結直腸癌外科手術及治療進展

    近十年來,結直腸癌的治療發展非常迅速,除手術器械、抗腫瘤藥物不斷地推陳出新之外,腫瘤綜合治療的理念也得到了進一步的認識,這主要體現在腹腔鏡手術的發展、特異性化療藥物的應用、直腸癌手術觀念的轉變等方面,現就外科手術治療和術後常規輔助化療等方面作簡要闡述。

    作爲結直腸癌治療的主要手段,外科手術方式已經基本定型,只是在直腸癌手術理念和方式上有一定的更新。近年來結腸癌治療療效的提高主要還應歸功於新型化療藥物的問世及術後輔助化療的標準化。    結直腸癌的輔助化療    新型的口服制劑卡培他濱完全可以替代靜脈輸注5-氟尿嘧啶(5-Fu)。多項結腸癌術後輔助化療的臨牀試驗(如MOSAIC試驗、NSABP C-07試驗)結果使得奧沙利鉑在結直腸癌術後常規輔助化療中的地位得以逐漸確立,其優勢主要體現在Ⅲ期化療患者的獲益率方面。伊立替康在晚期或複發性結直腸癌患者的治療中也顯示出與奧沙利鉑類似的治療優勢。
    目前對結直腸癌患者術後輔助化療的共識是,適用於高危Ⅱ期、Ⅲ期病例,一般於術後1個月內開始化療,爲期6個月。常用的方案有亞葉酸鈣(LV)聯合5-Fu方案、奧沙利鉑聯合LV及5-Fu方案(FOLFOX)以及卡培他濱聯合奧沙利鉑(XELOX)方案,亦可使用單藥卡培他濱。具體選擇哪種方案主要取決於腫瘤臨牀分期及治療過程中對有效性與安全性的權衡等。
    單克隆抗體,即靶向藥物的問世,使結直腸癌化療療效得到更大提升。現階段的研究對象還是以複發性或轉移性結直腸癌患者爲主。一項Ⅲ期隨機臨牀試驗(CRYSTAL試驗)結果顯示,伊立替康、LV、5-Fu方案(FOLFIRI)聯合西妥昔單抗,可在提高無進展生存率和化療有效率的同時,進一步提高最初不可切除肝轉移病竈的可切除率。    直腸癌手術的根治性    在較早期直腸癌(T1期)的外科治療中,經肛門入路的局部切除術有創傷小、恢復快、對肛門括約肌功能干擾小等優點。目前術前直腸癌分期評估手段已有很大進步,直腸磁共振成像(MRI)或計算機斷層掃描(CT)、直腸腔內超聲等檢查的準確率可達85%~95%,這使得經肛門的內鏡下顯微外科手術(TEM)能夠達到近似於根治手術的效果,術後須輔以局部放療和全身化療。但是,應切記局部切除手術的適應證,不能將其盲目擴大。
    全直腸繫膜切除(TME)現已爲廣大結直腸外科醫生所接受,按此原則進行的中低位直腸癌手術可明顯降低術後局部複發率。另一個決定直腸癌術後局部復發的重要因素是環周切緣,它是指腫瘤距離外側切緣的最短間距,如這段距離≤1 mm,即爲環周切緣陽性。推廣環周切緣的病理檢測十分必要,它有助於腫瘤的病理分期和術後輔助治療方案的制定。對於中低位直腸癌,按照TME原則實施手術及術前放化療是降低環周切緣陽性率的有效措施,術前直腸MRI或CT對環周切緣陽性率的判斷較爲準確。    中低位直腸癌的保功能手術    1983年,威廉姆等經研究發現,絕大多數直腸癌向直腸壁遠側的浸潤不會超過2 cm,這使得直腸癌“5 cm遠切緣”的法則成爲過去,隨着這一觀點爲廣大結直腸外科醫生所接受,直腸癌患者的保肛率也隨之提高。與此同時,直腸癌開腹手術器械不斷髮展,尤其是雙吻合器技術(DST),即閉合器+吻合器的誕生,改變了直腸癌手術的歷史。這一技術大大提高了低位直腸吻合口的安全性,許多以前因技術問題無法保肛而採用邁爾斯術(miles)或哈特曼術(Hartmann)的中下段直腸癌病例,均可改行狄克遜(Dixon)手術。
    腫瘤切除後,如遠端直腸至盆底距離不足2 cm,則無法使用DST,這時可採用帕克斯(Parks)手術或經括約肌間的直腸癌根治術(ISR),以最大程度地保留肛門,但這類手術還是會造成不同程度的排便功能障礙。
