結直腸癌發生的“鋸齒狀途徑”又添新證
結直腸癌發生主要有3個途徑：經典的腺瘤-腺癌途徑（見圖）、 “鋸齒狀途徑”以及原發病變（de novo）途徑，其中腺瘤-腺癌途徑最爲重要，而結直腸鋸齒狀腺瘤則是近年研究的熱點。
BRAF突變與鋸齒狀息肉
博帕拉（Boparai）等研究發現，APC基因突變僅存在於腺瘤中，而BRAF基因突變僅存於鋸齒狀息肉。在由增生性息肉病綜合徵演變成的結直腸癌中，有38%是鋸齒狀息肉，這些息肉均存在BRAF特徵性突變。這進一步驗證了結直腸癌變鋸齒狀途徑，該途徑在經典的增生性息肉病綜合徵癌變Wnt途徑中占主導地位。
近端大鋸齒狀息肉危險因素
卡明斯基（Kaminski）等研究了近端大鋸齒狀結腸腺瘤（LSP，＞10 mm，以脾曲界定近端結腸，包括部分增生性息肉、無蒂的鋸齒狀腺瘤或傳統的鋸齒狀腺瘤）的危險因素。結果發現，男性、年齡、遠端進展型腫瘤是近端進展型腫瘤獨立危險因素；而遠端增生性息肉和遠端進展型腫瘤與近端LSP發生危險增加有關。
廣基鋸齒狀腺瘤組織學特徵
韓國學者車（Cha） 等回顧了1372例接受過結腸鏡下息肉摘除術患者的病例資料，並對其中＞10 mm的增生性息肉重新進行病理分類。
結果顯示，在初始被診斷爲增生性息肉的49例患者中，有18.4%息肉被重新歸類於廣基鋸齒狀腺瘤和管狀腺瘤/廣基鋸齒狀腺瘤混合型。對廣基鋸齒狀腺瘤的診斷，最爲敏感的組織病理學特徵是基底部呈鋸齒狀與腺體擴張。
結直腸癌內鏡診斷新技術嶄露頭角
色素內鏡與共聚焦激光顯微內鏡
炎性腸病（IBD，包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病）患者中結腸癌危險較高。依靠常規白光內鏡對隨機或可疑病變進行活檢相當費力，且敏感性不確定。新的內鏡技術包括色素內鏡和共聚焦激光顯微內鏡（CLE）爲此類病變的診斷帶來希望。
斯洛伐克學者赫拉瓦季（Hlavaty）等在慢性IBD患者中實施研究，對白光內鏡、色素內鏡及CLE在結直腸癌中的診斷價值作以比較。結果發現，在進行新生上皮內瘤變的篩查時，採用色素內鏡作有針對性的活檢比隨機活檢更有益。色素內鏡的病變檢出量比白光內鏡增加3倍。CLE可能對扁平但不帶蒂病變的診斷更有價值，但其陽性預測值有限。
共聚焦熒光顯微內鏡
意大利學者里斯波（Rispo）等對35例長期患有潰瘍性結腸炎患者進行前瞻性的結腸鏡篩查，評估了共聚焦熒光顯微內鏡診斷異型增生的準確性。
研究者對於大體內鏡下認爲可疑的異型增生部位（扁平黏膜或腫塊）分別實施共聚焦靛胭脂紅染色內鏡檢查和共聚焦熒光顯微內鏡檢查。結果顯示，對於長期患有潰瘍性結腸炎的患者，共聚焦熒光顯微內鏡是診斷異型增生的一個有力手段，其具有良好的特異性和陰性預測值。
高分辨率色素內鏡
異常隱窩病竈（ACF）是指亞甲藍染色後出現的聚集在一起的結腸隱窩，其與結腸腫瘤的潛在癌前病變有關。洛佩斯-塞龍（Lopez-Ceron）等研究發現，直腸ACF的數目與結直腸癌危險無明顯關聯。有趣的是，採用高分辨率色素內鏡檢出大的或不規則的ACF可預測結直腸癌發生危險。
分子放大內鏡
異常甲基化是CpG島甲基化表型（CIMP）結直腸腫瘤早期診斷的有效指標。近期研究提示，鋸齒狀息肉（SP）是CIMP 結直腸癌的起源。採用分子-放大結腸鏡可診斷CIMP結直腸癌的癌前病變。
