丙肝抗病毒治療的適應症

　只有確診爲血清HCV RNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。
　　（一）一般丙型肝炎患者的治療
　　1. 急性丙型肝炎：IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCV RNA陽性，即應開始抗病毒治療。目前對急性丙型肝炎治療尚無統一方案，建議給予普通IFNα 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程爲24周，應同時服用利巴韋林800～1000mg/d。
　　2. 慢性丙型肝炎：
　　（1）ALT或AST持續或反覆升高，或肝組織學有明顯炎症壞死（G≥2）或中度以上纖維化（S≥2）者，易進展爲肝硬化，應給予積極治療。
　　（2）ALT持續正常者大多數肝臟病變較輕，應根據肝活檢病理學結果決定是否治療。對已有明顯纖維化（S2、S3）者，無論炎症壞死程度如何，均應給予抗病毒治療；對輕微炎症壞死且無明顯纖維化（S0、S1）者，可暫不治療，但每隔3～6個月應檢測肝功能。
　　（3）ALT水平並不是預測患者對IFNα應答的重要指標。既往曾報道，用普通IFNα治療ALT正常的丙型肝炎患者無明顯效果，因而不主張應用IFNα治療。但最近有研究發現，用PEG- IFNα-2a與利巴韋林聯合治療ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒學應答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對於ALT正常或輕度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA陽性，也可進行治療，但尚需積累更多病例作進一步研究。
　　3. 丙型肝炎肝硬化：
　　（1）代償期肝硬化（Child-Pugh A級）患者，儘管對治療的耐受性和效果有所降低，但爲使病情穩定、延緩或阻止肝功能衰竭和HCC等併發症的發生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。
　　（2）失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術。
　　4. 肝移植後丙型肝炎復發：HCV相關的肝硬化或HCC患者經肝移植後，HCV感染複發率很高。IFNα治療對此類患者有一定效果，但有促進對移植肝排斥反應的可能，可在有經驗的專科醫生指導和嚴密觀察下進行抗病毒治療。
　　（二）特殊丙型肝炎患者的治療
　　1. 兒童和老年人：有關兒童慢性丙型肝炎的治療經驗尚不充分。初步臨牀研究結果顯示，IFNα單一治療的SVR率似高於成人，對藥物的耐受性也較好。65歲或 70歲以上的老年患者原則上也應進行抗病毒治療，但一般對治療的耐受性較差。因此，應根據患者的年齡、對藥物的耐受性、併發症（如高血壓、冠心病等）及患 者的意願等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。
　　2. 酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進HCV複製，加劇肝損害，從而加速發展爲肝硬化甚至HCC的進程。由於酗酒及吸毒患者對於抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。
　　3. 合併HBV或HIV感染者：合併HBV感染會加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進展。對於HCV RNA陽性/HBV DNA陰性者，先給予抗-HCV治療；對於兩種病毒均呈活動性複製者，建議首先以IFNα加利巴韋林清除HCV，對於治療後HBV DNA仍持續陽性者可再給予抗-HBV治療。對此類患者的治療尚需進行深入研究，以確定最佳治療方案。
　　合併HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進展，抗-HCV治療主要取決於患者的CD4+細胞計數和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進 行高活性抗逆轉錄病毒治療（HAART）指徵者，應首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，需同時給予抗-HCV治 療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗-HIV核苷類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對於嚴重免疫抑制者（CD4+陽性淋巴細 胞<2×108/L），應首先給予抗-HIV治療，待免疫功能重建後，再考慮抗-HCV治療。
　　4. 慢性腎功能衰竭：對於慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應進行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學上尚無肝硬化的患者（特別是準備行腎移植的患者），可單用IFNα治療（應注意在透析後給藥）。由於腎功能不全的患者可發生嚴重溶血，因此，一般不應用利巴韋林聯合治療。