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【關鍵詞】 原發性肝細胞癌;早期診斷;早期治療;P53基因;分子靶向治療
2007年初國家衛生部爲落實《中國癌症預防與控制規劃綱要》的工作目標，在江蘇省啓東市和廣西壯族自治區扶綏縣設立肝癌早診早治示範點。我國肝病工作者早在20世紀70年代就深入肝癌高發區開展調查研究和普查、普治工作。“三級預防”的概念早已被人們普遍接受。“一級預防”即針對病毒、黃麴黴毒素、亞硝胺等可疑致癌因素，採取“改水、防黴、防肝炎”七字方針，對提高羣衆健康水平起到一定積極作用。“二級預防”即“三早”：早期發現、早期診斷、早期治療。我國通過對自然人羣或高危人羣普查，發現了一批毫無自覺症狀的亞臨牀肝癌，使我國肝癌診療水平躍居世界前列[1]。
21世紀分子生物學研究的進展，人類基因組和蛋白質組學研究的揭示，肝癌細胞相關基因表達譜“分子分型”已不斷明確。它使人們得以知悉普遍存在的不同個體腫瘤患者之間的差異，其核心是癌的“生物學行爲”不同，有些特性的獲得早在肝癌起始的原發瘤階段就已形成[2]。這就要求我們採用更爲積極、主動、導向、高效的方法，改變原有肝癌防治研究的格局，尋找能有效干預微小肝癌生物學特性，綜合防治其發生發展的新途徑、新方法。
1 “肝炎-肝癌”阻斷和抗病毒治療
我國是一個肝炎大國，目前有約1.3億乙型肝炎病毒攜帶者和4000萬丙型肝炎病毒感染者。隨着對病毒學研究的不斷深入，人們充分認識到持續病毒複製是慢性肝病病情進展的主要因素，發現基線HBV-DNA水平與肝硬化、肝癌及慢性肝病所致死亡呈顯著正相關。治療所致的HBV-DNA下降幅度可代表組織學用於評價療效和疾病活動性，持續抑制HBV-DNA(使病毒載量<104拷貝/ml),可延緩乙肝患者病情進展，降低肝癌發生的危險性[3]。近來歐美國家、亞太地區和我國都相繼出臺了慢性乙型肝炎防治指南，均強調高病毒載量(HBV-DNA水平≥105拷貝/ml)，並且丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)≥2×ULN的HBeAg陽性患者應接受抗病毒治療[4]。
乙型肝炎病毒(HBV)主要爲血源性播散，已有HBV感染的母親可通過胎盤直接傳給嬰兒(垂直傳播)。對這些新生嬰兒的乙肝疫苗接種已成爲我國的一項政策，江蘇省啓東市肝癌早診早治示範點採取乙肝疫苗接種阻斷HBV母嬰傳播等綜合性防治措施，已發現35歲以下年齡組人羣肝癌發病率顯著下降，尤以男性更爲明顯[5]。臺灣學者也報道疫苗接種後的人羣中肝癌發病率和病死率的下降[6]，充分說明肝癌是可以預防的。丙肝基因工程技術已能完成其重組抗原的製備，但丙型肝炎能誘導中和抗體的抗原表位是“高變區”。要求生產能誘導抗體產生的疫苗抗原必須具備“廣譜性”，故丙肝疫苗目前一直未能面市，其研發還有很長的路要走。目前主要是控制傳播途徑，保護易感人羣[7]。
研究證實人類乙肝病毒對肝細胞有親嗜性，腫瘤病毒的DNA可整合到宿主細胞DNA鏈上，造成基因失活、缺失或突變、癌變。且HBV、HCV與肝癌關係有聯合效應，雙重感染者其危險性高於單獨感染者。並已觀察到在接受核苷類似物或干擾素治療的乙肝或丙肝患者中，肝癌發病率有較顯著下降[8]。
干擾素是一種細胞因子，它並不直接殺滅或抑制病毒，而是作用於靶細胞的受體，激活細胞抗病毒和免疫調節作用。它是治療慢性乙肝或丙肝的首選藥物，可有效抑制或清除病毒，從而阻斷肝硬化或肝癌發生[9]。普通干擾素半衰期短，僅4小時，需每隔1天就注射1次，當體內干擾素劑量不足時病毒又重新複製，不能持久地抑制病毒。新型長效干擾素PEG IFNα-2b的半衰期達40小時，在體內可持續作用168小時，剛好滿足1周1次給藥，可望提高HBeAg和HBsAg血清轉換率。唯長效干擾素作用時間長，白細胞或血小板下降率高於普通干擾素，需定期監測及時加以糾正[10]。
