動力學確實允許，可以用腺苷6mg（或ATP10mg）快速靜注。注射後心動過速不變而出現短暫室房分離者，仍診斷室速，否則考慮房速或室上速伴差異性傳導或束支阻滯。其它的藥物進行鑑別價值不大。
若肯定爲室速，利多卡因雖可應用，但其選擇的位置目前放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之後。
如肯定爲室上速並差異性傳導，可用腺苷，維拉帕米或普羅帕酮。
在無法明確診斷時，過去主張按室性心動過速處理，用利多卡因。現在看法已經改變，除電覆律外，主張經驗性使用普魯卡因胺或胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮[2]。
三 .穩定持續單形室速或多形室速的處理程序和原則
持續單形室速和多形室速是最重要的危及病人生命的惡性心律失常，雖然發作時血流動力學可暫時無明顯影響，但對心功能影響很大，也可能造成繼發的心肌缺血，持續時間長了也要造成血流動力學障礙。因此需要就地立即處理。
（一）雖然爲穩定的室速，但注意，許多病人可能需要直接電覆律，特別是病史中明確藥物療效不好者。
（二）持續單形室速：
1. 首先評價心功能是否受損。
2. 若心功能正常：藥物可用普魯卡因胺，索它洛爾。也可選用胺碘酮或利多卡因。利多卡因終止室速相對療效不好，不如普魯卡因胺、索他洛爾或胺碘酮。
3. 若心功能不正常：胺碘酮（150mg，10分鐘內靜注），或利多卡因（0.5～0.75mg/kg靜注），然後電覆律。
（三）多形室速：一般血流動力學不穩定，可蛻變爲室顫。血流動力學不穩定者應按室顫處理。
1. 首先評價是否存在QT延長。
2. 正常QT：治療缺血，糾正電解質紊亂。藥物可用β-阻滯劑，利多卡因，胺碘酮，普魯卡因胺或索它洛爾。如果心功能受損，則只能應用胺碘酮或利多卡因，並積極準備電覆律。
3. QT延長：QT間期延長所致尖端扭轉性室速是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反覆發作。易轉變爲血液動力學不穩定的室速。治療措施首先要停止使用可致QT延長的藥物、糾正電解質紊亂，藥物可用鎂劑，異丙腎上腺素，苯妥英鈉，利多卡因。可考慮臨時起搏。
四.胺碘酮治療惡性心律失常的經驗:
胺碘酮雖然使用的歷史很長，但由於出現了一些嚴重的副作用，使用方法也比較複雜，在80年代中期進入低谷。在CAST試驗的結果公佈之後，人們開始把目光轉向Ⅲ類抗心律失常藥，對胺碘酮進行了重新評價。經過多項臨牀試驗，特別是6500例的匯萃分析（ATMA）[3]，已基本得出肯定的結論：胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發作；胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率，在ATMA中分別達到29％和13％；胺碘酮特別適用於心功能不全的患者，在GESICA試驗中證實可以減少心衰病人的死亡率[4]；靜脈胺碘酮可用於急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。
（一）靜脈胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經驗
1. 關於應用適應症：主要是用於反覆發作的持續室速/室顫。胺碘酮終止持續室速發作的效果文獻報告結果不一，總的來說不太好。它的主要療效體現在增強電覆律的效果和預防發作上。ARREST試驗後[5]，原來在電除顫無效的情況下使用利多卡因增強除顫效果的做法已被胺碘酮取代（300mg，一次靜注）。對反覆發作的室速，靜脈胺碘酮在24小時內控制有效率達50％，48小時66.7％，72小時達70.8％[6]。胺碘酮不宜用於沒有器質性心臟病的室早，短陣室速。特發性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作爲首選的藥物治療。口服明確有效但因維持量過小而復發者，靜脈胺碘酮可用於急性再負荷。
2. 關於靜脈胺碘酮的用法：胺碘酮靜注後的分佈半衰期只有40分鐘左右，而防止室速復發一般都是一個相對長的任務，單用維持量則很難達到治療濃度。所以治療惡性室性心律失常，靜脈胺碘酮一定要採取負荷量加維持量的方法。靜脈負荷量3～5mg/kg，稀釋後10分鐘內靜注。如果需要，15～30分鐘後或以後需要時可重複1.5～3mg/kg。靜脈維持量應在負荷量之後立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以後根據病情減量。如果心律失常很快控制且無復發，5～6小時即可減量。若控制困難，時間可適當延長，具體要根據病情決定。減量的步距可爲1.5mg/分-1.0mg/分-0.75mg/分-0.5mg/分。靜脈維持最好不超過4～5天。但少數頑固室速病例可能需要更長的時間。我們最長的經驗有達一個月者。在治療過程中可能出現已控制的室速又復發的情況，這一般是因爲減量過快或總劑量不夠，可以再給一劑負荷量後將維持量增加。單純增加維持量往往難以奏效。
