李學鋒1 ,沈振亞2 ,谷涌泉1 ,張建1 ,俞恆錫1 ,郭連瑞1 ,
齊立行1 ,崔世軍1 ,吳英峯1 ,佟鑄1 ,汪忠鎬1
【摘要】 目的 探討自體骨髓幹細胞移植治療血栓閉塞性脈管炎( TAO)的療效及安全性。方法 對13例TAO患者(17條患肢)行自體骨髓單個核細胞(BM2MNC)肌注移植術,採用主觀指標包括患肢疼痛和冷感以及客觀指標包括踝肱指數(ABI)、經皮氧分壓( TcPO2 )和足部潰瘍變化進行療效評價。結果 移植治療2個月後疼痛緩解者15條,冷感緩解者16條。移植前ABI爲0. 37±0. 06 ,移植治療後2個月爲0. 50±0. 17 (P< 0. 05) ,ABI改善者9條。TcPO2移植治療前爲(24. 59±3. 36) mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa) ,移植治療後2個月爲(35. 00±10. 44) mm Hg (P< 0. 05) ,TcPO2改善14條。潰瘍改善者7條。經4～18個月(平均8個月)隨訪,患者主觀症狀改善者13條;客觀指標ABI爲0. 45±0. 14 ,與移植治療前和移植治療後2個月比較,差異均無統計學意義(P> 0. 05) ;TcPO2爲(33. 24±10. 43) mm Hg ,與移植治療前和移植治療後2個月比較,差異有統計學意義(P< 0. 05) ,改善率爲70. 6 %(12/ 17)。潰瘍癒合者5條,有2例2條患肢的潰瘍伴疼痛無緩解,無死亡及高位截肢者。所有患者經常規檢查未發現視網膜增生、惡性腫瘤、心肌梗塞、腦梗塞、血管瘤形成等併發症。結論 自體骨髓幹細胞移植是一種安全、有效的治療TAO手段,改善患肢症狀及促進潰瘍癒合。
【關鍵詞】 血栓閉塞性脈管炎;自體骨髓單個核細胞;皮膚潰瘍;踝肱指數;經皮氧分壓
【中圖分類號】R654. 4 【文獻標識碼】A
Autologous Bone2Marrow Cell Transplantation for Treatment of Thromboangitis Obliterans L I X ue2f eng 1 , S H EN
Zhen2y a 2 , GU Yong2quan 1 , Z HA N G J ian 1 , YU Heng2x i 1 , GUO L i an2rui 1 , QI L i2x ing 1 , CUI S hi2j un 1 , WU Ying2
f eng 1 , TON G Zhu 1 , WA N G Zhong2gao1 . 1. Department of V ascular S urgery , X uanw u Hos pi tal , The Ca pi tal
Uni versi t y of Medical S ciences , Bei j ing 100053 , China; 2. Department of Heart S urgery , The Fi rst A f f i l iated
Hos pi tal of S oochow Uni versi t y , S uz hou 215006 , J iangsu Province , China
Corres ponding A uthor : S H EN Zhen2y a , E2mai l : shenz heny a@sina. com
【Abstract】 Objective To investigate the effect and safety of autologous bone marrow2mononuclear cell
(BM2MNC) t ransplantation on ischemic limb of patient s with thromboangiitis obliterans ( TAO) .Methods Thir2
teen patient s with TAO underwent t ransplantation of autologous BM2MNC into ischemic muscles of 17 lower limbs.
