心理治療之――抑鬱症

時間: 2012-08-03

   抑鬱症是常見的心理問題。這次寫下這個系列的文章,希望通過幾年在心理治療領域的實踐的個人感受以及經驗總結,對新從事心理治療以及尋求心理治療的人們有所幫助。每個系列的文章,我都會從治療誤區開始,從常見治療的問題開始,再轉到實際治療當中需要注意的一些關鍵問題。這是實踐的操作,不會對症狀本身的表現以及它們的原因進行深入分析,只是作爲主導性,以及原則性的大法則爲讀者提供一些幫助。

第一節,治療誤區。

1心理疾病,心理障礙的區別。

   心理疾病和心理障礙,是人們時常聽到的二個詞。但是,它們本身的性質是不同的。心理疾病其實是一種誤稱,也是人們習以爲常的將生理、心理不愉快的感受用常用的“疾病”來稱呼。實際上,心理疾病這種名稱,對人的影響是比較大的。它主要造成二個方面的影響,其一在於,用疾病這種醫學名稱,很容易讓人聯想到醫院,也往往第一時間裏就想到到常規醫院就醫;其二在於,“心理疾病”本身與其他疾病性質不同,從而加重人們的精神負擔。合理和稱呼,應該是心理障礙,或者是心理異常狀態,亦可以稱之爲心理症狀。無論是由於生理性因素,外事性因素,經驗性因素,個體化因素等所造成的心理異常,都不能稱之爲疾病。疾病是一種臨牀徵相,以及有明確或者是至少有部分明確的來自於可查明的器質性病變、病毒感染、真菌感染、生理創傷,輻射毒藥等因素導致的人的生理某一器官或者是多系統出現非正常反應,有臨牀可見相的時候,才能稱之爲疾病。因此,心理障礙,無論它多麼嚴重,都無法採用心理疾病這種名稱。

2臨牀治療,心理治療的區別。

   到目前爲止,在有關心理障礙治療這個領域,還沒有人明確地區別這二者,甚至沒有人意識到這二者的本質差別。臨牀治療作爲常規醫療方式,只能稱之爲心理治療的第一道基線。醫院類似於流水線性工作區域。雖然臨牀治療也追求個體性治療法則,但是,由於醫療資源相對稀缺。達不到理論上的個體化治療。換句話來說,醫院追求的平均利益。在單位時間內,接診數目越大,對醫院的提益作用就越大。即使醫院放棄平均收益這種目的,也會因爲就診者排隊等候,以及工作時間有限的因素,不得不縮短治療時間。因此,臨牀治療不作爲心理治療的標準模式的原因,與國家的實際情況是相符的。包括專業的精神病醫院,即使就診者已經住院治療,實際上,也無法達到個體化治療。常規採用物理及化學療法,再輔以心理治療。不過我想說明的是,由於物理以及化學治療的提前介入,受療者可能在當時的狀態是相對較好的,在這樣的情況下,病患,病患家屬以及醫師都會忽略對個人心理問題的處理。也就是說,沒做好預防工作。這是臨牀治療的問題所在。在醫院裏住院很長時間,然後依靠藥物維持一生的人,大有人在。

   理論上,心理問題的處理,應該以個體化,長時性,有效性,系統性作爲治療的目的。在獲得有關生理方面的詳實資料之後,可以轉向更爲系統的心理治療。每一個諮詢,一般情況下會在四十五到一百分鐘之間。這樣的時間段裏,一對一,或者是如家庭諮詢的一對多的諮詢方式,是理想的選擇。我不考慮一個心理治療本身的理論傾向或者是個人的理論基礎,但是,就單從心理治療的特殊性而言,不做到相對時間屬於單一個體,那麼,治療的效果是無法從談及的。