3. 關於靜脈胺碘酮的劑量：文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，1995年Scheinman在Circulation中發表的文章比較有代表性[7]，他認爲每日總量1000mg是比較合適的劑量。我們在臨牀實踐中已經突破了這一限制，第一天的平均劑量達到1478mg，最大者達 2990mg，加上同時口服，第一天最大劑量達3810mg[6]。此種用法仍很安全，沒有增加諸如心動過緩，低血壓或QT延長等副作用。因此我們認爲只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。
4. 關於頑固室速/室顫的治療：顯然此類病人的心律失常不容易控制，即使按上述的用藥方法，也不能在短時間內奏效，需要頻繁的電覆律。其原因可能是多方面的。可能不同病人的藥物劑量反應有較大的差異，也可能存在其他因素，如電解質紊亂，心肌缺血，低血氧等。要注意尋找並糾正這些原因。在宣佈胺碘酮無效的問題上應謹慎。首先應確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應該堅持使用下去，只有達到了一定的量後纔能有效。其次可考慮聯合用藥，在急性期，有報道聯合使用利多卡因，美西律等。這種情況往往見於冠心病患者，交感神經的興奮性增加，因此現在越來越多的醫生願意採取與β-阻滯劑聯合的方法，可以取得明顯的效果。口服可與阿替洛爾、美託洛爾聯合。嚴重的病例只能用靜脈的β-阻滯劑。我們在部分病例中觀察了和靜脈艾司洛爾聯合的作用，取得了很好的療效，而沒有出現嚴重的心動過緩或傳導阻滯。以後可以過渡到口服β-阻滯劑。
5. 關於口服與靜脈胺碘酮的關係：惡性室性心律失常需要長期預防其發作，在沒有條件安裝ICD的病人，口服胺碘酮是目前較爲有效的途徑。因此凡是靜脈應用有效的患者都要過渡到口服制劑上去。因爲胺碘酮的藥代動力學特點，其口服制劑需相當長的時間才能達到穩態濃度。文獻建議在靜脈胺碘酮用至4～5天時開始口服，採用較大的口服負荷量（如0.8～1.2/日）。但這樣可能要延長靜脈用藥時間，或者在口服和靜脈間產生一個空隙，造成室速復發。我們觀察了同時靜脈和口服的方法，在靜脈應用看到療效苗頭時立即口服，可以採取常規口服負荷量（即0.6/日），以後酌情減量。這種方法取得了療效且沒有產生明顯的副作用。
6. 靜脈應用胺碘酮的注意事項：首先要注意不同病人用量、反應均不同，沒有一個固定的公式可循，要因人而異；因爲靜脈胺碘酮主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用，Ⅲ類作用不明顯，所以短時間內使用不會造成QT延長，竇緩等現象，但靜脈用藥時間過長，也會出現口服給藥的效應，出現這些效應的時間不同病人相差很多，早至用藥當天，晚至十幾天後，因此仍然要在嚴密的臨牀和心電圖監護下應用；劑量要準確，儘量用輸液泵；胺碘酮溶液爲酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置，注意避免靜脈炎，用中心靜脈給藥可以避免這一不良作用；負荷量靜注的速度不能過快，最好在10分鐘完成，否則極易造成低血壓。
每日記錄靜脈、口服、當日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數。
（二）長期口服維持治療：
在沒有安裝ICD條件的病人，口服胺碘酮現在是最常用的抗心律失常藥。80年代美國使用較大的維持劑量，產生了不少副作用，尤其是肺間質纖維化，可以致死。人們對本藥比較恐懼。事實上，只要根據病人的情況，做好觀察，胺碘酮可以有效並長期地使用下去。
1. 關於口服維持的劑量：大劑量維持（＞0.4/日）是不可取的。但惡性室性心律失常的發作往往危及病人的生命，劑量太小不能達到預防的目的。因顧慮副作用而盲目減量，對此類病人並不合適。關鍵是要根據病人的情況，因人而異。惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大。從原則來講，應在不出現副作用的前提下，採用能夠有效的劑量。即使安裝了ICD的病人，也要用藥減少發作。在臨牀實踐中，每日0.2或0.3的維持劑量有時是需要的。我們有相當數量的病人經過反覆摸索，一直用0.3/日維持，仍然很安全。
2. 注意隨訪：隨訪對保證療效，減少副作用十分重要。最好每月隨訪一次。隨訪中除常規檢查外，應定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時行24小時動態心電圖，瞭解有關心律的各種信息。爲避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽，呼吸困難，肺部聽診中注意有無爆裂音，以便及早發現，及早治療。
