妊娠合併糖尿病的診斷 近年來，妊娠合併糖尿病母兒預後有了明顯改善，經過孕期治療者其母兒合併症與糖代謝正常孕婦一致。但是，如果妊娠期不能及時對糖尿病進行診斷並進行血糖控制，母兒合併症仍較高。所以，孕期及早、正確診斷妊娠合併糖尿病並進行恰當處理十分重要。 （一）GDM的診斷 多數GDM孕婦無明顯自覺症狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易導致GDM漏診。目前，國際上GDM篩查、診斷的方法和標準尚不統一。目前，臨牀上最廣泛應用的GDM篩查方法爲50克葡萄糖負荷試驗（簡稱50g糖篩查）。 1.GDM的篩查時間及方法 由於妊娠期內分泌的變化所引起的機體糖代謝紊亂，主要發生在妊娠中、晚期，孕32～34周達高峯，所以，孕期GDM的常規篩查時間定在妊娠24～28周，異常者立即行75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）以便及時對GDM做出診斷並進行治療。具有糖尿病高危因素者，第一次50g糖篩查正常者，孕晚期可以重複進行50g糖篩查或重複OGTT。 方法：隨機口服50克葡萄糖，服糖後1小時抽取靜脈血，血糖達到或超過7.8mmol/L（140mg/L），視爲異常。 對年齡大於30歲、肥胖、糖尿病家族史、具有多飲、多食、多尿者以及早孕期空腹尿糖反覆陽性等糖尿病高危因素者，在首次孕期檢查進行血糖篩查，以便及早診斷出孕前漏診的糖尿病患者。妊娠早期診斷出的GDM者，應高度懷疑爲孕前漏診的糖尿病患者，可藉助產後血糖檢查加以鑑別。最近美國糖尿病學會（ADA）提出對於年齡小於25歲，孕前體重指數小於24，無上述糖尿病高危因素存在，妊娠期不需要常規進行糖篩查。 2.OGTT試驗 50g糖篩查1小時血糖（7.8mmol/L而<11.2mmol/L的孕婦，需進一步做75gOGTT，明確GDM的診斷。OGTT前3天正常飲食，碳水化合物在150～200g以上，禁食8～14小時然後行OGTT。如果糖篩查1小時血糖≥11.1mmol/L，60%以上的孕婦患有GDM，且常伴有空腹血糖異常，所以，這部分孕婦應首先複查空腹血糖（FBG），兩次FBG≥5.8mmol/L，即可確診爲GDM，而不需要再行OGTT。空腹血糖正常者，應進一步做OGTT檢查。 3.GDM的診斷及分類 妊娠期兩次或兩次以上FBG≥5.8mmol/L，或者OGTF四項值中兩項達到或超過下述標準即可確診爲GDM。OGTT空腹及服糖後1、2、3小時血糖分別爲5.5、10.6、9.2、8.1mmol/L。OGTT四項值中任何一項達到或超過異常時，診爲妊娠期糖耐量減低（GIGT）。 GDM分類：A1級：FBG<5.8mmol/L，經飲食控制，餐後2小時血糖<6.7mmol/L。A2級經飲食控制，FBG≥5.8mmol/L，餐後2小時血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰島素控制血糖。A1級GDM者，母兒合併症較低，產後糖代謝異常能恢復正常。A2級GDM孕婦，母兒併發症的發生率較高，胎兒畸形發生率增加，故妊娠期應重視孕婦及胎兒的監測。 （二）糖尿病合併妊娠 妊娠前糖尿病已確診，所以，孕期診斷較容易。非孕期糖尿病診斷採用1997年WHO推薦的75克葡萄糖耐量試驗（OGTT）標準。空腹以及口服75g葡萄糖後2小時血糖分別爲7.0mmol/L（125mg/dl）、11.2mmol/L（200mg/dl），任何一項達到上述標準可診斷爲糖尿病：或者有多飲、多食、多尿及消瘦等自覺症狀，隨機血糖≥11.2mmol/L也可確診。