3單純服藥與單純心理治療。

   無論是抑鬱症,焦慮症,人格障礙還是精神分裂症等等問題的處理,是否單純的藥物治療會比單純的心理治療要好,或者亦可反過來陳述。我個人從不推薦單純的藥物治療。不是藥物治療沒有相應的效果,而是藥物的治療會產生三個不利的結果。第一個不利在於,藥物導致人的心理依賴,導致當事者以及家庭忽略個人以及相關人士在處理此類問題時的責任,忽略個人的成長,忽略個人心理化能力的培養等等;第二個不利在於,習慣於藥物治療,寄託於藥物之後,一種藥物的失效並不會中止一個人對藥物的期望,而是更換成另一種藥物,頻繁地在不同的藥物中挑選更換,最終讓一個人喪失了心理治療的最佳介入時間,也讓一個人喪失了對治療的希望;第三個不利在於,複雜而長久的藥物毒副作用,不可避免地對個體產造成不同程度的損害,這種損害有可能會進一步加劇當事者敏感而脆弱的心理,從而對治療更不利。

   但是,我們單純地認爲只需要心理治療,也是不合理的。從統計數據上來看,心理治療的有效率基本會在百分之七十到百分之八十五之間波動。相對藥物治療來說,最大的好處在讓一個人不是感覺良好,而是確實良好,並且,少了相當多的來自藥物的毒副損害。總體上,它們與藥的的前期治療有效率是相當的。但是,遠期有效率會比藥物要高得多。但這並也不作爲單純心理治療的理由。就中國目前的文化特徵而言,很多家庭都會第一時間內想到藥物治療。因此,從安慰劑效應上來說的話,採用最低毒性的治療劑給予心理安慰,同時,跟進心理治療,是合理的選擇。

4心理治療是否比藥物治療昂貴。

   這是一種人的思維相對短視的特徵。人們習慣於計算眼前得失,未能考慮遠期收益,至少大部分人如此。常規情況下,一個標準的心理治療結束,一名當事者需要支付大概二千到四千(不談所謂專家收費)元人民幣。人們會計算這幾千塊錢對生活意味着什麼。因此,傾向於一次服用十幾塊,幾十塊的藥物。他們可能會認爲,幾十塊一個月,很便宜。不過我可以提示很多人,這幾十塊一個月,可能你要服用好幾十個月。

   對於中國目前所開展的心理治療方式而言,我個人認爲,所謂的音樂療法,所謂的特殊療法,所謂的催眠療法等等廣告四處而起的東東,如果你錢不少,花幾千幾萬無所謂,那就去吧。對於普通大衆而言,一名心理治療師,只需要具備廣泛的心理學、哲學、醫學等學識,並且掌握了常見心理障礙的治療理論和技巧,那麼,要處理心理問題,已經足足有餘了。相對於特殊治療一小時一千到二千的費用而言,四大治療理論的一次治療費用也僅數十至一二百之間,並不會對當事者帶來多大的經濟負擔。

   合理的選擇應該依據於一個人本身問題的性質,影響的情況,表現的模式進行判斷,分層分程度而定。對於簡單的問題,單純心理治療便可;對短時的而當事者又希望藥物治療的情況下,單純藥物治療便可;而對於複雜類型的,則雙管齊下比較可取。

第二節,對於抑鬱症的常見治療理論。

   目前對於抑鬱症的處理,除了認知行爲,精神分析,人本主義還包括了整體治療,踐悟療法,芳香療法等。不過,我個人認爲,對於抑鬱症的治療,沒有哪一個更好之說。從個體化治療的目的出發,任何一個抑鬱症當事者的情況是絕對不會相同的。包括診斷指導手冊在內所羅列的條目,也僅僅是描述了一般情況下常見的表現情況。換句話來說,用哪一種治療理論來處理某一個人的問題,不依據於該理論有多麼全面,而是依據於整體治療推進情況而定。我們不僅僅需要考慮的是一個人是什麼樣的人,一個問題是怎麼樣的問題,還需要考慮這些問題起源發展演變,考慮個人所處環境,考慮個人的智力水平等等。治療,本身是一個動態的過程。假如治療師因偏向於某一種理論,採用了某一種理論來解釋某一種症狀,並進而一直採用這種模式進行治療的話,成功率並不高。一個合格的諮詢師,應該是靈氣萬變,能夠藉着動態演變的過程,及時合適地介入到治療過程當中。