基穆拉（Kimura）經研究證實， CIMP在開放Ⅱ型SP中更常見，且所有開放Ⅱ型SP均可通過無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉組織學檢測得以診斷。這提示，通過分子與內鏡技術的結合可有效識別結直腸癌的癌前病變。
結直腸癌篩查任重道遠
便潛血試驗有待改進
登特爾（Denters）等選取所在地區50~74歲的無症狀人羣，進行連續兩次免疫化學法便潛血試驗（FIT）篩查，並對篩查後診斷結直腸腫瘤的數目和分期進行分析。
結果顯示，與未經篩查而發現的腫瘤相比，篩查發現的腫瘤較爲早期。在篩查發現的腫瘤中，並未發現向低級分期的轉變。此外，篩查發現的間期癌分期較晚，提示FIT對於結直腸癌篩查不是一個很完美的敏感性試驗。
愈創木脂法便潛血試驗（gFOBT）篩查結直腸腫瘤可造成約50%的假陽性結果。然而，在造成這些假陽性之後的最終結果卻很少被探究。斯蒂爾（Steele）研究證實了經過三輪每兩年1次的篩查發現假陽性的最終結果。
結果顯示，在第二輪篩查中，gFOBT對癌的陽性預測值爲3.8%，對所有腫瘤的陽性預測值爲16.6%。在第三輪篩查中，1031例受試者被邀請，730例應答，其中55例顯示gFOBT陽性，而之後的結腸鏡檢查沒有發現癌，發現6例腺瘤（對腫瘤的陽性預測值爲10.9%）。從原始數據看，只有19例第二輪篩查陽性但結腸鏡檢查陰性的患者進行了第三輪篩查且有陽性結果，但在該人羣中未發現腫瘤。
還有學者實施一項研究，評估高危人羣在結腸鏡檢查前接受FIT檢查漏診結直腸癌的機率。5個研究中心943例入組對象在接受結腸鏡檢查前接受FIT檢查。以結腸鏡結合病理爲金標準，對FIT發現結直腸癌和結腸腺瘤的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值及漏診病例數進行評估。結果提示，單次FIT檢查後有72%結腸腺瘤被漏診，因此，單次FIT檢查方案似乎不是一個安全的結腸癌高危人羣隨訪方案。
結直腸息肉摘除術後的隨訪間期如何界定？
在荷蘭，有關結直腸息肉摘除術後隨訪的第1次共識形成於1998年，修訂於2002年。主要的改動之處在於制定了結直腸息肉摘除術後新的隨訪間期。有學者比較了1996年和2006年新診斷結直腸癌患者腫瘤的特徵，以明確隨訪間期的調整是否有利於早期診斷結直腸癌。
結果顯示，儘管2006年度新診斷的結直腸癌患者較1996年度患者在診斷前10年內進行結腸鏡檢查的比例略高，但2006年度結直腸癌患者較1996年度患者處於T4分期更多。總體而言，指南的修訂並未對發現早期病例有何幫助。
結直腸癌篩查的風險效益
捷克共和國學者實施一項全國性結直腸癌篩查研究，對30008例FOBT陽性者行結腸鏡檢查。結果顯示，進展期結腸癌和結腸腺瘤分別佔21%和49%，多數結腸癌位於乙狀結腸（35%）和直腸（27%），FOBT陽性率爲3.7%，12例患者因結腸鏡檢查導致穿孔，15例患者因內鏡下息肉摘除術導致穿孔，129例因息肉摘除術導致出血。[3440701]
(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 房靜遠 高琴琰 王震華 胡靨)