腰椎間盤突出以及症狀

概述
腰椎間盤突出症又稱腰椎椎間盤纖維環破裂症或腰椎間盤髓核突出症，是腰部最常見的病，自１９３４年Ｍｉｘｔｅｒ和Ｂａrr報告以來，可能已成爲進行研究最多的腰痛病之一。【解剖】椎間盤由纖維環、髓核及透明軟骨板組成：①纖維環。由纖維軟組織組成，纖維排列成同心的環層，環的纖維在椎體間斜行，每一環層的纖維與其鄰層纖維的斜行方向相反，交叉成角，這樣有利於脊柱能在各方向都有較大範圍的活動，但同時又限制了脊柱的過度旋轉。接近中央的纖維環板層，由軟骨板起始向外斜行，繞過髓損又向中心而止於對側的軟骨板，使髓核呈橢圓形。最外層的纖維與前、後縱韌帶相融合。纖維環的周邊部纖維，越過軟骨板的邊緣進入椎體的骨質內稱爲Ｓｈａrｐｅｙ纖維。深部纖維止於椎間盤兩端的軟骨板。因此椎間盤與椎體連結堅固，在正常情況下不可能有滑動，纖維環前厚後薄，前方還有堅強寬闊的前縱韌帶加強，但後縱韌帶較薄弱。②髓核。爲膠樣物質，含水量可達８０％。但隨年齡而減少。新生兒佔８８％，成年人期爲７０％而逐步爲纖維組織所代替，故成年人髓核與纖維環無明確的分界。髓核不在椎間盤的中央而偏於椎間盤的後方。③透明軟骨板，與椎體高度的增長有關，它有防止髓核突入椎體鬆質骨的作用，椎間盤除了上述的連結作用外更重要的是有吸收震盪作用以及使脊柱有彈性。但髓核因含有大量水分而不能被壓縮，在脊柱活動時髓核在纖維環內變形及有極少許移動。椎間盤即使在不負重的情況下也是承受壓力的，這是由於椎間韌帶和纖維環所施與的，在平臥時腰部髓核大約受到１３.5ｋg壓力，直立時則爲１３.5kg加上其平面上軀幹重量的總和。在身體活動或負重時，壓力可達數百公斤。髓核還具有一定的滲透能力，在白天由於勞動或體重壓力使髓核內液體外滲，夜間平臥後液體又滲入髓核，所以人在清晨起牀時要比睡前高１.２５cm左右。椎間盤在胎兒期有血供，但營養血管在８個月時就開始閉塞，到２０歲時已完全閉塞，椎間盤的營養主要依賴椎體血管和組織液滲透，這也可能是椎間盤易發生退行性變的原因。病理說明
【病理生理】椎間盤在出生後繼續發育，大約至２０歲達頂峯，以後逐漸開始退行性變，髓核逐漸爲纖維組織和軟骨細胞所代替，液體含量逐漸減少。開始變性的年齡各人不一，有人稍晚一些，但常在脊柱主要負重部位改變明顯，進展也快，最後髓核可完全爲纖維組織和軟骨細胞所替代，椎間盤高度減少。纖維環發育到２０歲左右也終止了，開始變性的時間可能較髓核更早一些。纖維環雖甚堅固，但在劇烈運動時可引起鄰層纖維在交叉處的互相摩擦，以致有纖維變性和透明變性，最後可致纖維環破裂，並可在纖維層間發生向心性的裂縫，此種裂縫一般多在纖維環的後外側，髓核即可由裂縫突出，到４０歲以上，纖維環的變性更爲明顯。在軟骨板上有殘留的從椎體進入椎間盤的血管管道，爲一薄弱部，椎間盤物質亦可通過此管道疝入椎體內，這就是Sｃhmorl結節的由來。