從無痛性血尿腰痛腫塊 談中醫治療腎癌的臨牀體會
一、概述
在泌尿系統中，腎臟主要是排泄器官，對調節和維持人體內環境的體液容量和成分有重要作用。腎臟分爲皮質和髓質兩部分。腎臟的生理功能主要有以下五個方面：分泌尿液，排除代謝廢物、毒物和藥物。調節體內水和滲透壓的平衡。調節電解質濃度。調節酸鹼平衡。腎臟的分泌功能。
祖國醫學對腎臟功能的認識，腎藏精，主生長、發育與生殖，主水液，主納氣。腎爲先天之本，主骨生髓。在志爲恐，開竅於耳及二陰，其華在發，無行屬水，與膀胱相表裏。
腎癌是泌尿系統中常見的惡性腫瘤之一，佔腎實質惡性腫瘤的86%，佔所有惡性腫瘤的1~3%，每年3.5/10萬的發病率。近年來，腎癌的發病率和死亡率均呈上升趨勢。本病發病年齡多在40歲以上，70%的發病年齡在40~70歲之間，男女比例2~3/1。
二、臨牀表現
腎癌的早期可無任何症狀，無痛性血尿、腰痛和腫塊爲腎癌的三大主要症狀，但同時具備三大典型症狀的腎癌僅佔10~15%，而此時的腎癌已經進入晚期。腎癌還存在不少非泌尿系統的腎外表現，如發熱、肝功能異常、貧血高血壓、紅細胞增多症和高血鈣症等。
1、血尿：血尿是最常見的症狀，可爲肉眼血尿或鏡下血尿。大多數腎癌患者的血尿是腫瘤侵入腎盞或腎盂後，腫瘤表面破潰出血，隨尿排出，所以往往不是早期的信號。血尿的特點爲間歇性、無痛性肉眼全程血尿，此爲腎癌的特有的症狀。
2、腰痛：多系腫瘤增大，牽扯腎包膜或侵犯腎周圍組織所致，表現爲持續性鈍痛，部位可侷限在背部腎區或上腹部。當腫瘤已侵入神經或腰椎可造成劇烈疼痛。當大血塊沿輸尿管移行排出，則產生劇烈的絞痛。
3、腫塊：腰部或上腹部腫塊是腎癌的另一重要症狀。在消瘦患者或腫瘤位於腎下極時，比較容易捫到腫物。腫塊軟硬不一，爲實質性，可隨呼吸活動，若腫塊固定，表示已有腎周圍浸潤，預後不佳。
4、發熱；約見於20%的患者，其中2~3%病例的發熱是最突出或唯一的症狀，呈持續性低熱或弛張熱。多數學者認爲發熱與癌組織的致熱源有關。腎癌手術切除腫瘤後，體溫恢復正常，如未恢復，說明腫瘤未切淨或已有轉移，恢復正常一段時期後又出現發熱者，表示腫瘤有復發或轉移竈。中年以上有原因不明的發熱，應排除腎癌的可能性。
5、貧血：約見於30%的患者，爲正常細胞性貧血，可由失血引起，也可由腎癌毒素或大量腎組織破壞抑制了造血功能有關。
6、消瘦：胃腸道的症狀如噁心、嘔吐、食慾減退等亦常見，在晚期加重了惡病質的程度。消瘦作爲唯一症狀出現在腎癌患者約佔30~45%。
7、轉移病位的症狀：腎癌可以通過直接浸潤、淋巴途徑和血道三種途徑轉移。肺、肝、骨骼和腦是常見的轉移部位。腫瘤發生轉移時，可出現轉移部位的症狀。如腦轉移時引起頭痛，骨轉移引起疼痛和病理性骨折，肺轉移者有咳嗽、咯血，肝轉移者有右肋下脹痛或及黃疸、食慾減退等。
三、鑑別診斷