核苷類似物主要通過抑制病毒DNA逆轉錄酶，最終抑制病毒DNA的複製。拉米夫定是最早應用的抗HBV核苷類似物，近年新一代核苷類似物替比夫定與之相比有更好的治療應答。包括HBV-DNA基線下降、HBeAg轉陰率、ALT復常率及原發治療更低的失敗率和耐藥率等[11]。
我國自然人羣丙型肝炎抗體陽性率平均爲3.2%。丙型肝炎與乙型肝炎臨牀表現不一，40%病例轉氨酶在2 ULN(80 U/L)以下，但引起肝硬化、肝癌的比例並不低[12]。目前丙肝經典的治療是使用干擾素，可使40 %左右患者一過性血清轉氨酶下降、肝組織炎症減輕、HCV-RNA轉陰等。但停藥後易發生反彈，將干擾素治療由6個月延長至12個月，持續應答率可增加1倍[13]。選擇干擾素/利巴韋林聯合治療可增效，目前已成爲治療丙肝的金標準。利巴韋林是一種具有廣譜抗病毒作用的合成核苷類似物，單用可使40%的慢性丙肝患者血清ALT降至正常，但對HCV-RNA無影響[14]。
在HBV或HCV相關的肝硬化或肝癌患者中，部分存在不同程度脾腫大、脾功能亢進等，並導致粒細胞或血小板減少症。行脾切除或部分脾動脈栓塞術後，再行抗病毒或肝動脈栓塞化療是安全有效的[15]。
2 免疫治療和免疫栓塞
一般腫瘤發生大多經過“正常—增生—不典型增生—原位癌—浸潤癌”等階段。我國肝癌發病則多經“病毒性肝炎-肝硬化-肝癌”途徑。目前診斷主要有血清學、影像學兩大手段：血清學主要依靠甲胎蛋白(AFP)、γ-谷氨酰移換酶Ⅱ(GGT-Ⅱ)等肝癌標記從陰轉陽、從低至高等動態變化;後者則根據肝內結節或佔位性病變從無到有、從小增大等作綜合判斷[16]。但往往良惡性肝病之間存在不少重疊或交叉，要進一步確診尚有一定困難。通常觀察對象中既包括肝癌高危人羣、癌前期等，亦包括尚未能明確診斷的微小肝癌、小肝癌等。這段病程長短不一，短者數週，長者數月甚至數年。在這一時間段儘早予以免疫治療，可積極、主動、高效地阻抑肝癌的發生和發展，達到事半功倍的效果。
免疫治療按所用抗原、抗體還是致敏淋巴細胞，可分爲主動、被動或過繼免疫三大類。而主動免疫按是採用腫瘤瘤苗還是其它非特異性抗原，分爲特異性和非特異性主動免疫二大類。臨牀以非特異性主動免疫最爲常用，近代基因工程技術的發展已能提供大劑量高純度的各種生物反應調節劑(BRM)，特別是各種白細胞介素(IL)、干擾素(IFN)及集落刺激因子(CSF)等。加上胸腺肽α1(Tα1)等免疫製劑的研究進展，使免疫療法在肝癌綜合防治中的作用明顯提高。
在慢性肝病長期隨訪過程中，常見AFP低濃度持續陽性(簡稱AFP低持陽)患者：即AFP反覆波動或進行性增高，但尚未達400 μg/ml，並持續陽性時間達2個月以上;或影像檢查發現肝內直徑小於1 cm小結節，定性診斷或定位細針穿刺活檢均有很大困難。對上述對象儘早開展免疫治療，改變即將或已經開始癌變的新生腫瘤與宿主免疫狀態之間的比勢，可以達到有效阻斷或逆轉的目的。20世紀70年代干擾素的免疫調節及抗病毒、抗增殖及抗腫瘤作用逐漸被人們所認識。李秀蘭等[17]研究和臨牀隨診已證實幹擾素預防肝硬化和肝癌的有效性和安全性。Tα1通過促進CD3+、CD4+、CD8+細胞增生，增強NK細胞功能，增強IL-2、IFNα、IFNγ等細胞因子親和力表達等。促進不同的T細胞亞羣成熟，從而發揮抗腫瘤、抗病毒、提高機體免疫等作用。李小詩等[18]研究表明，Tα1可抑制腫瘤細胞凋亡基因bcl-2，從而直接抑制人肝癌細胞增殖，且呈劑量-時間依賴性。