   在治療的過程當中,有的時候,我們需要借用一些精分的指導思想,對當事者進行一些分析;有的時候,我們需要採用認知行爲的標準模式,促進當事者的改變;有的時候,我們需要採用人本主義思想,爲當事者提供一個空間來容納和接受自己……從治療過程的特徵來看,單純地持一種理論的治療模式,是不太理想的。在抑鬱症的治療過程當中,精分流派的理論,很容易促發當事者加重自責,自罪的念頭,如果治療師無法掌握好,諮詢容易中止;人本主義流派在處理抑鬱當中,是比較無效的一種理論,原因於單純地讓當事者回到自我成長這一塊的時候,相當多的現實問題將會呈現出來,最終導致當事者對治療師和自己的失望;認知行爲治療理論在處理抑鬱症當中,會由於當事者本身處於神經系統功能相對抑制情況下,無法很好地理解以及反饋信息,以至於信息交流僅限於層面。而很多人提及了催眠術。催眠術的廣告效應和神祕效應大於它的治療效應。雖然我不敢說催眠術在治療抑鬱症當中是沒有用的,但是我敢說,催眠術對於治療心理障礙,特別是抑鬱症當中,可以算是一個可忽略的治療理論和治療方法。

   理想的治療方式,不僅僅是瞭解一個人的問題,一個人的痛苦;承受當事者的陳述,理解當事者的痛苦;掌握問題的核心,促成問題一直存在的因素;同時還需要了解當事者本身的人格特質,問題特性,影響特徵,家庭模式,生存環境特徵,人際關係特徵;我們更重要的是,在減輕,減弱,消除這些問題或者是感受的同時,讓當事者能夠更加健康地投入到社會體當中。抑鬱症的治療成功與否,不在於是否已經消除了抑鬱症當事者本身的不良感受,消極情緒,而是在於抑鬱症當事者是否可以比以前更加積極,更加健康地融入社會體當中。否則的話,如果當事者感覺良好,卻還是與社會脫離,那麼治療只能算作是失敗的。

   從治療過程以及治療目標上來看,單純地使用某一種理論,不應成爲治療師處理抑鬱症的首選。

第三節,實際操作的分層模式。

   抑鬱症有一個核心的特徵,那就是強調消極情緒的存在。這個核心因素的存在,成爲干擾或者是中止當事者作爲有效改變的首要因素。因此,減輕,或者是迴避它對當事者所造成的影響,是分層模式的核心理論。

第一層,信息採集層。

   信息採集作爲治療的基礎,一般推薦三次。如果問題較複雜,可以延長至五次,但不應該更長。更長的信息採集時間,會加長治療週期,同時會使當事者感覺到氣餒。但不可減少。信息不充足的情況下,我們一定不可能在一個整體當中把當事者問題的相關因素區別清楚。不過,作爲很多諮詢師而言,信息採集的工作是失敗的。原因在於他們並沒有向當事者陳述清楚信息採集的重大作用。當事者帶着問題而來,希望第一次就進行問題的實質性處理。但是,感冒也會因爲不同原因而需要對症處理,更何況是心理治療?

