［摘 要］ 目的：評價螺旋CT多期掃描在腎癌診斷中的價值。方法：收集21例經手術病理證實的腎癌患者病例資料，分析其螺旋CT平掃及多期增強掃描的影像特徵、病理基礎。結果：CT平掃中病竈呈等密度或稍低密度6例，稍高密度3例，混雜密度12例。增強掃描皮質期18例明顯強化或中等強化，強化均勻或不均勻，3例無明顯強化。腎實質期所有病竈強化迅速減退，腎盂期病竈強化進一步減低。有10例腎癌出現腎周鄰近臟器侵犯及淋巴結轉移。結論：腎癌螺旋CT增強掃描徵象有一定特徵性，對腎癌的診斷有重要價值，並能準確地對腎癌進行術前分期。
［關鍵詞］ 腎腫瘤；體層攝影術；X線計算機；診斷
。
1 材料與方法
本組21例中均爲單發病竈，男16例，女5例，年齡43歲～76歲，平均年齡52歲。左腎11例，右腎10例。腫瘤≤3 cm小腎癌9例，介於3 cm～5 cm間5例，>5 cm者7例，2 cm×1．5 cm×1．6 cm～10 cm×12 cm×9 cm，突出腎輪廓外致腎臟變形13例。臨牀表現：腰痛伴肉眼或鏡下血尿13例，無任何症狀於體檢時B超發現8例，所有病例均做螺旋CT多期掃描並經手術病理證實。病理結果：20例爲透明細胞癌，1例爲顆粒細胞癌。檢查方法：採用美國GE公司Hispeed NX／i螺旋CT機。先行雙腎平掃，然後行增強掃描，用高壓注射器從肘前靜脈注射非離子型造影劑(碘海醇)80 ml～100 ml，注射速率2 ml/s～2．5 ml／s，注射對比劑後25 s～30 s進行皮質期增強掃描，70 s～100 s做腎實質掃描，4 min～5 min後行腎盂期掃描，全部掃描層厚5 mm，層間距5 mm，螺距爲1，120 kV，250 mA，掃描時患者在平靜呼吸狀態下屏氣。
2 結果
2.1 CT平掃 腫塊形態呈園形或類園形，位於腎實質內或突出腎輪廓，邊緣規則，輪廓清楚者8例；邊緣不規則，有棘狀突起與分葉徵者13例。平掃小腎癌腫塊爲稍低或等密度6例，稍高密度3例；其餘>3 cm的腫瘤多呈混雜密度，且腫瘤越大，則中心壞死越明顯，表現爲低密度液化壞死區，有2例腎癌內見點狀斑片狀鈣化。
2.2 多期增強掃描 。3 討論
腎細胞癌起源於腎小管上皮細胞，以透明細胞癌最常見，大多單發，多發者不足5％，其中以男性多見，臨牀表現爲血尿、腰痛及腫塊三聯徵，當患者出現此三聯徵時，已屬晚期，預後較差［1］。近年來，隨着螺旋CT多期掃描技術出現，更多的早期腎癌和小腎癌被發現，從而提高了腎癌術前診斷和分期的準確性，因爲螺旋CT有明顯優越性，它掃描速度快，患者一次屏氣即可完成全腎連續掃描，可減少呼吸運動僞影，避免小病竈漏診，一次注射造影劑可完成腎臟皮質期、實質期和腎盂期的多期掃描，增強效果好，提供信息多，能準確顯示病竈內的形態結構，血供情況，因此明顯提高了早期腎癌的檢出率及準確性。腎癌的螺旋CT多期掃描表現及病理基礎。本組病例中，有<5 cm的較小腎癌14例，平掃病竈呈圓形或類圓形，密度均勻或不均勻，多數病竈與正常腎實質密度相比呈稍低或等密度，這可能與透明細胞癌胞漿中含脂肪所致。少數因腫瘤內出血或鈣化可爲高密度，病理上腎癌大多爲實質性，腫瘤組織基質中可見豐富的竇樣血管［2］，因此增強掃描時皮質期腫瘤多呈明顯中等強化，CT值可增加40 Hu以上，部分病竈強化不均勻是由於腫瘤組織內發生出血壞死囊變；少數少血供腎癌，由於腫瘤內竇樣血管少，或腫瘤細胞排列爲乳突狀或小管型，皮質期強化不明顯，CT值僅增加10 Hu～30 Hu。實質期掃描，由於腎皮髓質集合小管系統充盈對比劑，腎實質呈顯著均勻強化，而腎癌組織無腎小管系統，故在腎實質期腎癌密度下降，表現爲低密度，且邊緣更清楚，與皮質期腫瘤顯著強化形成鮮明對比，呈快進快退的強化特點，這與文獻報道一致［3］。對於少數少血供腎癌，其在皮質期強化不明顯，而在實質期卻能很清楚顯示，所以實質期掃描對發現病竈的敏感性非常高［1］。本組病例即有3例皮質期增強不明顯，而在實質期清晰顯示爲低密度腫塊。腎盂期掃描可以瞭解腎盂、腎盞受壓移位及受侵犯的程度，可爲臨牀制定手術方案提供參考，多期掃描有利於腎癌的診斷。腫瘤與腎實質密度差是腫瘤得以顯示的基礎，CT平掃腎癌與腎實質密度差異較少，甚至完全呈等密度，腫塊若較小侷限在腎實質內，平掃易漏檢，須密切結合超聲或其他資料進行綜合分析，然後行多期增強掃描以確定病竈，說明平掃對腎癌的檢出和鑑別意義不大。本組資料顯示增強後腫塊與正常腎組織各期CT值比較有顯著性差別，因此，多期掃描有利於發現病變。由於大部分腎癌是多血供腫瘤，因此皮質增強十分明顯，皮質後期腫瘤密度下降，至腎實質期變爲低密度，典型腎癌增強掃描密度變化呈速升速降型［4］，即類似肝癌快進快退的特點。本組有18例腎細胞癌即有此典型表現，說明多期掃描對腎癌的診斷價值較高。本組病例有9例顯示假包膜，表現爲平掃和皮質期腫瘤周邊有一完整的低密度透亮帶，腎實質期中等程度強化，其病理基礎是腫瘤膨脹性生長，鄰近正常受壓的腎實質及纖維組織增生。有7例較大腎癌，壓迫腎盞腎盂，使之移位，腎外形發生明顯改變，並有1例直接侵及同側腰大肌，與腰大肌間界限消失，呈現邊界不清密度降低區域。腫塊邊緣分葉、棘狀突起是癌組織向外浸潤和鄰近組織受侵的結果；腎周間隙多髮結節狀、條狀軟組織影，手術病理證實爲淋巴結腫大轉移所致，這些對腎癌診斷有幫助意義。綜上所述，螺旋CT多期掃描，尤其是“快進快退”徵象有一定特徵性，對腎癌診斷有重要價值，有助於術前制定手術方案，由於實質期掃描發現病竈的敏感性高於皮質期掃描。因此在實際工作中，我們主張皮質期和實質期雙期掃描，若遇觀察腎盂病變時加掃腎盂期，有利於提高早期腎癌及小腎癌的檢出率。
參考文獻：
［1］ 周康榮．螺旋CT［M］.上海：上海醫科大學出版社，1998：220222．
［2］ 王金紅，洪潤寰.動態CT診斷腎臟佔位病變的臨牀應用［J］.臨牀放射學雜誌，2001，20(6)：440．
［3］ 郭燕，黃兆民，劉麗娟，等．螺旋CT在小腎癌診斷中的應用［J］．中華放射學雜誌，2001，35(8)：627629．