原發性肝癌有哪些表現及如何診斷?

時間: 2013-05-15

原發性肝癌有哪些表現及如何診斷?
  原發性肝癌的臨牀病象極不典型其症狀一般多不明顯特別是在病程早期通常5cm以下小肝癌約70%左右無症狀無症狀的亞臨牀肝癌亦70%左右爲小肝癌症狀一旦出現說明腫瘤已經較大其病勢的進展則一般多很迅速通常在數週內即呈現惡病質往往在幾個月至1年內即衰竭死亡臨牀病象主要是兩個方面的病變:①肝硬化的表現如腹水側支循環的發生嘔血及肢體的水腫等;②腫瘤本身所產生的症狀如體重減輕周身乏力肝區疼痛及肝臟腫大等肝癌發展到一定階段後可能出現一些易與肝炎肝硬化胃腸道胰腺和膽道系統疾病相混淆的臨牀症狀起病常隱匿多在肝病隨訪中或體檢普查中應用AFP及B型超檢查偶然發現肝癌此時病人既無症狀體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體徵此期稱之爲亞臨牀肝癌一旦出現症狀而來就診者其病程大多已進入中晚期不同階段的肝癌其臨牀表現有明顯差異

  1.主要的臨牀症狀有肝區疼痛腹脹乏力納差消瘦發熱黃疸以及肝臟進行性腫大或上腹腫塊等

  (1)肝區疼痛:是最常見最主要的臨牀症狀疼痛多爲持續性隱痛鈍痛脹痛或刺痛以夜間或勞累後明顯肝區疼痛是由於腫瘤迅速增大使肝包膜張力增加或包膜下癌結節破裂或肝癌結節破裂出血所致肝區疼痛部位與病變部位有密切關係病變位於肝右葉可表現爲右季肋區痛;位於肝左葉則表現爲胃脘痛;位於膈頂後部疼痛可放射到肩部和腰背部如突然發生劇痛且伴有休克等表現多爲癌結節破裂大出血所致

  (2)納差惡心嘔吐:常因肝功能損害腫瘤壓迫胃腸道所致其中以納差爲常見症狀病情越嚴重症狀越明顯

  (3)腹脹:因腫瘤巨大腹水以及肝功能障礙引起腹脹以上腹部明顯特別在進食後和下午腹脹加重患者常自行減食以圖減輕症狀也常被誤認爲消化不良而未引起重視延誤診治

  (4)乏力消瘦:由於惡性腫瘤的代謝消耗過大和進食少等原因引起早期可能不明顯隨着病情的發展日益加重體重也日漸下降晚期極度消瘦貧血衰竭呈惡病質少數病情發展較慢的肝癌患者經休息和支持治療後也可能出現暫時體重回升的情況

  (5)腹瀉:主要因肝功能不同程度地損害導致消化吸收能力的減退引起也可因肝癌細胞轉移形成門靜脈癌栓所致雖然此症狀並不十分常見有時也可作爲肝癌的首發症狀常被誤認爲胃腸道感染而誤診腹瀉可不伴腹痛一般進食後即腹瀉大便多爲不消化的食物殘渣常無膿血消炎藥物不能控制病情嚴重時每天大便十餘次可使病情迅速惡化

  (6)發熱:因腫瘤組織壞死代謝產物增多以及腫瘤壓迫膽管合併膽管炎引起無感染者稱爲癌熱多不伴寒戰不明原因低熱是肝癌的一個常見症狀體溫一般在37.5℃~38℃之間但炎症性瀰漫性肝癌多有高熱體溫可達39℃以上易被誤診爲肝膿腫應用抗生素治療往往無效而用吲哚美辛(消炎痛)可以退熱

  (7)嘔血黑便:以嘔血爲主者主要因爲肝癌合併肝硬化門靜脈高壓引起食管下段-胃底靜脈曲張破裂和急性胃黏膜病變所致以黑便爲主者則多由於門脈高壓性胃病或消化性潰瘍引起由於肝功能損害凝血功能下降導致的消化道出血少見

