椎動脈頸椎病的鑑別

椎動脈型頸椎病的鑑別診斷交感神經型頸椎病　　椎動脈型頸椎病更側重於椎動脈機械壓迫所致椎動脈血運障礙而產生的供血不足；交感神經型頸椎病側重於交感神經興奮或激惹而引起的椎動脈痙攣所致的供血不足。此外，後者除椎間盤退變外，非退變因素如外傷、炎症(咽炎等)、肌張力失衡等，也是其常見誘因。交感神經型頸椎病的症狀不僅有椎動脈型頸椎病的表現，而且還有其它交感神經功能紊亂的症狀，即交感神經興奮或抑制症狀，如頭疼、頭暈、心動過速、肢體發涼等，或心動過緩、血壓偏低、胃腸蠕動加強、流淚、鼻塞等，有近1／3的患者沒有頸椎病的其他症狀。腦動脈硬化　　由於腦動脈是最易發生硬化的三大部位之一，是中老年人的常見病，頸椎病可合併有腦動脈硬化(尤多見於椎-基底動脈硬化)、二者均可出現頭暈、上肢麻木及病理反射等，故甚易誤診。但以下幾點可作爲診斷依據，並可與推動脈型頸椎病相鑑別：　　◆ 40歲以上，逐步出現大腦皮層功能減退的症狀，如頭暈、記憶力減退、睡眠障礙等。其症狀消長與頸椎活動無明顯關係。　　◆ 腦動脈硬化往往是全身動脈硬化的組成部分，故可能伴有眼底動脈、主動脈、冠狀動脈或腎功脈硬化的徵象。　　◆ 血壓偏高或偏低，其特點是舒張壓高，收縮壓低，即脈壓減小。如40歲以上血壓爲17．3／13．3或120/9.33kPa，並有頭暈時，應首先考慮本病的可能。　　◆ 實驗室檢查，血清總膽固醇量增高總膽固醇與磷脂的比值增高，旨蛋白和三酸甘油脂增高等。但各地區的正常血脂數差異較大。有時動脈硬化而血脂不高，故絕不能僅據血脂的數值而確定有否動脈硬化。　　◆ 腦血流圖檢查，圖像有較恆定的缺血性改變，對本病的診斷幫助較大。如頸椎病合併腦動脈硬化，則其表現更爲複雜。美尼爾氏徵又稱發作性眩暈，是因內耳的淋巴代謝失調，淋巴分泌過多或吸收障礙，引起內耳迷路積水，內耳淋巴系統膨脹，壓力升高，致使內耳末梢感受器缺氧和變性所致。美尼爾氏病多發於中青年，發作時伴有耳鳴、耳聾、噁心、嘔吐，故甚易與椎動脈型頸椎病互相誤診。椎動脈型頸椎病引起的頸性眩暈屬中樞性眩暈，主要特點是多伴有一系列腦幹缺血的症狀和體徵，發作時間短，多與轉頸有關。美尼爾氏徵引起的眩暈屬周圍性(又稱內耳性)眩暈，其特點是眩暈發作有規律性，伴有水平性眼球震顫：緩解後可毫無症狀；神經系統檢查無異常發現9前庭功能試驗不正常。偏頭痛一種是偏頭痛可以由頸椎病引起，多是由於上段頸椎錯位刺激或壓迫枕大神經所致。往往在C2、3椎旁和後枕部枕大神經出口處觸到腫脹的組織，並且壓痛明顯。另一種是偏頭痛以女性居多，絕大多數起病於青春期前後，歷經數年甚至數十年。一般到了絕經期，症狀會逐步緩解和自愈。本症經期易發作，妊娠期多自然緩解。可有家族史。神經根型頸椎病的鑑別診斷由於神經根型頸椎病多見於下頸段，表現爲臂叢神經痛，故須與胸廓出口處、肩、肘部的病症，以及神經根炎等鑑別。