在椎間盤組織發生退行性變的基礎上，如果再受到不平衡的承受壓力，就可以使纖維環在薄弱點上破裂，髓核由破裂處膨出，臨牀上稱爲膨隆，如再進一步突出就稱爲疝出和脫出，髓核的突出部分和碎裂的纖維環突入椎管內，壓迫相應的神經根，圓錐等，就會產生嚴重的症狀。在腰椎間盤突然或連續地受到壓力的情況下都可以發生突出。如彎腰搬重物、擡舉重物時與其他人配合不好，腰部扭轉幅度過大，摔倒時臀部坐地等。真正由於腰部直接外傷而引起者並不多見，但洗臉，洗衣服，甚至咳嗽、打噴嚏而發病者倒亦不少見。大約有３０％病人的原因搞不清楚。年輕人的髓核處於半液體狀態時，突出的組織可以被吸收，症狀也隨之緩解，但如突出的組織爲已有透明軟骨或纖維軟骨性變的髓核，則不能被吸收而造成長期壓迫神經根，症狀就持久不退，繼而在神經根周圍產生粘連（圖１００-２７），此時即使突出物最後被吸收，往往仍遺留疼痛。椎間盤的變性，椎體間關節本身的不穩定，再加上椎間盤高度減小所造成前後縱韌帶的鬆弛，後關節的結構亦發生變化，在腰部活動時，椎體會經常發生前後方的移動，椎體邊緣及小關節突均會產生骨贅、黃韌帶肥厚等，這些變化本身，也可以對神經根發生壓迫作用，因此到後期病人，引起症狀的原因就非單一的了。腰椎間盤突出大多爲單側性，但亦有少數人爲雙側性，有時爲中央突出同時壓迫兩側神經根。因突出物位置不同，產生的臨牀症狀也有差異，由於神經根從硬膜囊發出後要下行一個節段才從椎間孔穿出，故腰4、5椎間盤突出所壓迫的爲腰5神經根，而腰５骶１椎間盤突出壓迫的是骶１神經根。診斷說明
【診斷及鑑別診斷】根據病史體徵及Ｘ線表現，一般腰椎間盤突出的診斷不難。尤其通過造影或ＣＴ、ＭＲI檢查確診率相當高。但應與下列疾病相鑑別。
１、腰椎結核：可以產生腰痛及下肢痛，X線片在早期表現爲椎間隙狹窄，有時會與腰椎間盤突出症相混。一般腰椎結核在青少年較多，常有低熱、血沉增快，有時可捫及冷膿腫，病程進展後可見骨質破壞。
２、腰椎腫瘤：包括原發性及繼發性的，一般均有骨質破壞，同位素檢查等可以區分。
３、馬尾腫瘤：必須鑑別，因兩病有時會互相混淆。但馬尾腫瘤常無明顯腰痛，症狀進行性加重（非間歇性），夜間痛突出，臥牀休息症狀反而加重。馬鞍區感覺有減退及排尿困難，腦脊液蛋白增高等。脊髓造影可以明確診斷，ＭＲI亦有很高的分辨力。
４、椎弓根崩裂及脊椎滑脫症，一般Ｘ線平片即可區分，但有時兩種病可以同時存在。
５、腰椎椎管狹窄症：有時腰椎間盤突出症就是椎管狹窄的原因，但真正的腰椎椎管狹窄症不應包括腰椎間盤突出症（見腰椎椎管狹窄章）。對於坐骨神經痛表現爲主的椎管狹窄症，兩者較難區別，但可以通過平片上的椎管測量，脊髓造影以及ＣＴ或ＭＲI等了解到椎管的矢狀徑及橫徑。
６、強直性脊柱炎：病變爲進行性，早期可有腰痛坐骨神經痛。但開始常在雙側骶髂關節，血沉快，病情發展後可見小關節突模糊或融合。後期脊柱有竹節樣變。
７、椎間盤炎：多發生於兒童，成人少見，成人發病常有手術史，有全身性炎症表現，Ｘ線片在早期表現爲椎間隙狹窄，但以後可見兩椎體相對邊緣增寬，最後椎體融合。臨牀表現