   信息採集不僅僅只是作爲信息收集而己。實際上,在這幾次信息採集的過程當中,應該建立起來牢固的諮詢關係。我們不可能等到以後再來建立諮詢關係。良好的信息採集層的工作,包括了信息收集,諮詢關係建立。要做到它,可以採用不介入式的對話模式,以傾聽爲主,以理解爲主,以瞭解爲主,提供當事者一個可以自由傾談的空間,提供一個可以讓當事者任自渲泄的空間。如果治療師這種時候只關注於信息採集的話,諮詢關係破裂的隱患是一直存在的。因此,信息採集是首要目的,而諮詢關係的建立,則是靠我們以及當事者在互動當中所建立起來的真誠,舒服,信任,自願的條件下而成的。這個層次上,一般推薦採用人本主義及少量精分治療技巧。

第二層,解析及深入層。

   信息採集,所給我們的,是一種大而模糊的感覺。前三次的諮詢會談,會由於當事者過於渴望傾訴,或者過於沉默而給了我們一種不確定,繁雜的信息。在第二層當中,我們將要做的,則是依據於所羅列的問題及因素,逐一而破。是否需要考慮當事者本身對問題的認知,是否需要考慮當事者自身的自省反思能力,是否需要追問往事等等,這些,都是第二層自由採用的過程。相對第一層的工作而言,第二層是一種細化,精化,深化。在這個過程當中,我們不一定會是去解決問題,而是通過觸及問題的核心及實質,把最關鍵的“項”提出來。由於抑鬱症患者本身的思維能力受限,因此,這個過程可能會受到來自當事者本身的抵抗。他們容易在一種思辯或者是探索的過程當中感覺到累,煩和躁。因此,前期諮詢關係的建立,在此時將會受到挑戰。只有前期建立了比較牢固的諮詢關係,此時,才能在辛苦當中,與抑鬱症當事者,一起共同面對問題,共同拆解問題,共同處理問題。

   這個過程較複雜,卻也是治療過程當中最關鍵的一環。很多治療失敗,都是在這一層開始的。他們如果既無法拆解信息,也無法挑出核心問題,更無法明辯事實,同時也無法去清晰思緒的話,那麼,即使建立了再好的諮詢關係,提供了再好的“給當事者的空間”,擁有更好的諮詢理論,也是沒用的。一個可借用的方法是,分清以下問題:問題是什麼?是什麼造成問題?這些因素哪些可去除?目前表現的特徵是哪些?表現的問題當中哪些可以最大限度減少?下一步目標是什麼?如何拆解大目標以實現小目標?

   理論上,我們要想消除一個人不良的情緒,不是一件容易的事情。因爲情緒是一種主觀體驗,我們頂多只能通過別人的表現來推測到底是什麼樣的情緒。但是,正因爲情緒是個體本身的心理狀態變化所帶來的感受,因此,我們無法直接消除它。我們所要做的工作,則是當事者一起,跳過情緒問題,轉而通過減少和消除影響情緒的因素,以及導致情緒產生的特定的認知模式來進行處理。在這個過程當中,很多諮詢師犯了一個嚴重的錯誤,他們不經意間會將當事者引入一個哲學命題“你爲什麼不那樣”。常見的表現是討論關於一件事情新的意義,看待問題新的視點,探討事件的意義等等。實際上,這些問題,在這個過程當中,是沒有作用的。我們來看待一個問題:“蘋果是好吃還是不好吃呢?”治療到這一節的時候,往往就會跳到這個問題上來了。如果忽略當事者本身對事件的認知能力和認知特性,強加一種新的視角,只會讓當事者產生更多的混亂。因此,要想建立一種看待問題的新的視角,不是治療抑鬱症的首要任務。因爲抑鬱症當事者的一個問題就在於想得太多。你不能讓別人想得更多。

   因此,在這個環節當中,跳過情緒問題和認知問題,放到後一環節來處理,是最好的辦法。這個過程,需要在十次到十五次內完成。這直層次當中,一般推薦人本主義,飲食療法,認知行爲及精分流派理論原則的重疊運用。

第三層,建立信息反饋。

   建立信息反饋,是在前二個環節的工作大體完成的情況下,通過實際行爲,實際生活模式,人際關係,習慣減少或者增加的前提下進行的。處理抑鬱,不是處理抑鬱本身,而是通過減少產生抑鬱或者是減少抑鬱造成的對個體的傷害的事件上下手。