A series of subjective indexes (improvement of pain and cold sensation) and objective indexes including increase of
ankle brachial index (ABI) , t ranscutaneous oxygen pressure ( TcPO2 ) , and improvement of foot skin ulcer were
used to evaluate the effect s.Results The outcomes were evaluated after 2 months of t ransplantation. The pain
relief and improvement of cold feeling were in 15 limbs and 16 limbs , respectively. Before t ransplantation and
2 months af ter t ransplantation , ABI was 0. 37±0. 06 and 0. 50±0. 17 , respectively (P< 0. 05) , and TcPO2 of the
ischemic legs were (24. 59±3. 36) mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa) and (35. 00±10. 44) mm Hg , respectively
(P< 0. 05) . ABI increased in 9 limbs. TcPO2 elevated in 14 limbs. Skin ulcer improved in 7 limbs. Thirteen patient s
were followed up f rom 4 to 18 months (average 8 months) , the patient s’symptoms improved in 13 limbs. ABI was
0. 45±0. 14 , which wasn’t different f rom those before t ransplantation and 2 months af ter t ransplantation
(P> 0. 05) . TcPO2 was (33. 24±10. 43) mm Hg , which was different f rom those before t ransplantation and
2 months af ter t ransplantation (P< 0. 05) and was elevated in 12 limbs. Skin ulcer healing was in 5 limbs. The is2
chemic symptoms in 2 patient s were not relieved. There was no mortality and high level amputation. The following
【作者單位】1.首都醫科大學宣武醫院血管外科(北京100053) ; 2.心外科(江蘇蘇州215006)
【通訊作者】沈振亞,E2mail : shenzhenya @sina. com
【作者簡介】李學鋒(1963年- ) ,男,北京市人,心外科在讀博士,現任職首都醫科大學宣武醫院血管外科副主任醫
師,主要從事周圍血管疾病的臨牀及基礎研究,E2mail : lixf19981998 @sina. com。
·656·中國普外基礎與臨牀雜誌2010年7月第17卷第7期 Chin J Bases Clin General Surg , Vol . 17 , No. 7 , J ul . 2010
complications , such as proliferative retinopathy , malignant tumor , myocardial infarction , st roke or hemangioma ,
were not found in all patient s.Conclusion In patient s with TAO , int ramuscular t ransplantation of autologous BM2
MNC is a safe and effective method , and may improve symptoms and accelerate the healing of skin ulcer.
【Key words】 Thromboangiitis obliterans ; Autologous bone marrow2mononuclear cells ; Skin ulcer ; Ankle bra2
chial index ; Transcutaneous oxygen pressure
首都醫科大學宣武醫院血管外科聯合心外科於2008年6月至2009年8月期間採用自體骨髓單個核細胞( bone marrow2mononuclear cell s ,BM2MNC)治療13例下肢嚴重缺血的血栓閉塞性脈管炎( TAO)患者,取得了良好效果,現報道如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
