肝硬化腹水診治指南評價

時間: 2011-10-02

王吉耀,女,內科學教授、博士生及博士後導師。現任復旦大學上海醫學院內科學系主任,復旦大學附屬中山醫院消化科主任;兼任中華醫學會臨牀流行病學會主任委員、上海分會主任委員,中華醫學會消化學會上海分會副主任委員,中華醫學會消化學會委員肝膽協作組副組長,國際肝病學會會員。

1 腹水診斷的指南

(1)對於住院和門診病人中第1次出現腹水者,均應作腹腔穿刺,即抽腹水檢查。

(2)由於出血並不常見,因此並不推薦在腹穿前給予新鮮血漿和血小板進行預防。

(3)腹水的實驗室檢查,包括腹水血細胞計數分類、腹水總蛋白、血清腹水白蛋白梯度(SAAG)。

SAAG測定優於將腹水分爲滲出液與漏出液的標準,SAAG >11g/L(同一天測定患者血清及腹水的白蛋白值,其差值爲SAAG)可診斷爲門脈高壓(準確性達97%),如果病人在門脈高壓基礎上發生了自發性細菌性腹膜炎(SBP),SAAG仍>11 g/L,因此測定SAAG已作爲指南的診斷標準,證據級別也較高。

(4)懷疑腹水感染時,應在牀旁將腹水注入血培養瓶中進行細菌培養(陽性率可提高到80%)。

(5)根據病人不同情況還可選擇不同試驗。

懷疑胰性腹水應查腹水澱粉酶;懷疑腹膜癌病時應做3次細胞學檢查,1次檢查陽性率爲82%,2次爲93.3%,3次達96.7%,懷疑結核應做腹腔鏡和活檢及結核菌培養。

2 腹水治療指南的推薦意見

(1)酒精性肝硬化有腹水時首先應戒酒。

(2)肝硬化腹水病人一線治療包括限鈉(88mmol/d)和利尿劑(口服螺內酯和速尿)。

以螺內酯100mg和速尿40mg(早上一次頓服)爲開始劑量,速尿以口服較妥,3~5後如體重未減輕、尿鈉未增加,則應以螺內酯100mg、速尿40mg的比例逐步增加,最多達螺內酯400mg、速尿160mg,該方法對50%病人有效。指南還提到可用靜脈注射速尿80mg,通過測定尿鈉來區分對利尿劑抵抗(8h尿鈉<50 mmol)還是對利尿劑敏感(8h尿鈉>50 mmol),該試驗可縮短決定利尿劑是否加量的時間。如出現肝性腦病,血鈉<120 mmol /L,血肌酐>180 umol /L時,則應停利尿劑。門診腹水病人應1周隨訪1次。

2006年英國肝硬化腹水指南則推薦採用階梯式治療方案,即從限鈉開始,逐步增加螺內酯劑量(首次劑量爲100 mg /d;如果4內無反應,改爲200 mg /d;再沒反應,增加至400 mg /d /),如果螺內酯400 mg /d 仍無效,加用呋噻米,每2天增加1次劑量(40~160 mg /d),在臨牀上均可根據具體情況選擇使用。

如果體重不減輕,任何一次隨意尿的尿鈉/尿鉀>1或24尿鈉>78mmol/L,應注意患者是否限鈉不夠,也應考慮是否利尿劑劑量不夠,應加量。

3 難治性腹水治療推薦意見

定義: 頑固性腹水是指對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑(螺內酯400 mg /d,呋噻米160 mg /d)無效的腹水,或者治療性腹穿放腹水後很快復發。

國際腹水協會更是根據利尿治療失敗表現將頑固性腹水分爲2種亞型,即利尿劑抵抗性腹水((對飲食限鈉和強化利尿治療1周無效),利尿劑難治性腹水(利尿劑導致的併發症限制了利尿劑有效劑量的應用,從而使腹水難以控制)。

複發性腹水是指儘管已採用限鈉飲食和適當利尿劑治療,仍時常再發腹水(1年內3次以上),此種情況不屬於頑固性腹水。

(1)對難治性腹水病人可進行連續放腹水治療。

非甾體抗炎藥可降低尿鈉排泄,使病人從對利尿劑敏感轉變爲利尿劑抵抗,因此應避免應用。

下面爲利尿劑無效的表現:利尿劑使用後,體重不減輕、尿鈉<78mmol/d;利尿劑應用後出現下述併發症:肝性腦病、血肌酐>180umol/L,血鈉<120 mmol/L,血鉀>6.0 mmol/L。

每2周放1次腹水,每次10L;或每10天1次,每次6L,分別可排出鈉780 mmol或1300 mmol,相當於每日排出78 mmol的鈉,因此對於尿鈉排出<10 mmol /d,用放腹水方法可有效控制腹水。