  (8)轉移症狀:肝癌可轉移至肺骨胸膜胃腸及淋巴結等根據轉移的部位可引起相應的症狀如肺轉移可出現胸痛咯血等骨轉移可出現局部疼痛和病理性骨折等

  此外臨牀上可出現少數極易誤診的症狀部分病人肝臟不大且肝癌包膜下癌結節破裂的臨牀表現酷似膽囊炎亦有因右肝癌結節破裂口較小少量血液緩慢流至右下腹而誤診爲闌尾炎

  其他症狀尚有出血傾向如牙齦鼻出血均與肝功能受損凝血機制障礙脾功能亢進有關

  2.體徵 進行性肝大脾大黃疸腹水水腫以及肝掌蜘蛛痣腹壁靜脈曲張等常見體徵多在晚期出現

  (1)進行性肝臟腫大:是肝癌最常見的體徵肝臟突出在右肋下或劍突下時上腹部可呈侷限性隆起或飽滿肝臟質地硬表面高低不平有大小不等的結節或巨塊邊緣鈍而不整齊常有不同程度的壓痛右葉肝癌可致肝上界上移肋下肝大但無結節;右葉肝癌常可直接觸及腫塊往往有結節感;左葉肝癌可表現爲劍突下腫塊如左外葉肝癌則腫塊右側有較明顯的切跡在肝區腫瘤部位可聞及吹風樣血管雜音這也是肝癌的一個特徵性體徵其產生機制是由於肝癌動脈血管豐富而迂曲粗大動脈突然變細和(或)由於肝癌結節壓迫肝動脈腹主動脈而產生血流動力學變化所致

  (2)黃疸:一般出現在晚期多爲阻塞性黃疸少數爲肝細胞性黃疸阻塞性黃疸常因癌腫壓迫或侵入膽管或肝門轉移性淋巴結腫大壓迫膽總管造成阻塞所致;肝細胞性黃疸可由於癌組織肝內廣泛浸潤或合併肝硬化或慢性活動性肝炎引起

  (3)門脈高壓:由於肝癌常伴有肝硬化或癌腫侵犯門靜脈形成癌栓兩者均可使門靜脈壓力增高從而出現一系列門脈高壓的臨牀表現如腹水脾大側支循環開放腹壁靜脈顯露等腹水增長迅速血性腹水常因癌腫侵犯肝包膜或癌結節破裂所致偶因腹膜轉移所致此外還有蜘蛛痣肝掌皮下出血男性乳房發育下肢水腫等徵象

  肝癌發生轉移的部位可以出現相應體徵如肺部呼吸音異常胸腔積液等

  上述症狀和體徵不是每例原發性肝癌患者都具有相反有些病例常以某幾個徵象爲其主要表現因而於入院時往往被誤診爲其他疾病了解肝癌可以有不同類型的表現當可減少診斷上的錯誤

  3.伴癌綜合徵 伴癌綜合徵是指原發性肝癌患者由於癌腫本身代謝異常或癌組織對機體產生的各種影響而引起的一組症候羣臨牀表現多種多樣比較常見的有紅細胞增多症低血糖症高血鈣症高纖維蛋白原血癥血小板增多症高膽固醇血癥等伴癌綜合徵僅見於少部分肝癌患者這些症狀有時先於肝癌局部症狀出現甚至成爲首發症狀如能及早認識可提供診斷線索使肝癌獲得早期治療的機會同時對某些症狀的及時處理有助於減輕患者痛苦延長患者生命因此應引起臨牀醫師的重視