3. 關於用藥後QT間期的改變：胺碘酮作用在動作電位3相，口服用藥後心電圖會出現QT延長，T波切跡，u波明顯，T波振幅下降以至ST改變等現象。這些變化要與諸如心肌缺血等情況相鑑別。目前認爲雖然胺碘酮延長QT，但是使心肌復極趨於一致。因此不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥，過去人爲地規定用藥後QTc間期超過0.50就停藥的觀點是沒有根據的。只有在發生低血鉀（如過度利尿、腹瀉等），或與其他延長QT的藥物協同時，才應酌情暫時停用，積極處理後立即恢復。不併發這些情況，單純胺碘酮造成扭轉性室速的可能性很小。
4. 關於甲狀腺功能的改變：胺碘酮分子結構內含有碘，可能出現甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發生。臨牀上這種情況不少見，是制約其應用的一個很重要的因素。一旦出現，一般只能停藥，換用其他藥物治療。但由於胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥後可能出現T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常的情況。此種變化並不說明已經出現了甲狀腺的副作用，沒有必要停藥。認識不到這一點，輕易停藥而造成室速復發是很不值得的。
5. 關於停藥和換藥：胺碘酮的消除半衰期特別長，如果長期使用後因某種原因不得不停藥時，有一些要注意的問題。停藥後胺碘酮的作用可以持續很長時間，以至產生心律失常已經治癒，不必用藥的錯覺。如果停藥後立即換用其他抗心律失常藥，不論在療效和副作用方面事實上是兩種藥的協同。隨着胺碘酮的逐漸排出，才能體現出後一種藥的真正作用。隨訪醫生對這一點心中要有數。注意不要立即更換可明顯延長QT的藥物（如索它洛爾）。
6. 關於再負荷：前面已經講到，胺碘酮確實有效，但因維持量太小而心律失常復發時，要進行再負荷。不能採取直接增加維持量的做法，這樣不但無效，還會爲以後的治療增加不少的麻煩，以至越用越亂，無法收拾。如果心律失常發作不多，不重，可以採取口服負荷的方法。但對惡性室性心律失常來說，最好是靜脈再負荷。再負荷仍然可以採用前述的用藥方法，但總劑量一般較小，爲原劑量的一半左右。我們觀察第一天的平均劑量（包括口服）爲1357mg。靜脈再負荷時口服劑量也可短期相應增加（0.4～0.6/日），然後直接改爲新的維持量[8]。
五.關於惡性心律失常治療的其他問題
（一）關於埋藏式起搏除顫器（ICD）：經過AVID等數個臨牀試驗，現已明確對惡性心律失常ICD明顯改善預後，較目前所使用的任何藥物效果均好，應該積極推進這一治療方法。可用於器質性心臟病合併的惡性心律失常，先天性QT延長綜合徵藥物療效不好者，Brugada綜合徵，極短聯律的多形室速等。我國目前有條件安裝ICD者不多。因此，絕大多數病人仍然要靠藥物治療。
（二）關於其他藥物在維持治療中的地位：Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降。Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用於急性治療，而普魯卡因胺現國內無藥。其他Ⅰa藥物若無明確適應症（如其他藥物有禁忌）不應使用。Ⅰb類美西律仍在使用，但其效果可疑，有一些不可耐受的副作用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用。Ⅰc類藥我國現常用者爲普羅帕酮。莫雷西嗪也認爲屬Ⅰc類。由於明顯的負性肌力作用，負性傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質性心臟病的室性心律失常的治療中已趨於不用。
Ⅱ類β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，還有改善缺血等作用，已證實可減少心衰病人的總死亡率，所以提倡使用。惡性心律失常的病人均有嚴重的器質性心臟病，伴有心功能不全。在這樣的病人中使用β-阻滯劑的意義已經超過了單純抗心律失常的作用。在已使用胺碘酮的病人，是否使用β-阻滯劑要視情況而定。目前此二種藥物聯合使用的呼聲甚高，有人甚至認爲可以與ICD媲美，但還缺乏證據。從控制心律失常的角度看，一般用於單獨胺碘酮療效不理想者。在製劑選擇方面，不宜用具有內源性擬交感作用的藥品。其他製劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優越性。
胺碘酮以外的Ⅲ類藥物目前只有索他洛爾。該藥可以用於惡性心律失常。儘管單獨Ⅲ類作用的d-索他洛爾在SWORD試驗中增加心衰病人的死亡率，具有β-阻滯作用的索他洛爾現在沒有這方面的報道。副作用與劑量有關，隨劑量增加扭轉性室速的發生率上升。電解質紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當QTc≥0.55秒時應考慮減量或暫時停藥。
Ⅳ類藥物在惡性心律失常的治療中沒有地位，只可用於某些其他適應症，如高血壓，心肌缺血等。
(朱儁)