本組13例患者,均爲男性,年齡25～49歲,平均37歲。患肢17條,其中左下肢5條,右下
4條,雙下肢4條。全部患肢均有靜息痛及冰冷感,其中9條患肢伴足部潰瘍。缺血程度分級採用Fontain分級[1 ] ,其中FontainⅢ級(靜息痛)患肢8條,FontainⅣ級(潰瘍或壞疽)患肢9條。TAO的診斷採用日本健康和福利部門制定的標準[2 ]。全部患者經檢查無腫瘤、血液病及心腦血管疾病。既往3例患者曾行腰交感神經損毀術,2例曾行下肢血管重建術,2例行壞疽足趾截趾術術後創口不癒合,3例行經皮腔內血管成形術,且全部患者均經過長期的藥物治療無效。患肢動脈造影示股淺動脈及其以遠的動脈全部閉塞有5條,N動脈及其以遠的動脈閉塞有2條,小腿3支動脈(脛前、後動脈及腓動脈)閉塞有5條,小腿2支動脈閉塞有5條。13例患者均有吸菸史,住院後接受戒菸指導,出院後亦要求其戒菸。
1. 2 自體BM2MNC的製備及移植
局麻下經髂後上嵴穿刺抽取骨髓血200～300 ml ,採用人淋巴細胞分離液經密度梯度離心法提取出單個核細胞[3 ] ,再用生理鹽水稀釋成50 ml懸液備用。在連續硬膜外或腰麻下,採用患肢缺血處肌肉內注射方法,將提取出的BM2MNC懸液沿下肢動脈走行路徑進行多點注射,每針間隔2～3 cm ,每次注射1. 0 ml (1. 0～1. 5 cm深)。自體BM2MNC移植的細胞總量爲(1. 0±0. 9)×109個/條下肢。
1. 3 臨牀觀察指標的制定
全部患者於移植治療後2個月對患肢缺血程度進行評價。評價標準包括主觀指標和客觀指標兩類。主觀指標包括患肢疼痛和冷感;客觀指標爲經皮氧分壓( TcPO2 )、踝肱指數(ABI)及足部皮膚潰瘍面積。
1. 3. 1 疼痛分級[4 ,5 ] 患肢靜息痛分0～10級,0爲無痛,10爲最劇烈疼痛(用0～10的數字代表不同程度的疼痛)。疼痛分級減輕≥4級者爲明顯改善,疼痛分級減輕1～3級爲改善,分級無減輕者爲無變化,疼痛分級增加者爲加重。
1. 3. 2 冷感 根據患肢有無冷感及冷感程度分爲5級(0～4級) [ 325 ] ,0級爲無冷感,此後逐級增加則示冷感程度加重。移植治療後較移植治療前患肢冷感減輕1級爲改善,減輕2～3級者爲明顯改善,無減輕者爲無變化,冷感增加者爲加重。
1. 3. 3 ABI測定 移植治療後較移植治療前患肢ABI測定的結果分爲無變化、增加< 0. 3、增加0. 3～0. 5和增加> 0. 5共4個等級。
1. 3. 4 TcPO2測定 採用丹麥雷度經皮氧分壓監測儀TCMTM400對患肢進行測定。移植治療後與移植治療前比較患肢TcPO2的改變分爲無變化、增加< 10 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa)、增加10～20 mm Hg和增加> 20 mm Hg共4個等級。
1. 3. 5 皮膚潰瘍面積 通過測量潰瘍的最長和最短徑計算其面積。移植治療後潰瘍面積變化分爲無變化、縮小和全部癒合。
1. 4 統計學方法
採用SPSS 11. 5統計軟件。計量資料以均數±標準差(.x±s)表示,移植治療前、後比較採用單因素方差分析。檢驗水準α= 0. 05。
2 結果
以移植治療後2個月的療效爲標準,本組13例患者無圍手術期死亡,移植治療後無嚴重併發症發生。經4～18個月(平均8個月)隨訪,13例患者未發現視網膜增生、惡性腫瘤、心肌梗塞、腦梗塞、血管瘤形成等併發症。
2. 1 主觀指標評價結果
17條患肢移植治療2個月後疼痛明顯改善有8條,7條爲改善, 2條無變化,疼痛緩解率爲
88. 2 %。冷感明顯改善6條,10條爲改善,1條無變化,改善率爲94. 1 %。經平均8個月隨訪,患肢症狀明顯改善5條,改善8條,無效4條,改善率爲76. 5 %。
2. 2 客觀指標評價結果
移植治療前患肢ABI爲0. 37±0. 06 ,移植治療後2個月患肢ABI爲0. 50±0. 17 ,兩者差異有統計學意義(P< 0. 05) ,其中無變化有8條肢體,增加< 0. 3有7條肢體,增加0. 3～0. 5有2條肢體,ABI改善率爲52. 9 % ;經平均8個月隨訪,ABI爲0. 45±0. 14 ,與移植治療前和移植治療後2個月比較,差異沒有統計學意義(P> 0. 05) ;患肢ABI較移植治療前增加了6條,改善率爲35. 3 %。TcPO2移植治療前爲(24. 59±3. 36) mm Hg ,移植治療後2個月爲(35. 00±10. 44) mm Hg ,兩者差異有統計學意義(P< 0. 05) ,其中3條肢體無變化,7條肢體增加< 10 mm Hg ,5條肢體增加10～20 mm Hg ,2條肢體增加> 20 mm Hg , TcPO2改善率爲82.4 % ;經平均8個月隨訪, TcPO2爲( 33. 24±10. 43) mm Hg ,與移植治療前和移植治療後2個月比較,差異有統計學意義(P< 0. 05) ,其中移植治療後12條患肢TcPO2增加,改善率爲70. 6 %。9條患肢潰瘍移植治療後2個月3條癒合,4條縮小,2條無變化,潰瘍改善率爲77. 8 % ,潰瘍癒合率爲33. 3 % ;經平均8個月隨訪足部潰瘍5條癒合,2條縮小, 2條潰瘍伴疼痛無緩解,潰瘍改善率爲77. 8 % ,潰瘍癒合率爲55. 6 %。