(2)對於一次放腹水<4L者,補白蛋白並非必要。大量放腹水時,應於放腹水後補充白蛋白,每升腹水補充8~10白蛋白。

    RTC證明大量放腹水後輸注白蛋白優於右旋糖酐。

(3)對難治性腹水病人應考慮肝移植。

    難治性腹水病人半年存活率爲50%,1年爲75%,因此是肝移植的候選對象。

(4)經適當選擇的病人可考慮作TIPS(經頸靜脈肝內門體分流術)。

   目前研究提示TIPS較適用於心臟射血分數(EF)>60%者,TIPS可將利尿劑抵抗逆轉爲對利尿劑敏感,TIPS術後用利尿劑治療,對於控制腹水是有利的。

TIPS控制腹水效果好,並可提高存活率,且有可能預防肝腎綜合徵,與腹腔穿刺抽液相反,TIPS能有效地預防頑固性腹水病人的復發。

這種技術的主要缺點是:分流管狹窄發生率高並可導致腹水復發;中重度肝性腦病發生率增加;可能增加一些病人接受肝臟移植的技術難度。因此,不應推薦使用經頸靜脈肝內門體循環分流作爲頑固性腹水的首選治療。

(5)不適合作TIPS者可考慮腹腔靜脈分流。

腹腔靜脈分流即Leveen管風行於20世紀70年代,臨牀隨機對照研究與內科治療比較,本方法無改善長期預後作用,因此基本上已放棄,僅對不適合做TIPS也不適合長期連續放腹水的對利尿劑抵抗者,可考慮此方法。

4 肝腎綜合徵(HRS)治療指南

(1)白蛋白加血管活性藥如奧曲肽加a1激動劑米多君可用於治療Ⅰ型HRS。

白蛋白10~20g/日,連用20天;奧曲肽200ug皮下注射,每日3次,加a1激動劑米多君12.5mg每日3次,可用於Ⅰ型HRS。其它文獻報道特利加壓素(每4h1次,每次0.5~2.0mg靜脈給藥)加白蛋白(20g~40g/d)成功用於治療HRS。

(2) Ⅰ型HRS應考慮做肝移植。

多年來對肝腎綜合徵的治療採用過多種藥物,如腎血管擴張劑多巴胺、前列腺素及其衍生物等,現在臨牀仍有應用,但多數研究已證實多巴胺和前列腺素及其衍生物在治療肝腎綜合徵病人時無效。

目前認爲,血管收縮劑(加壓素的類似物或a2腎上腺素能藥物)聯用白蛋白,對大約2/3的病人有效。主要採用兩類血管收縮劑,一是血管加壓素衍生物,如特利加壓素、鳥氨加壓素等;二是A2腎上腺素能興奮劑,如米多君、去甲腎上腺素等。

    奧曲肽在單獨使用時無效,其與米多君一起聯用時有益,奧曲肽是否提高米多君的療效尚不清楚。

5 SBP的處理指南

自發性細菌性腹膜炎(SBP)的發生率很高,在肝硬化腹水患者中達10%~30%。使肝臟功能受損加重,並使肝移植患者圍手術期病死率增加,最嚴重的併發症是肝腎綜合徵,發生率約30%。SBP的病死率很高,一次發生的病死率約20%,發生後1年的病死率高達70%。所以早期發現、及時治療有很重要的臨牀意義。

(1)腹水病人入院時做腹水檢查,如出現腹痛、壓痛、發熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒、白細胞升高時應複查腹水。

(2)腹水中中性粒細胞(PMN)>0.25×109/L應給予經典抗生素治療(靜脈環丙沙星2g,每8h1次)。

(3) PMN <0.25×109/L,但臨牀上有上述感染症狀,處理同上。同時依腹水培養結果再調整抗生素。

(4)肝硬化腹水病人PMN ≥0.25×109/L,應測腹水總蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、葡萄糖和革蘭染色幫助區分繼發性腹膜炎。

(5)如果沒有嘔吐、休克、Ⅱ級以上肝性腦病或血肌酐>30mg/L,可以用口服氧氟沙星0.4,每日2次,替代靜脈用環丙沙星。

(6)腹水中中性粒細胞(PMN)>0.25×109/L或臨牀表現擬診SBP者應在6h內靜脈給予1.5g/kg白蛋白,以後1g/kg.d),連用3天。

6 SBP的預防

(1)住院病人短期(7d)每天2次口服諾氟沙星或磺胺甲基異惡唑(SMZ)可預防肝硬化消化道出血患者發生SBP。

(2)已患過SBP者應長期用上述藥物預防再發。

(3)肝硬化腹水無消化道出血的病人,當其腹水總蛋白<1g/L,膽紅素>25mg/L時也可用上述方案預防SBP發生。

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