【臨牀表現】本病爲青壯年的疾病，好發於３０～５０歲，這是因爲這個年齡組的活動強度大，而椎間盤已有變性。男性多於女性約10∶1；左側比右側多，可能因大多數人均喜歡右側用力，這樣右側腰背肌較發達，緊張、椎間盤受到的壓力向左側傳而在左側突出之故。下腰椎是最常見的突出部位，有人統計可達９８％，而腰４、５佔６０％。腰椎間盤後突症的常見體徵
（一）腰痛及下肢放射痛 這是腰椎間盤突出最常見的症狀。一般先有腰痛，若干時間後產生腿痛，也有人在一次外傷時立即產生腰痛及腿痛者。疼痛一般比較劇烈，影響生活及工作，重者臥牀不起，彎腰、咳嗽、打噴嚏、排便時均會使疼痛加重。症狀以單側爲多，有時會轉向對側即雙側均有症狀，嚴重者可出現排尿困難及鞍區感覺消失，雙足麻痹，症狀往往經休息後緩解，時輕時重，但往往緩解間隔期逐漸變短而疼痛則加劇。少數病人一開始即爲腿痛而無腰痛。
（二）腰部活動受限 腰肌有保護性痙攣，使腰僵硬，各個方向活動不便，上下牀，坐起均感困難。在做腰後伸動作時疼痛更重，可解釋爲後伸將突出物擠向椎管，加上黃韌帶鬆弛前突，對神經根壓迫作用增加。
（三）脊柱側彎 稱"坐骨神經痛性側彎"，（圖１００-２８）大多數患者偏向健側，少數偏向患側。一般認爲這與突出物和神經根相對位置有關，如突出物在神經根的外上方時彎向健側而在內下方時彎向病側。其原因是機體設法避開突出物對神經根的壓迫。
（四）腰部壓痛及放射痛 本病的壓痛點常在距中線的兩旁，其特點在於不但有壓痛還會向下肢放射，其陽性率可達９０％左右，可作爲診斷及定位的有力依據。
（五）直腿高舉試驗（Ｌａseｇue氏徵）等。這是診斷本病的重要試驗。令患者仰臥，使膝伸直，將下肢徐徐擡起，正常可達９０°左右，一般先擡健側使患者有所準備，然後再擡患側，往往達不到９０°，這由突出物對神經根壓迫的嚴重程度而定，嚴重者擡不到３０°即痛。再在下肢擡高到疼痛發生前檢查者用手使足背屈，這樣會出現疼痛，這稱爲Ｂragard徵或加強試驗，過去認爲直腿高舉試驗陰性者可除外腰椎間盤突出，現在已發現在極少數病例，直腿高舉試驗可爲陽性。有時擡健側時患側會痛，這稱之爲Ｌｅwｅｎ徵陽性。另一種檢查方法稱坐位神經根試驗，即病人坐位，將膝伸直，逐漸擡起，觀察其擡高的度數，這也是牽拉了坐骨神經。股神經牽拉試驗，亦稱跟臀試驗，病人俯臥將足跟推向臀部，如股神經受壓，病人會感疼痛。另外，還可做屈頸試驗，病人仰臥，檢查者一手按住胸部，另一手將頭擡起，陽性者出現下肢痛，這也是使神經根受牽拉之故。壓迫頸靜脈，使硬膜內壓力增高，加重突出物對神經根之壓迫亦可使疼痛加重，稱Naffziger徵。
（六）感覺改變 受壓神經根支配的皮膚節段會出現感覺的變化。先爲感覺過敏，後爲感覺遲鈍或消失，腰５神經根受壓感覺變化在小腿外側及足背，而骶１受壓時在小趾及足外側，這對突出物的定位有一定的參考價值，但不肯定。
（七）肌力減退 股神經受累影響股四頭肌肌力。腰５神經根受壓表現爲伸拇肌力減退，嚴重者亦可以影響足背伸肌，亦有定位價值。