GDM的發病高峯在妊娠早期和25-34周。由於妊娠期糖代謝較非孕期發生了一些明顯的變化，妊娠早期空腹血糖水平約降低10%，而在孕12周倒到最低水平，並以此水平維持到分娩。因此妊娠期糖尿病的診斷標準不同於非孕期，主要靠糖耐量試驗。 一般情況下，餐後兩小時血糖大於7.8mmol/L就要考慮GDM，診斷可以行50g或75OGTT：0'>5.83; 60'>10.56; 120'>9.17; 180'>8.67mmol/L(4次血糖檢測，其中兩項異常者即可診斷GDM ADA 75GOGTT 1997）其它還有很多標準，大同小異。由於中國人的飲食結構與西方不同，因此標準要更爲嚴格。 對照標準，上述患者可以診斷GDM，或可作OGTT再次確診。 應該行胰島素治療，以胰島素泵爲佳。 高血糖除了影響母親健康，對下一代的生長髮育也構成嚴重危害。引起糖尿病除易引發孕婦感染、流產、早產、死產、羊水過多外，還會因母體血糖水平過高、體重過多增加而造成胎兒巨大，從而導致分娩困難，增加難產、手術產、新生兒產傷、產後出血發生的機率。
孕期婦女最好在懷孕第18周和第32周到醫院進行定期血糖測定，並及時到產科營養諮詢門診進行營養諮詢。孕婦平時更應合理安排飲食，避免高糖食品，採取少食多餐，多食蔬菜、富含纖維素食品，注意維生素、鐵、鈣補充。 水果的補充最好是在兩餐之間，每日最多不能超過200克，並且在選擇水果時應儘量選擇含糖量低的水果，或以蔬菜代替，如番茄、黃瓜等，千萬不要無限量吃西瓜等高糖分水果 現代醫學證明，正常人在飲食以後，隨着血糖升高，胰島素分泌也增多，從而使血糖下降並維持在正常範圍，因此，不會發生糖尿病。而糖尿病患者，由於胰島功能減退，胰島素分泌絕對或相對不足，胰島素不能在飲食後隨血糖升高而增加，不能起到有效的降血糖作用，於是血糖就超過正常範圍。此時，若再像正常人那樣飲食，不進行飲食控制，甚至過度飲食，就會使血糖升得過高，並且會對本來就分泌不足的胰島組織產生不利影響，使胰島功能更加減退，胰島素的分泌更加減少，從而使病情進一步加重。所以，對糖尿病人要合理地進行飲食控制。 飲食療法是各型糖懶洋洋現的治療基礎，是糖尿病最根本的治療方法之一。不論糖尿病屬何種類型，病情輕重或有無併發症，是否用胰島素或口服降糖藥治療，都應該嚴格進行和長期堅持飲食控制。對肥胖的Ⅱ型糖尿病患者或老年輕型病例，可以把飲食療法做爲主要的治療方法，適當地配合口服降糖藥，就能達到有效地控制病情的目的。對Ⅰ型糖尿病及重症病例，變應在胰島素等藥治療的基礎由，積極控制飲食，才能使血糖得到有效控制並防止病情的惡化。所以，飲食療法爲糖尿病的基礎療法，必須嚴格遵守。 1.飲食治療的目的 (1)減輕胰島負擔，使血糖、血脂達到或接近正常值，並防止或延緩心血管等併發症的發生與發展。 (2)維持健康，使成人能從事各種正常的活動，兒童能正常地生長髮育。 (3)維持正常的體重。肥胖者減少能攝入，可以改善受體對胰島素的敏感性。消瘦者雙可使體重增加，以增強對種傳染的抵抗力。 2.飲食療法應用要點 (1)飲食治療是治療糖尿病的基礎療法，是一切治療方法的前題，適用於各型糖尿病病人。輕型病例以食療爲主即可收到好的效果，中、重型病人，也必須在飲食療法的基礎上，合理應用體療和藥物療法。只有飲食控制得好，口服降糖藥或胰島胰才能發揮好療效。否則，一味依賴所謂新葯良藥而忽略食療，臨牀很難取得好的效果。 (2)飲食療法應根據病情隨時調整、靈活掌握。消瘦病人可適當放寬，保證總熱量。肥胖病人必須嚴格控制飲食，以低熱量脂肪飲食爲主，減輕體重。對於用胰島素治療者，應注意酌情在上午9～10點，下午3～4點或睡前加餐，防止發生低血糖。體力勞動或活動多時也應注意適當增加主食或加餐。 (3)飲食療法應科學合理，不可太過與不及。即不能主觀隨意，也不能限制過嚴，一點碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出現酮症。應根據自己的病情、體重、身高，嚴格地進行計算，在控制總熱量的前提下科學地、合理地安排好飲食，達到既滿足人體最低需要，又能控制總熱量的目的。 (4)科學地安排好主食與副食，不可只注意主食而輕視副食。雖然主食是血糖的主要來源，應予以控制，但是副食中的蛋白質、脂肪進入體內照樣有一部分也可變成血糖，成爲血糖的來源。蛋白持和脂肪在代謝中分別有58%和10%變成葡萄糖。這類副食過多，也可使體重增加，對病情不利，因此，除合理控制主食外，副食也應合理搭配，否則照樣不能取得預期效果。 (5)選擇好適宜糖尿病病人的食物，對糖尿病的控制也是非常重要的。