脊髓型頸椎病　　脊髓型頸椎病的典型臨牀表現主要爲上肢的下運動神經元損害和下肢的上運動神經元損害，前者主要反映了受壓節段脊髓的損害嚴重程度，而後者則是由於皮質脊髓側束及脊髓丘腦側束同時受到累及所致。當病變僅僅累及脊髓的中央灰質尤其是脊髓的前角和/或后角時，臨牀表現主要爲雙側上肢的下運動神經元性癱瘓，腱反射減弱或消失，但下肢檢查並無異常發現。對於這一特殊類型的脊髓型頸椎病以往文獻中很少提及，而實際上這一特殊類型的頸脊髓損害並非少見。當脊髓型頸椎病表現爲一側上肢症狀時容易混淆，此時MRI檢查所提供信息常具有重要價值。神經根型頸椎病還可與脊髓型頸椎病同時存在。枕骨及寰樞椎疾患　　枕頸部傷病常引起枕大神經痛。枕大神經爲頸2神經後支組成的感覺神經，與頸3神經根損害所致疼痛較難鑑別，影像學檢查有助於明確病因，必要時還應進行顱神經、小腦功能及眼底檢查。頸椎其他疾患　　如椎管狹窄、後縱韌帶骨化、感染、腫瘤等，影像學檢查可明確診斷。肺、縱隔腫瘤　　如肺上溝腫瘤，可侵犯臂叢引起肩臂疼痛，體檢可在鎖骨上窩觸及腫塊，影像學檢查可明確腫瘤所在部位及範圍。胸廓出口綜合徵　　主要病因包括頸助、前斜角肌肥厚以及鎖骨、肩胛骨喙突或第1肋骨畸形癒合或不癒合等。最常見的症狀爲上肢的疼痛、麻木或疲勞感，其次爲肩部和肩胛部的疼痛，再次爲頸部的疼痛。根據受壓成分的不同可以神經、動脈或靜脈受壓症狀爲主，其中多數主要表現爲神經受壓症狀，以臂叢下幹受累機會爲多，故常表現爲尺神經支配區的損害症狀。常用體檢方法包括Morley試驗、Adson試驗、Wright試驗、Eden試驗及Roos試驗等。本症的診斷應根據臨牀症狀及上述試驗結果綜合判斷，常規攝X線平片，必要時可行血管或臂叢造影及神經電生理檢查。臂叢神經炎　　急性或亞急性起病，首發症狀爲一側肩部及上肢的劇烈疼痛，並可伴有發熱等全身症狀。肩部疾患　　如肩關節周圍炎、肩袖損傷等。以肩部疼痛、活動障礙爲突出症狀，二者可合併存在，肩關節造影及MRI檢查有助於明確診斷。頸肩臂綜合徵　　以自頸部向肩、臂及手指的放射疼痛爲主要症狀，與頸椎不良姿勢**引起的肌肉疲勞有關。頸肩手綜合徵　　又稱Steibrocker綜合徵，表現爲上肢自主神經功能異常，除肩、手指疼痛外，尚有手指腫脹及顏色、溫度改變，隨後即發生骨質疏鬆。上肢周圍神經卡壓　　如腕管綜合徵、尺管綜合徵及遲發性尺神經損害等，根據相應症狀、體徵及神經電生理檢查多可明確診斷。應指出的是，頸椎病患者可同時合併上肢周圍神經卡壓。脊髓型頸椎病的鑑別診斷椎管內腫瘤　　一般來說，頸椎椎管內腫瘤症狀變化的進展速度比脊髓型頸椎病要快得多。而脊髓型頸椎病雖也可能有進行性發展的表現，但一般進展速度較慢，有時好時壞的現象，初期尤爲明顯。除非發病後頸部受到外傷，則較少出現四肢完全性癱瘓的情況。鑑別特點：　　核磁共振檢查能確定椎管內腫瘤的診斷，且能顯示腫瘤與正常組織的界線、腫瘤大小與範圍，而且基本上能區分出腫瘤位於脊髓內還是硬膜外，以及頸髓受壓程度，是最理想的檢查方法。