（八）腱反射改變 股神經受壓，膝反射減低，骶１神經根受壓跟腱反射減低，這也有定位價值。
（九）實驗室檢查 一般無異常發現，少數病人有腦脊液蛋白輕微增高。實驗檢查
【Ｘ線表現】先作常規Ｘ線檢查，其目的在於①除外脊柱的其它病變如結核、腫瘤等，②觀察有無椎間盤病變的間接徵象：如脊柱側彎，椎間隙變窄，椎體及小關突而退行性變，以及有無滑脫症等。由於椎間盤不顯影，故從平片上並不能診斷有無椎間盤破裂及髓核突出，尚須做造影或其它方法檢查。
（一）造影 方法頗多如①脊髓造影：將含碘造影劑注入蜘網膜下腔，觀察其流動情況及有無充盈缺損，（圖１００-３２）診斷率頗高（６０～９５％）。但有餅發症及造影劑的刺激和神經根粘連等問題（參閱頸椎病章）。②髓核造影：將造影劑直接注入髓核內，診斷率也高（６８.9～91％）但操作較困難，注入造影劑時常產生嚴重的坐骨神經痛，目前已少用。③硬膜外造影：將造影劑注入硬膜外，造影劑呈虛線形式，猶如樹枝掛雪，可描繪硬膜外腔的輪廓及神經根走向，在有經驗的醫師手裏，診斷率可達（９８.2～１００％），且造影劑吸收快，不會發生蛛網膜內的粘連等，但操作不易，合理的解釋造影表現亦頗困難。④靜脈造影：有兩種方法，其一是將造影劑注入棘突內，另一種是插管至腰靜脈內注射影劑，其缺點是要有特殊的Ｘ線設備及顯影不太清楚。
（二）ＣＴ及磁共振顯象（ＭＲI） 已廣泛應用於脊柱外科，具有病人不受痛苦，顯影清晰，椎間盤及髓核的突出，以及與神經根的關係一覽無遺，正確率高。但這兩種方法的設備複雜，檢查費用昂貴。因此，特殊檢查的方式應根據具體條件而定。治療說明
【治療】椎間盤髓核突出後，可以逐漸萎縮及吸收，纖維環的破損部亦可由纖維組織修復代替，這樣，神經根所受的壓力也就減輕，症狀逐漸緩解，因而初次發作者往往經非手術治療可以治癒。但由於纖維環上的缺損雖被修補，總是個薄弱環節，一旦再受到損傷，盤內壓力增高，就可以再發生突出，因此症狀反覆，而且越來越重，週期越來越短，有些初次突出嚴重者，對神經根壓力大，症狀可以嚴重到患者難以忍受的程度，另一些患者由於突出物所造成的硬膜外腔與神經根的粘連，使症狀始終不能完全消失，凡此種種的變化，使對椎間盤突出症的治療方法多樣，療效也不一致，意見分歧。（一）非手術治療
１、絕對臥牀休息是最簡單、有效的療法，強調絕對兩字，即進食及排便均不應離開病牀，髖和膝關節可略屈曲以減少椎間盤內的壓力，也同時減少對神經根的壓力。大部分初次發作的病人可以在３周內得到症狀緩解。
２、骨盆牽引，牽引的目的是希望椎間盤的破裂口能張大，使突出的髓核能夠回納。但事實上是破裂口既小又不規則，髓核又破碎，回納是不可能的。因此，其治療作用恐怕還是臥牀休息的緣故。
３、推拿和按摩治療 一般認爲這是一個很有效的方法，尤其是對於初次發病者。其治療機理可能是使髓核回納或改變突出物與神經根的位置關係，其結果均可以減輕或消除對神經根的壓迫，但目前尚未能證實。方法是病人側臥，醫生一手放於病人肩部，另一手放於髂骨嵴上，將肩後扳，同時將髂骨推向前，用穩力突然扭轉腰部，常可聞到腰部有響聲，症狀常可戲劇性地緩解（圖１００-３４）。對急性病人，可進行按摩等。近有報告在全麻下進行所謂大推拿者，雖有一定的療效，但由於麻醉使肌肉完全放鬆，用力不當會造成不必要的損傷，反而加重症狀甚至發生馬尾神經麻痹等，後果嚴重，因此不宜進行。