血尿是腎癌的主要症狀之一，也是泌尿系統疾病中常見的一個症狀。如非特異性感染、結核、結石等都可以引起血尿，鑑別診斷時均應考慮。腎癌所致的血尿特點是不伴有疼痛，間歇發作的全程血尿，尿顯微鏡檢時以紅細胞爲主，泌尿系統非特異性感染時，常伴有全身感染症狀如發熱、寒戰和局部膀胱刺激症狀，尿顯微鏡檢時，除有紅細胞外，往往有大量膿細胞。腎結核引起的血尿多系終末血尿，且伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激症狀。腎和輸尿管結石所致的血尿，一般血量較少，且往往伴有明顯的疼痛。如血尿出現時並無疼痛或其他症狀，應首先考慮腫瘤的可能。
腎癌與腎囊腫可通過B超、CT或MRI檢查進行鑑別。腰腹部腫塊要與巨大腎盂積水，多囊腎及周圍臟器腫瘤等鑑別。轉移性腎癌多爲雙側，多發性，直徑小於3CM，常來自肺或乳房的惡性腫瘤，如爲浸潤性瀰漫性病變，則以白血病或淋巴瘤的可能性大。
四、中醫對腎癌的認識
中醫古籍文獻中有關腎癌的記載或描述很少，根據腎癌在臨牀的表現，多歸屬於中醫“血尿”、“腰痛”、“症積”等範疇。中醫學中所提到的“腎巖”，並不是西醫學所謂的腎癌，而是指陰莖癌，兩者不可混淆。
《內經·四時刺逆從論》中記述：“少陰……澀則病積溲血”。《金匱要略·五臟風寒積聚篇》中說：“熱在下焦則尿血”。清·林佩琴在《類證治裁》中講：“溺血與血淋異，痛爲血淋，不痛爲溺血，痛屬大盛，不痛屬虛”。以上這些描述包括了腎癌的病因和臨牀表現。
祖國醫學認爲本病乃腎氣不足，水溼不化，溼毒內生結於腰腑；或外受溼熱邪毒，溼熱下注，入裏蓄毒，氣滯血瘀阻結水道所致。
腎癌屬於中醫學“血尿”、“症積”、“腰痛”等範疇，其三大主要症狀是無痛性血尿，腰部或上腹部腫塊和腰痛。大部分患者在就診時只有一個或兩個症狀。早期多以無痛性血尿爲主，臨牀上常呈間歇性，無痛性肉眼血尿爲腎癌特有的症狀。發生疼痛時已屬晚期，常呈腰背鈍痛。腰腹部腫塊常常在體檢或影像學檢查時發現。除以上症狀外，本病還應關注如原因不明的發熱、貧血、消瘦等非泌尿系統的症狀。
腎癌早期，多屬標實，以溼熱蘊毒，氣血淤滯爲主。到了晚期，多屬本虛標實，以氣血雙虧，腎虛毒蘊爲主。
五、中醫辨證治療
1、溼熱蘊結：症見血尿鮮紅，腰痛，墜脹不適，腰腹腫塊，常伴發熱，口渴，納呆、噁心，舌紅質暗苔黃膩，脈弦滑或滑數。治以清熱利溼，涼血解毒。藥用木通、車前子、滑石、大黃、山梔、生地、元參、山棱、莪術、桃仁、紅花、甘草、小薊、消積去癌散等。
2、氣滯血瘀：症見腰痛加劇，多呈刺痛或鈍痛，痛處固定，腰部或腹部腫塊日漸增大，血尿或加血塊，面色晦暗，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，苔薄白脈弦澀或結代。治以理氣活血，化瘀軟堅。藥用桃仁、紅花、三棱、莪術、大黃、當歸、丹蔘、生地、赤芍、元胡、枳殼、川楝子、土元、黨蔘、黃芪、甘草、消積去癌散等。
3、腎虛毒蘊：症見腰部痠痛，或腰腹部腫塊，或血尿，神疲乏力，或低熱不退，納呆，形體消瘦，舌紅苔白或黃，脈沉細無力。治以補腎益氣，利溼解毒。藥用熟地、山藥、山萸肉、枸杞、菟絲子、龜板、二至丸、黃芪、麥冬、金錢草、石韋、消積去癌散等。
4、氣血兩虧：症見腰腹部腫塊日漸增大，疼痛，尿血，心悸氣短，神疲乏力，納呆口乾，或低熱不退，面色蒼白，形體消瘦，舌淡少苔，脈沉細無力。治以補氣養血，解毒散結。藥用人蔘、白朮、茯苓、當歸、熟地、生地、白芍、黃芪、二至丸、山萸肉、澤瀉、三棱、莪術、甘草、消積去癌散等。