脊髓腫瘤　　病人有頸、肩、臂、手指的疼痛或麻木，同側上肢爲下運動神經元的損傷，下肢爲上運動神經元的損傷。症狀逐漸發展到對側下肢，最後到達對側上肢。壓迫平面以下感覺減退及運動障礙的情況開始爲Brown_Sequard綜合徵，最後發展爲脊髓橫貫性損害現象。鑑別特點：　　◆X線平片顯示椎間孔增大、椎體或椎弓破壞。　　◆ 脊髓碘油造影，梗阻部位造影呈倒杯狀，脊椎穿刺Queckenstedt試驗陰性。　　◆ 在完全梗阻病例，腦脊液呈黃色，易凝固，蛋白含量增高。枕骨大孔區腫瘤　　其症狀是枕後痛，同側上肢痙攣性麻痹，並發展到下肢、同側下肢和對側上肢。手和前臂肌肉有萎縮現象。有時可出現感覺改變。鑑別特點：　　◆ 脊髓造影，梗阻的位置較高，碘油難以到達顱腔。　　◆ 可出現顱凹腦神經的症狀。　　◆ 晚期可引起腦壓升高，有眼底水腫、腦膜刺激徵。脊髓粘連性蛛網膜炎　　其表現爲脊神經感覺根（前根）和運動根（後根）的神經症狀，或有脊髓的傳導束症狀。　　Queeckenstedt試驗有不全梗阻或完全梗阻。細胞數及蛋白的增加無一定數值。鑑別特點：　　◆ 脊髓造影時，碘油通過蛛網膜下腔時困難，呈蠟淚狀變化。脊髓空洞症　　一種慢性進展的脊髓進行性疾患，髓內有空洞形成並逐漸進行性擴大，主要表現爲感覺障礙，運動障礙出現較晚。鑑別特點：　　◆ 發生於年輕人，多爲20～30歲；　　◆ 在頸胸神經分佈區出現疼痛、溫覺障礙，而觸覺正常，此即感覺分離現象。由於頸椎病脊髓型亦可出現上述分離性感覺障礙，故臨牀上二者易相互誤診。運動神經元疾病　　運動神經元疾病是一組原因不明的神經系統退變性疾病，主要是指脊髓性肌萎縮症、脊髓側索硬化症以及兩種混合的肌萎縮側索硬化症。鑑別特點：　　◆ 上肢肌肉、手部肌肉萎縮特別明顯，並由遠端向近端發展；　　◆ 病變部位可以很高，侵犯腦部直接發出的神經，可以出現說話咬字不清、吞嚥困難；　　◆ 全身肌肉有顫動（肉跳）、可出現舌肌萎縮和舌顫；　　◆ 全身無感覺障礙；　　◆ 舌肌和胸鎖乳突肌的肌電圖可有異常，表現出自發電位及巨大電幅波；　　◆ 影像學檢查，X線片上頸椎有無明顯退行性變，脊髓造影無梗阻，甚至在覈磁共振也無異常所見，無脊髓壓迫的影像學表現。腰椎疾病　　脊髓型頸椎病多先出現下肢症狀，如果因上肢症狀輕微或尚未出現上肢症狀，容易被患者或經治醫生忽視，這是容易引起誤診的原因。如果經治醫生僅僅注意到了患者的下肢症狀，沒有仔細詢問病人的上肢症狀或病人上肢尚未出現症狀，又沒有進行仔細的臨牀查體，或者對脊髓型頸椎病認識不足。因引，這樣的病人常常被誤診爲腰椎間盤突出或腰椎椎管狹窄症，甚至某些病人被荒謬的做了腰間盤突出的手術，這樣的病人當然是不會有什麼效果的。只要臨牀醫生提高對頸椎病的認識，仔細地詢問病史，仔細地全身查體，是不難將脊髓型頸椎病與腰椎疾病鑑別的。