3 討論
TAO是一種非動脈硬化性血管節段性炎症性疾病,常侵犯肢體的中小動、靜脈和神經,包括脛、腓動脈,橈、尺動脈,手掌和足底以及手指、足趾遠端的動脈。1879年初見報道[6 ] ,而Buerger在1908年最先詳細精確地描述了其病理學表現,並將其命名爲Buerger病[7 ]。典型的TAO多見於男性吸菸者,近幾年女性發病者有增多趨勢[ 8 ]。最初的症狀表現爲肢端發涼和間歇性跛行,隨着病情發展患者出現靜息痛和皮膚潰瘍,甚至壞疽,最終不得不通過截肢術來緩解疼痛。TAO由於主要侵犯周圍血管,病變血管彌散呈節段性,且病因不明,給治療帶來極大困難。藥物治療如應用前列腺素、激素、血管擴張劑、血小板抑制劑等可緩解靜息痛,減輕缺血肢體壞疽的程度,但並非完全有效[9 ]。血管重建術通常效果不好。據Ohta等[10 ]報道, TAO患者行血管旁路移植術5年通暢率爲47 % ,10年通暢率僅爲39 %。而交感神經切除術或化學性交感神經滅活術可減輕靜息痛和防止截肢,但效果有限[11 ,12 ]。到目前爲止, TAO的治療尚不能令人滿意。因此對於TAO患者,如何重建下肢側支循環,增加缺血肢體血供,降低截肢率,提高患者生活質量,成爲臨牀亟待解決的重要課題。Isner等[13 ]於1999年提出了治療性血管新生的概念,方法是通過補充幹細胞數量和增加血管生長因子的作用底物以達到更好的血管新生效果,爲治療下肢缺血性疾病提供了新思路。自從Tateishi2Yuyama等[ 14 ]在2002年首次報道應用自體骨髓幹細胞移植治療下肢缺血性疾病獲得成功以來,近幾年幹細胞移植在臨牀領域的應用取得了巨大進展。首都醫科大學宣武醫院血管外科在國內於2003年率先開展了自體骨髓幹細胞移植治療糖尿病足,獲得可喜療效[3 ,4 ,15 ,16 ]。自體骨髓幹細胞移植治療缺血性疾病的作用機理可能爲:組織缺血、缺氧增加微環境中血管生長因子的分泌,而骨髓中的幹細胞含有多種細胞成分,其中CD34 +幹細胞中含有血管內皮祖細胞,這些細胞在缺血的組織中可以分化成血管內皮細胞,因而可以促進新生血管生成。自體骨髓幹細胞移植後,幹細胞在缺血肌肉內分化成內皮細胞,然後演變爲毛細血管,再逐漸塑形爲小的側支血管[13 ,17219 ]。在此基礎上,首都醫科大學宣武醫院血管外科聯合心外科又將自體BM2MNC移植應用於治療嚴重的TAO患者。本組TAO患者在行移植治療前均曾長期採用藥物治療,入院前有3例曾行腰交感神經損毀術,2例行血管重建術,3例行下肢血管介入治療,2例行壞疽足趾截除術,無明顯療效。經自體BM2MNC移植治療後患肢疼痛緩解率達88. 2 % ,冷感改善率達94. 1 % ,ABI改善率達52. 9 % , TcPO2改善率爲82. 4 % ,與移植前比較差異有統計學意義(P<0. 05) ;潰瘍改善率爲77. 8 %。本研究顯示移植治療後多數患肢主、客觀指標均有改善;經平均8個月隨訪,患者主觀症狀改善率爲76. 5 % ,客觀指標TcPO2改善率達70. 6 % ,與移植前和移植後2個月比較,差異有統計學意義(P< 0. 05) ,潰瘍癒合率達55. 6 %。表明自體BM2MNC移植近期可以緩解TAO患者臨牀症狀及體徵並促進潰瘍癒合,尤其對採用過多種傳統治療手段效果不明顯的嚴重患者,治療性血管新生可以說是惟一的希望,並取得了令人鼓舞的療效。且經隨訪未發現視網膜增生、惡性腫瘤、心肌梗塞、腦梗塞、血管瘤形成等併發症。因此,自體骨髓幹細胞移植是一種安全、有效、新的治療方法[20 ,21 ]。
總結本組病例治療經驗,我們認爲肌肉內自體骨髓幹細胞移植是一種治療TAO安全、有效的手段,能改善患肢症狀及促進潰瘍的癒合,但遠期療效尚待觀察[22224 ]。
4 參考文獻
[ 1 ] Fontaine R , Buck P , Riveaux R ,et al. Treatment of arterialobliterations ; respective value of t hrombectomies and t hrom2bo2end2arteriectomies , of arteriovenous shunt s , and of vascu2lar graft s (f resh venous autograft s) [J ] . Lyon Chir , 1951 ;46 (1) : 73294.
[ 2 ] Sasaki S , Sakuma M , Yasuda K. Current status of t hrombo2angiitis obliterans (Buerger’s disease) in J apan [J ] . Int JCardiol , 2000 ; 75 Suppl 1 : S1752S181.
[ 3 ] 谷涌泉,張建,蘇力,等.自體外周血單個核細胞移植治療下肢缺血53例的臨牀研究[J ] .中華普通外科雜誌, 2006 ;21 (12) : 8482851.
[ 4 ] 郭連瑞,谷涌泉,張建,等.自體骨髓幹細胞移植治療糖尿病足13例報告[J ] .中華糖尿病雜誌, 2004 ; 12 (5) : 3132316.
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