六、典型病例
1、李某、男、46歲，江蘇海門市人。患者因血尿、腰痛3天於1999年5月23日在當地醫院經診斷爲右腎癌。經化療一月未見明顯好轉。於1999年6月28日來診，症見血尿鮮紅，腰痛，墜脹不適，腰腹腫塊，常伴發熱，口渴，納呆、噁心，舌紅質暗苔黃膩，脈弦滑或滑數。治以清熱利溼，涼血解毒。藥用木通、瞿麥、車前子、滑石、大黃、山梔、生地、元參、山棱、莪術、元胡、桃仁、紅花、甘草、小薊、白茅根、消積去癌散等。
2、陸某、女、59歲，蘇州市金閶區人。患者因血尿、腰痛5天於1998年5月2日在當地醫院經診斷爲左腎癌，行手術切除，術後病理示：左腎透明細胞癌。後經化療3個療程病情加重。於1998年9月28日來診，症見腰部疼痛右側痛劇，呈刺痛狀，痛處固定，腰部右側可觸及腫塊並日漸增大，伴有血尿夾帶血塊，面色晦暗，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，苔薄白脈澀緊結代。治以理氣活血，化瘀軟堅。藥用當歸、丹蔘、乳香、沒藥、桃仁、紅花、三棱、莪術、大黃、生地、赤芍、元胡、三七、枳殼、川楝子、土元、黨蔘、黃芪、甘草、消積去癌散等。服藥10劑症狀減輕，原方加減繼服20劑腫塊縮小，飲食及二便基本恢復正常。原方再服30劑，隨訪至今。
3、劉某、男、46歲，江蘇省靖江市人。患者因血尿、腰痛2天於2000年7月16日在當地醫院經診斷爲左腎癌，行手術切除，術後病理示：左腎顆粒細胞癌。後經化療2個療程病情加重。於2000年11月22日來診，症見腰部疼痛右側痛劇，呈刺痛，痛處固定，腰部右側可觸及腫塊並日漸增大，伴有血尿夾帶血塊，面色晦暗，神疲乏力，低熱不退，納呆，形體消瘦，舌紅苔白或黃，脈沉細無力。證屬腎虛毒蘊，瘀阻成癌。治以補腎益氣，利溼解毒，化瘀消癌。藥用黨蔘、白朮、茯苓、熟地、山藥、山萸肉、當歸、丹蔘、元胡、枸杞、菟絲子、龜板、二至丸、黃芪、麥冬、金錢草、石韋、消積去癌散等。服藥20劑症狀減輕，原方加減繼服30劑腫塊縮小，飲食及二便基本恢復正常。原方再服30劑，隨訪至今。
4、顧某、男、61歲，江蘇省鎮江市人。患者因血尿、腰痛4天於2001年1月16日在當地醫院經診斷爲右腎癌，行手術切除，術後病理示：右腎未分化癌，鏡檢視癌細胞呈瀰漫的肉瘤樣。屬高度惡性的未分化腎癌。後經化療3個療程病情不斷加重。於2001年5月12日來診，症見腰部疼痛左側痛劇，呈刺痛，痛處固定，腰部右側可觸及腫塊並日漸增大，伴有血尿夾帶血塊，面色晦暗，心悸氣短，神疲乏力，納差少食，口乾欲飲，伴低熱不退，形體消瘦，舌淡少苔舌面裂紋，脈沉細無力。證屬邪毒熾盛，氣血兩虧，典型的本虛標實證。治以補氣養血，解毒散結。藥用人蔘、沙蔘、麥冬、五味子、白朮、茯苓、當歸、熟地、生地、白芍、黃芪、二至丸、山萸肉、澤瀉、三棱、莪術、丹蔘、桃仁、紅花、甘草、消積去癌散等。服藥15劑症狀減輕，原方加減繼服15劑腫塊縮小，飲食及二便基本恢復正常。原方再服30劑，隨訪至今。