應注意以下兩點： ① 不宜吃的食物有： Ⅰ。易於使血糖迅速升高的食物：白糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、甜飲料、果醬、冰淇淋、甜餅乾、蛋糕、甜麪包及糖制糕點等。 Ⅱ。易使血脂升高的食物：牛油、羊油、豬油、黃油、奶油、肥肉，對富含膽固醇的食物，更應特別注意，應該不用或少用，防止動脈硬化性心臟病的發生。 Ⅲ。不宜飲酒。因爲酒中所含的酒精不含其他營養素只供熱能，每克酒精產熱約7千卡(294焦)，長期飲用對肝臟不利，而且易引起血清甘油三脂的升高。少數服磺脲類降糖藥的病人，飲酒後易出現心慌、氣短、面頰紅燥等反應。注意，胰島素的患者空腹飲酒易引起低血糖，所以，爲了病人的安全還是不飲酒爲佳。 ② 適宜吃的食物：主要是可延緩血糖、血脂升高的食物。 Ⅰ。大豆及其製品：這類食品除富含蛋白質、無機鹽、維生素之外，在豆油中還有較多的不飽和脂肪酸，既能降低血膽固醇，又能降低血甘油三脂，所含的谷固醇也有降脂作用。 Ⅱ。粗雜糖：如莜麥面、蕎麥麪、熱麥片、玉米麪含多種微量元素，維生素B和食用纖維。實驗證明，它們有延緩血糖升高的作用。可用玉米麪、豆麪、白麪按2：2：1的比例做成三合面饅頭、烙餅、麪條，長期停用，既有利於降糖降脂，又能減少飢餓感。 (6)糖尿現人應少吃或不吃水果。因水果中含有較多的碳水化合物，並且主要是葡萄糖、蔗糖、澱粉。食後消化吸收的速度快，可迅速導致血糖升高，對糖尿病病人不利。所以糖尿病一般不宜多吃水果。但是由於水果中含有較多的果膠，果膠有延緩葡萄糖吸收的作用，因此，在病情穩定時可以少吃一些水果。 吃水果時，要以含糖量低爲選擇原則。同時，還要根據其含糖量，計算其熱能。換算成主食，減少或扣除主食的量，以保持總熱量不變。不宜每餐都吃水果，一般認爲在兩餐之間(血糖下降時)少量服用較爲合適。有考營養成分表，根據病情酌情選用。 (7)糖尿病病人還應限制飲食中膽固醇的含量。因糖尿病病人病情控制不好時，易使血清膽固醇升高，造成糖尿病血管併發症，不病性冠心病等。所以糖尿病病人飲食中要限制膽固醇的進量，一般主張膽固醇的限量爲每日低於300毫克。故臨牀應不用或少用肥肉和動物內臟，如心、肝、腎、腦等，因這類食物都富含較高的膽固醇。而就多吃瘦肉和魚蝦等，此屬高蛋白低脂肪食物。 嚴格控制飲食是治療糖尿病的先決條件，也是最重要的一環。醫生在臨牀實踐中發現，患者往往因爲飲食控制不好而藥物不能發揮應有的療效。飲食控制原則如下：
1.打破“多吃降糖藥可以多吃飯”的錯誤觀念。
2.少吃多餐。既保證了熱量和營養的供給，又可避免餐後血糖高峯。
3.碳水化合物食物要按規定吃，不能少吃也不能多吃，要均勻地吃（碳水化合物是指糧食、蔬菜、奶、水果、豆製品、硬果類食物中的糖分）。
4.吃甜點心和鹹點心沒有區別，均會引起血糖升高。
5.吃“糖尿病食品”的量與吃普通食品的量要相等。“糖尿病食品”是指用高膳食纖維的糧食做的，如：蕎麥、燕麥。儘管這些食物消化吸收的時間較長，但最終還是會變成葡萄糖。
6.所謂“無糖食品”實質上是未加蔗糖的食品，某些食品是用甜味劑代替蔗糖，仍然不能隨便吃。
7.以澱粉爲主要成分的蔬菜應算在主食的量中。這些蔬菜爲土豆、白薯、藕、山藥、菱角、芋頭、百合、荸薺、慈姑等。
8.除黃豆以外的豆類，如紅小豆、綠豆、蠶豆、芸豆、豌豆，它們的主要成分也是澱粉，所以也要算作主食的量。
9.吃副食也要適量。
10.不能用花生米、瓜子、核桃、杏仁、松子等硬果類食物充飢。
11.多吃含膳食纖維的食物。
12.少吃鹽。
13.少吃含膽固醇的食物。
14.關於吃水果的問題。血糖控制較好的病人，可以吃含糖量低的水果，如蘋果、梨子、橘子、橙子、草莓等，但量不宜多。吃水果的時間應在兩餐之間血糖低的時候。如果後吃水果就等於加餐了，血糖會馬上高起來。另外，西瓜吃了以後，糖吸收很快，故儘量不吃。香蕉中澱粉含量很高，應算主食的量。
15.甜味劑不會轉化爲葡萄糖，不會影響血糖的變化，不能作爲低血糖症的自救食品。
16.糖尿病人千萬不要限制喝水。
妊娠期糖尿病小知識
時間: 2012-10-25