而其上所提到的情緒問題和認知問題,我們可以放在此節內完成。通過前二步的工作,大體上,抑鬱症當事者本身可以投入到實際生活當中,而且,消極情緒依然存在的前提下,會因爲有治療師的存在提供了一種心理支持,並通過實際的行爲改善等共同促進了當事者向好的一面的轉變。所以,在這種情況下,再轉回到關於情緒和認知的問題上,通過建立新的認知模式,新的分析問題的視角,就會更加容易得多,或者說抵抗少得多。而在第一層和第二層,會因爲抑鬱症當事者本身傾向於過度思考,因此無法插入或者是建立有效的認知模式,從而干擾諮詢師的判斷,也會讓當事者喪失信心和希望。

   現在,我們可以通過這一環節的工作,對於前期積累下來的對當事者的特質的瞭解,對當事者的理解,對當事者問題的詳解,對改變進程當中一直干擾當事者好轉的因素的分析和處理,漸漸取得好的成績。但是,這種成績是不穩定的,因爲抑鬱症本的特徵之一在於它的反覆性。因此,後續的信息反饋,就旨在重新修定第一層和第二層的工作目標。換句話來說,第三層的工作既包括了深化積極的成果,也包括了對失敗點的重新處理。它們是一個循環的過程。這個過程所需時間,依據前期工作的成效而定。同時,在第三層需要做的一個重要的工作就是強化及深入一種理念:“請爲自己負責,請爲自己改變。”對於治療過程而言,治療師的作用頂多只是採用了一些技巧讓一個人逐漸接受自己和發展自己。因此,承受抑鬱的影響的同時,爲自己的一切行爲和選擇負責任,併成爲自己解決自己的問題的負責人和專家,這將是處理抑鬱症之後需要樹立的一種堅定的理念。否則的話,無法脫去依賴的抑鬱症當事者,可能並不會那麼輕易地成爲一個“健康人”。這在我關於抑鬱症的一些治療當中提到了“疾病獲益”中有所描述。

   往往來說,短至數次,長至數十次。這個層次一般建議採用整體療法,踐悟療法,認知行爲,飲食療法,人本主義理論的重疊運用。

而關於第二層和第三層當中提及的如何改善抑鬱症當事者的實際行爲,可以參閱我的另一篇關於抑鬱症治療的文章。

   注意:我想提示治療師,不是所有的抑鬱症當事者的處理都會因爲治療師的介入而產生有效作用。實際上,抑鬱症的處理比較麻煩。特別是源自於某些實際因素,譬如失業過長,經濟能力極低,重大創傷等情況下,心理治療,只是一種輔助,而無法解決問題的核心。我曾說過,問題產生於實際,比問題產生於心理要更復雜更難處理。因此,在處理此類問題的時候,我們可能會面臨着比單純的心理因素所致抑鬱要大的痛苦和壓力。

   總述:抑鬱症的治療理論,並不少。但是,怎麼樣運用這些理論,如何來分派它們的順序,如何整體平衡,這纔是關鍵。從實際的情況來看,各種理論應用至抑鬱症的治療時,都會存在片面性,侷限性。因此,需要治療師在意識到存在這些負性因素的時候,能夠借用多重理論,以當事者爲中心,多重入手,多點入手,從而有效地減少抑鬱對當事者所帶來的個體的,家庭的,社會的影響與傷害。同時,之所以會強調飲食療法,在於認知行爲治療可以通過中止或者增加某一些行爲,但是,由於抑鬱症本會對人的機體造成不小的影響,我們需要確保別人在健康的生理條件下去解決自身的心理問題。簽訂諮詢協約,或者是納入監督者,會對促進抑鬱症當事者主動或者被動改變自己的問題有極大幫助。

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