淺談抗病毒治療 六、干擾素治療的若干問題

時間: 2011-05-08

干擾素是免疫調節劑,能不能激發免疫有很大的個體差異,可變因素很多。80年代初期用人體白細胞製備自然干擾素,我在國外已經見過少數患者的治療過程;從90年代開始我用過多種國產的和進口的普通干擾素;最近幾年又用過派羅欣治療數百例和佩樂能治療丙肝,也總結過幾篇臨牀研究的論文。然而,對干擾素治療,我仍然需要“摸着石頭過河”,難以對某一患者預見其治療效果。

如果能用干擾素獲得療效,那比用核苷類藥絕對要好許多:免疫水平有提高;1年可以停藥;停藥後保持療效比較穩定;即使沒有達到療效三終點,多少也有好轉;有效的肝硬化患者發生腫瘤罕見;表面抗原轉陰雖然很少,總可以碰碰運氣。

然而,干擾素治療的問題較多,下列幾條是我較常碰到的。

有效率較低,結果難預料

干擾素治療的變數太多,只有半數患者有效,療效難以預期。個體差異太大,說不清的事情太多……

1、多數患者初治時有發熱、疲乏、茶飯不香。有人很重;有人若無其事。不良反應與最終療效無關:反應大的未必有效;反應小的未必無效。

2、干擾素治療中多數血清轉氨酶升高,越升高的越有效,但也有升得很高仍然無效;轉氨酶下降的大多無效,但個別這樣的患者有不到12個月連“小三陽”也消失的。

3、從100位患者看:治療前血清轉氨酶高、病毒水平低的有效率較高;反之較低。但面對某一位患者卻很難預料。

4、派羅欣當然比普通干擾素好不少,然而,有些患者用普通干擾素不到半年連“小三陽”也不見了;有些患者用1年多的派羅欣E抗原滴度仍然很高。幾人歡樂幾人愁!

5、少數患者派羅欣治療病毒檢不出已經6個多月,E抗原遲遲不轉陰,只好停藥。多數在1年內達到療效三終點;也有患者還是復發了。

6、我們已經累計有百多位患者抗病毒治療後“小三陽”轉陰,許多位還產生了表面抗體。多數是派羅欣治療的“小三陽”肝炎,其次是派羅欣治療的“大三陽”,也有普通干擾素治療有效者,還包括6、7位核苷類藥的患者,但其中有十多位又逆轉爲“小三陽”攜帶。大多注射過乙肝疫苗抗體有升高,個別有原因可查,絕大多數發誓沒有飲酒。這與“小三陽”自然轉陰的不同,那些人很少“小三陽”逆轉。

不良反應多,處理需經驗

我每過一段時間,要把經治患者的資料做點總結分析。檢討我自己,過去雖然還沒有大失誤,但對一些不良反應有時處理不當,過於謹慎,主要因爲沒有經驗。

1、干擾素治療白細胞和血小板減少很常見,不能硬性限定一條底線,血細胞減少到底線以下就得停藥,這要因患者而異:外地的、對醫藥常識少的、看來不大配合的患者底線要定得高一些;反之就可以定得低一些,其實有較大的安全空間。

處理的辦法也逐漸多了,譬如原來用派羅欣180微克可以減量用135微克,還不行可把1 周1針改10天1針,還不行可用佩樂能,80微克不行可暫用50微克,還不行可用300萬的普通干擾素。因爲血細胞減少多在治療的前期,慢慢適應了可以再用回去。實在不行同時注射升白藥也就行了。現在很少因爲這一不良反應而停藥的。

2、干擾素治療前檢查抗核抗體,抗核抗體陽性表示有自身免疫,是干擾素的禁忌症。但較重的慢性病也可能有低弱的自身免疫現象,可謹慎試用2周,複查抗核抗體,如果消失就可以繼續用干擾素治療。

3、干擾素治療前檢查甲狀腺功能,如結果異常,一般認爲是干擾素的禁忌症。但較重的慢性病都可能有低弱的甲狀腺功能異常,可謹慎試用2周,複查甲狀腺功能,如果恢復正常,就可以繼續用干擾素治療。如果仍不正常,在有經驗的醫生指導下,也有應用干擾素的可能。

要有效又節約,治療須規範

我接診過一些治療不順當的患者,有些由於治療不規範,多用了不需要的藥,多花錢還影響療效。

1、干擾素和核苷類藥同時或序貫的聯合治療,已經多次臨牀試驗結果表明:1+1≠2,國內外的《指南》都不推薦,但仍有一些醫生給患者使用。

2、許多基層醫生對轉氨酶不是很高的患者,抗病毒藥物常規加降酶藥合用,當前這種方法用的相當廣泛,其實降酶抑制炎症反應,會降低療效。

3、少數醫生不遵循《指南》建議,不經過倫理機構批准,隨意開展試驗。如將干擾素、核苷類藥和乙肝疫苗分階段序貫使用;有些患者用過的方案,沒有根據,隨意創新。

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