    保留盆腔自主神經,以保留患者的性功能和排尿功能,是近年來結直腸手術的熱點。按照TME原則實施中低位直腸癌根治術,術中應注意保留下腹神經叢的完整性,以最大程度地保留患者的射精功能。側方淋巴結清掃雖然可以在某種程度上提高手術根治性,但帶來的損害可能是排尿和勃起功能障礙。    結直腸癌的腹腔鏡手術    雅各布斯於1991年首先報告了腹腔鏡結腸手術,隨着器械的更新和技術的普及,目前常見的結直腸手術均可通過腹腔鏡來完成。
    腹腔鏡直腸手術作爲一種新技術,有着術野清晰、操作精細、腹壁創傷小、美容效果好等優點,其近期效果明顯優於開腹手術。已有越來越多的循證醫學結果證實(如COLOR研究和CLASICC研究),開腹組和腔鏡組在局部復發、遠處轉移、長期生存等方面沒有差異。
    但是,我們也注意到,腹腔鏡技術在直腸癌手術中的優勢並不如在結腸癌手術中那樣明顯。CLASICC研究還提示,腹腔鏡手術的環周切緣陽性率高於開腹手術,雖然無統計學差異,但是12%∶6%的比例還是應該引起我們的注意。
    總的來說,結直腸癌腔鏡手術的最大優勢在於切口小等近期療效,但其腹腔內的手術創傷程度以及遠期療效等並不優於開腹手術。因此,腹腔鏡技術在結直腸癌手術中的優勢是無法與其在膽囊切除術中的優勢相比擬的。也有學者認爲,腹腔鏡結直腸手術只能稱之爲“微入路”,而非“微創”手術。儘管如此,作爲一種常規的手術操作技術,對於腔鏡手術,結直腸外科醫生還是應該予以掌握。    直腸癌的術前放化療    術後較高的局部複發率是影響直腸癌手術療效的重要因素之一。上世紀90年代,瑞典學者提出,術前短程放療(5 Gy,持續5天)後再手術,可以明顯降低直腸癌的局部複發率。此後,人們對直腸癌術前放化療研究的興趣越來越濃厚,大家希望通過這種新的治療模式更有效地降低直腸癌的術後局部複發率,提高保肛率和長期生存率。
    但是,大量的多中心、隨機研究結果卻並非盡如人意。首先,在提高保肛率方面,還沒取得一致的結果,雖然德國學者的相關研究(CAO/ARO/AIO-94試驗)表明,術前放化療可以降低腫瘤分期,縮小腫瘤體積,提高保肛率,但也有不少研究表明(如歐洲的EORTC 22921研究和法國FFCD 9203研究),術前放化療並沒有提高保肛率。其次,這種新的治療模式雖然在降低局部複發率、提高治療後完全緩解率方面顯示出明確的療效,但在提高5年長期生存率方面卻並不理想。僅有一項來自瑞典的早期研究發現,術前短程放療可以提高5年生存率,但該結果在後來的研究中並未得到驗證。直腸癌患者的生存主要取決於是否發生遠處重要臟器的轉移,而非局部復發,這可能是出現此種結果的原因之一。奧沙利鉑、伊立替康以及靶向藥物西妥昔單抗等新型藥物能否提高患者的5年生存率還在進一步研究中。
    儘管如此,目前的研究結果還是提示,在不影響外科手術實施、不增加術後併發症、不影響術後輔助化療連續性的前提下,對於中低位直腸癌仍可採用術前放化療來降低術後局部複發率,提高保肛率,這也是中低位直腸癌治療模式轉變的原因所在,這種新的治療手段目前已被美國國家綜合癌症網絡(NCCN)納入直腸癌的治療指南之中,適用於T3/T4期直腸癌。目前採用較多的方案是,局部盆腔照射的總劑量爲45~50 Gy,分次劑量爲1.8 Gy,5天/周,持續5周,放療期間須聯合梅奧臨牀化療方案治療2週期或FOLFOX 4方案化療3週期,並在放療結束6周左右實施外科手術。
    我國結直腸癌的發病模式不同於西方國家,其中一個重要特點就是直腸癌患者的比例高,佔55%以上,而根據國外文獻報告,西方國家這一比例僅爲1/3左右。我國醫生如果能將直腸癌患者納入規範治療,並參與更多的前瞻性研究,必將會對全世界直腸癌治療水平起到一定的促進作用。