在症狀經非手術治療得到緩解後，應佩帶腰圍，保護腰部勿使再受傷。但進行腰肌鍛鍊是最重要的。（二）化學性溶髓核術
將能使軟骨溶解的酶直接注射入椎間盤內，以破壞髓核的親水特性，軟骨粘液蛋白被分解，產生粘多糖酸由尿排出，使盤內壓力得到降低。常用的是木爪蛋白酶（Ｃｈｙｍoｐａｐａin）。因操作簡單，在國外已廣泛應用，而且療效可達７０～８０％。如溶核失敗，仍可以進行手術，也適用於手術失敗病例。但由於在少數病人因過敏反應而致死亡以及蛛網膜炎、截癱等報道，在美國曾被禁止使用。（三）手術治療
手術的適應證是①經正規非手術治療無效者；②非手術治療雖有效但發作頻繁影響生活及工作者；③症狀嚴重，患者難以忍受，止痛劑亦不能緩解者；④出現馬鞍區感覺障礙，排尿困難者。我們不主張長期進行推拿和按摩治療，其原因是可以造成神經根周圍粘連，神經根受壓迫過久會發生變性以及可使椎板及黃韌帶增厚而導致醫源性椎管狹窄症。因此，如非手術治療無效應及時進行手術。手術的目的在於摘除突出的髓核，消除對神經根的壓力。手術的方法很多，可從後路進入，“開窗”進入椎管，也可作半椎板切除或全椎板切除暴露。這三種方法均有其優缺點，椎板切除越少，對脊柱穩定性的影響越少，但對暴露的範圍越小，難以徹底切除突出物，甚至會使突出物不能被發現而遺漏。一般認爲如果不切除小關節突，對脊柱的穩定性影響不大，可以通過手術後腰肌鍛鍊來彌補，但如手術中爲擴大暴露而切除了小關節突，必須加做橫突融合術以維持穩定。另外有學者報告經前路（腹腔或腹膜外）切除椎間盤，同時可做椎體間融合術，對保護脊柱的穩定性有利，但主要的缺點是不能看到突出物對神經根的壓迫，只能盲目的將椎間盤全部切除，且暴露困難，術野深以及可能會損傷周圍的血管及其他結構，未得到廣泛應用。手術的併發症爲①硬膜破裂。只需作修補即可，但如縫合不緊密，有發生腦脊液漏的可能性。②神經根損傷，這大多在分離粘連時所致，一般均可以恢復。少數是被刀切斷，這是應當避免的。椎間盤手術較精細，要求術者有一定的操作經驗，不可貿然進行。③腹膜後血管損傷及腸管損傷。這都是在切除突出物時，進刀太深或在抓刮、鉗夾時太深所致，文獻上已有不少報告，這是應當注意。關於手術探查幾個間隙，是否兩側均要探查等問題。我們認爲應結合手術前的資料。有雙側症狀者應兩側探查，但如一側探查時發現對側可能亦有突出，亦應探查對側。由於腰椎間盤突出症絕大多數發生在腰4、５及腰５骶1，所以許多人主張常規探查這兩個間隙，這對手術前未做過造影等者尤爲適應，如術前經過造影、ＣＴ、ＭＲI等檢查，而且突出平面與臨牀症狀相符者，可以考慮僅探查突出的間隙。總之，椎間盤突出症的手術，並不是一個很簡單的問題，在術前應進行仔細研究。