腫瘤新生血管豐富而不規則，缺乏肌層、彈力纖維層及神經調節，又缺乏單核巨噬細胞和淋巴系統對異物的有效清除。根據以上特點將Tα1與具高度黏滯性的超液化碘油充分混合，超選擇插管至肝內行免疫栓塞，治療AFP低持陽患者，我院至今已有近10例AFP明顯下降或持續轉陰。具體方法：第1周Tα1 1.6 mg iH qd×4,第2周超選擇性肝動脈造影后行免疫栓塞[Tα1 3.2 mg +碘油(LP)6 ml iA]，第3周後Tα1 1.6 mg iH每週2次持續0.5年。術後2周攝LPCT還可發揮早期定位診斷的作用，所發現微小肝癌直徑最小僅0.3~0.5 cm[19]。實驗和臨牀還證實，Tα1、INF等聯合應用有增效作用[20]。
3 腫瘤抑制基因和分子靶向治療
近代細胞遺傳學和分子生物學研究表明，腫瘤的發生發展是多因素、多基因、多階段演變的複雜過程。細胞在增殖、分化和凋亡過程中受正負兩類調控信號的影響。癌基因調控的正性信號促使細胞進入增殖週期抑制其分化;而抑癌基因調控的負性信號則抑制其增殖，並促使其成熟分化。不同癌基因的激活，抑癌基因的突變、失活或缺失，均可使其編碼蛋白改變，從而導致腫瘤的發生[21]。
基因治療以改變細胞遺傳物質(DNA)爲基礎，既要求以矯正、置換、添加等方式使病理性基因復常，又不涉及原基因組，不會引起遺傳學改變，從而達到安全有效[22]。P53基因是迄今發現的與人類腫瘤相關性最高的基因，包括肝癌在內的人類常見腫瘤均可檢測到P53基因的突變。有意義的是野生型P53基因對屬於癌前病變的DNA損傷，就可直接或通過調控其他途徑進行修復使其復常。對無法修復的細胞可誘導其進入冬眠狀態或發生凋亡，預防細胞癌變，從而爲肝癌的一級預防開創了新途徑[23]。
我國研製開發的重組人P53基因腺病毒注射液(今又生)已獲食品藥品管理局批准，作爲世界上第一個基因治療藥物正式上市。國內報道採用瘤內注射聯合TACE治療中晚期肝癌，治療後生活質量(Karnofsky評分)、半年生存率及總有效率均較對照組顯著提高[24]。但該藥隨機對照臨牀試驗中，病例選擇多以頭頸部鱗癌爲主，即使有肝癌或其它消化系統腫瘤，又多爲放化療失敗或無法手術的晚期病例。對肝癌綜合治療中增效作用及一級預防肝癌阻斷應用價值等，均有待組織多中心臨牀研究加以證實。
腫瘤在亞臨牀階段就存在分子生物學的異常，在這個階段應用分子靶向治療，可以看作是早期治療和晚期預防的交匯。腫瘤靶向治療指針對細胞受體，關鍵基因和調控分子爲靶點，以求糾正其病理過程的一種全新治療方法。包括抑制細胞因子，生長因子或血管生成信號傳導通路，以及針對腫瘤新生血管的分子靶向治療藥物。這類藥物多爲人工合成的小分子化合物，作用位點各不相同，具有非細胞毒性和靶向性的特點。主要對細胞起調節作用和穩定作用，不會產生腫瘤耐藥，與放化療合用有增效作用[25]。
2005年美國食品藥品管理局(FDA)批准的多靶點激酶抑制劑索拉菲尼(Sorafenib)，既針對表皮生長因子受體(EGFR)，又針對血管內皮生長因子(VEGF)，是一種選擇性抑制腫瘤細胞增殖和阻斷腫瘤血管生成的口服新型分子靶向治療藥物。不僅在晚期腎癌的臨牀試驗中顯示出良好的效果和安全性，在治療晚期肝癌的全球多中心隨機對照臨牀試驗中(SHARP)，患者總體生存和症狀進展時間明顯延長，也顯示出較好的療效和耐受性[26]。一項針對亞太地區肝癌的多中心Ⅲ期臨牀試驗正在進行中，有待全面評價該藥在臨牀應用中的前景[27]。我們期待針對早期肝癌預防和阻斷可行性研究的臨牀試驗能儘早開展。
對祖國醫藥研究發現，以參一膠囊(從人蔘中提取的有效單體)爲代表的很多中藥均具有抗腫瘤新生血管的作用，抑制腫瘤組織血管內皮生長因子表達，從而發揮出扶正抗癌，放化療增效及提高綜合治療效果的作用[28]。
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