  (1)紅細胞增多症:肝癌伴細胞增多症的發生率約2%~10%外周血白細胞血小板往往正常骨髓象顯示紅系增生活躍體內紅細胞生成素(EPO)水平往往增高有實驗表明:在肝癌細胞漿內存在EPO而癌旁肝細胞和非實質性細胞中則無;免疫電鏡發現肝癌細胞內質網腔內可見EPO反應產物提示可能是由肝癌細胞生成的有人認爲:肝硬化患者出現紅細胞增多症是肝細胞趨於惡性轉化或已經發生肝癌的一項可靠指標

  (2)低血糖症:10~30%患者可出現系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質;或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致此症嚴重者可致昏迷休克導致死亡正確判斷和及時對症處理可挽救病人避免死亡低血糖症是肝癌常見的伴癌綜合徵之一國外報道其發生率達300%往往在巨塊型肝癌患者中多見發生機制爲:

  ①肝癌常伴有肝硬化肝功能低下調節糖代謝能力下降可以出現低血糖症

  ②肝功能減退使胰島素滅活減緩

  ③肝癌及癌旁肝細胞可以自分泌胰島素樣生長因子(IGFs)促進血糖的降低

  (3)高血鈣症:高血鈣症的發生是由於肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致臨牀特徵爲高血鈣低血磷表現此特點可與腫瘤骨轉移加以鑑別肝癌伴高血鈣症需注意與原發性甲狀旁腺功能亢進鑑別當出現高血鈣危象如嗜睡精神異常昏迷時易被誤診爲肝癌腦轉移或肝性腦病應予高度重視

  (4)高膽固醇血癥:國外報道肝癌伴高膽固醇血癥的發生率高達38%發病機制目前尚不清楚根據現有的研究資料分析具有以下特點:①塊狀型肝癌多見;②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行經手術切除後血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降復發時可再次重新一致性升高因此血清膽固醇水平可作爲肝癌伴高膽固醇血癥患者手術切除或肝動脈栓塞後腫瘤復發的參考指標

  (5)血小板增多症:惡性腫瘤可以引起繼發性血小板增加肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關經手術肝動脈栓塞等有效治療後血小板數目可降低肝癌合併血小板增多症的特點有:

  ①外周血小板數目增多多數波動在400?09/L~1000?09/L之間

  ②少見血栓形成及出血

  ③骨髓象可見巨核細胞和血小板增多

  (6)高纖維蛋白原血癥:肝癌合併高纖維蛋白原血癥僅見個案報道可能與肝癌異常蛋白合成有關經手術切除癌腫後纖維蛋白原水平可降至正常而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下因此血中纖維蛋白原水平可以作爲肝癌術後療效判斷的標誌之一研究發現28P陰性的肝癌患者可以出現高纖維蛋白原血癥因此對原因不明的纖維蛋白原增高的患者即使AFP陰性亦應加強檢查和隨訪以排除HCC存在的可能

  肝癌伴癌綜合徵尚有降鈣素增高類癌綜合徵肥大性關節炎及性徵變化等表現但較罕見

  (7)其他全身症狀:其他罕見的尚有高脂血症:高鈣血癥類癌綜合徵性早期和促性腺激素分泌綜合徵皮膚卟啉症和異常纖維蛋白原血癥等可能與肝癌組織的異常蛋白合成異位內分泌及卟啉代謝紊亂有關

  4.分型 根據患者的年齡不同病變之類型各異是否並有肝硬化等其他病變亦不一定故總的臨牀表現亦可以有甚大差別一般患者可以分爲4個類型:

  (1)肝硬化型:患者原有肝硬化症狀但近期出現肝區疼痛肝臟腫大肝功能衰退等現象;或者患者新近發生類似肝硬化的症狀如食慾減退貧血清瘦腹水黃疸等而肝臟的腫大則不明顯

  (2)肝膿腫型:患者有明顯的肝臟腫大且有顯著的肝區疼痛發展迅速和伴有發熱及繼發性貧血現象極似肝臟的單發性膿腫

  (3)肝腫瘤型:此型較典型患者本屬健康而突然出現肝大及其他症狀無疑爲一種惡性腫瘤

  (4)癌轉移型:臨牀上僅有癌腫遠處轉移之表現而原發病竈不顯著不能區別是肝癌或其他癌腫;即使肝臟腫大者亦往往不能鑑別是原發性還是繼發性的肝癌

  上述幾種類型以肝腫瘤型最爲多見約半數患者是以上腹部腫塊爲主訴其次則爲肝膿腫型約1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝臟腫大肝癌的發生雖與肝硬化有密切關係但臨牀上肝癌患者有明顯肝硬化症狀者卻不如想象中之多見除上述幾種主要類型外鍾學禮等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表現爲阻塞性黃疸腹腔內出血血糖過低膽囊炎和膽石症慢性肝炎及腹內囊腫等現象者共計將肝癌分成10種類型此外林兆耆等(1962)尚觀察到肝癌患者有時周圍血中白細胞數和中性粒細胞的百分比顯著增加骨髓檢查則顯示粒細胞顯著增生類似白血病;亦有因原發性肝癌細胞轉移至腰椎引起損壞表現爲脊髓截癱者其實即是癌腫轉移的一種表現而已

  從20世紀60年代採用AFP檢測和80年代B超CTMR及肝血管造影等新的影像診斷技術問世以來肝癌的診斷水平有了迅速提高我國臨牀診斷的準確率已達90%以上可以發現很多無臨牀症狀的小肝癌但由於肝癌早期症狀不明顯中晚期症狀又多樣化AFP雖對原發性肝細胞癌有特異性但在臨牀上尚有20%~30%的肝癌患者AFP爲陰性因此在肝癌的診斷過程中必須根據詳細的病史體格檢查和各項檢驗數據以及某些特殊檢查結果(如影像學檢查)加以認真地分析從而作出正確診斷目前對原發性肝癌的診斷可以從以下幾個方面進行分析

  原發性肝癌的診斷標準爲:

  1.病理診斷 單憑發病史症狀和體徵及各種化驗資料分析最多僅能獲得本病的擬診而確切的診斷則有賴於病理檢查和癌細胞的發現臨牀上大多通過①肝臟穿刺②腹水或胸腔積液中找癌細胞③鎖骨上或其他淋巴結或轉移性結節之活組織檢查④腹腔鏡檢查⑤剖腹探查等不同的方法來達到確定診斷的目的

  2.臨牀診斷 2001年9月在廣州召開的第8屆全國肝癌學術會議上正式通過了“原發性肝癌的臨牀診斷標準”介紹如下:

  診斷標準:①AFP≥400g/L能排除妊娠生殖系胚胎源性腫瘤活動性肝病及轉移性肝癌並能觸及腫大堅硬及有大結節狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特徵的佔位性病變者②AFP<400g/L能排除妊娠生殖系胚胎源性腫瘤活動性肝病及轉移性肝癌並有兩種影像學檢查有肝癌特徵的佔位性病變或有兩種肝癌標誌物(DCPGGTⅡAFU及CA19-9等)陽性及一種影像學檢查有肝癌特徵的佔位性病變者③有肝癌的臨牀表現並有肯定的肝外轉移病竈(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發現癌細胞)並能排除轉移性肝癌者

  3.常見臨牀類型 1977年全國肝癌協會根據臨牀表現將肝癌分爲三個型:

  (1)單純型:臨牀和化驗無明顯肝硬化表現者

  (2)硬化型:臨牀有明顯肝硬化表現和/或化驗檢查符合肝硬化

  (3)炎症型:病情進展迅速伴有持續性癌性發熱或谷丙轉氨酶明顯升高者

  4.臨牀分期

  (1)Ⅰ期 無明顯肝癌體徵癌結節小於5cm

  (2)Ⅱ期 症狀較輕一般情況尚好癌腫侷限一葉或半肝

  (3)Ⅲ期 有惡病質黃疸腹水肝外轉移多爲結節型或瀰漫型癌腫超過半肝預後差

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