胰腺疾病病人的護理

時間: 2012-08-06

一、解剖生理概要
(一)解剖胰腺是人體的第二大腺體,屬於腹膜後位,斜向左上方緊貼於第1~2腰椎的前方。分頭、頸、體、尾四部分,總長約15~20cm,頭部與十二指腸第二段緊密相連,兩者屬同一血液供應系統。
(二)生理  胰腺具有內、外分泌的雙重功能,其最主要功能是調控血糖。胰腺的外分泌功能是分泌胰液,正常每日分泌量約750~1500ml,主要成分是水、碳酸氫鈉和消化酶,胰消化酶主要包括胰酶、脂肪酶和胰蛋白酶等。另外還有糜蛋白酶、彈力纖維酶、磷脂酶、膠原酶等。
二、急性胰腺炎
(一)病因病理
1、病因:
(1)梗阻因素:爲本病最常見的原因。由於膽總管與主胰管共同通路,梗阻使膽汁可逆流入胰管,使胰酶活化。引起梗阻最常見的原因爲膽道疾病,如膽總管下端結石、膽道蛔蟲症、十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、壺腹部狹窄等,以上原因引起的胰腺炎,又稱爲膽源性胰腺炎;其次是胰管梗阻、胰管結石、腫瘤或十二指腸梗阻等。
(2)酒精中毒和暴飲暴食。
(3)十二指腸液反流:十二指腸內的壓力增高時,反流到胰管內,其中的腸激酶等物質可激活胰液中的各種酶,從而引起急性胰腺炎。
(4)創傷:上腹部損傷或手術可直接或間接損傷胰腺組織。
(5)其他:特異性感染性疾病、藥物因素、高脂血症、高鈣血癥等,有少數病人最終因找不到明確的發病原因,被稱爲特發性急性胰腺炎。
2、病理:本病的發展是胰腺分泌產物(主要是胰酶)自體消化的過程。急性胰腺炎的基本病理改變是水腫、出血和壞死。出血壞死性胰腺炎和嚴重的水腫性胰腺炎可繼發多種併發症:休克、化膿性感染、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫症綜合證、多器官衰竭。臨牀分型:
(1)水腫性胰腺炎(輕型):主要表現爲腹痛、噁心、嘔吐;腹膜炎體症、血和尿澱粉酶增高,經治療後短期內可好轉,死亡率很低。
(2)出血壞死性胰腺炎(重型):除上述症狀、體徵繼續加重外,高熱持續不退,黃疸加深,神志模糊和譫妄,高度腹脹,血性或膿性腹水,兩側腰部或臍周出現青紫瘀斑,胃腸出血、休克、急性腎衰。死亡率較高。但需注意個別重症出血壞死性胰炎病人早期臨牀表現不典型。局部併發症有胰腺壞死、急性胰腺假囊腫和胰腺膿腫。
(二)臨牀表現
1、臨牀表現:
(1)腹痛:是主要臨牀症狀。腹痛劇烈,胰頭以右上腹爲主,向右肩部放射;胰體部以上腹部正中爲主;胰體尾部以左上腹爲主,向左肩部放射;累及全胰呈腰帶狀疼痛,向腰背部放射。腹痛爲持續性並有陣發性加重。
(2)噁心、嘔吐  劇烈而頻繁,嘔吐後腹痛不緩解爲其特點。
(3)腹膜炎體徵:水腫性胰腺炎時,壓痛只限於上腹部,常無明顯肌緊張;出血壞死性胰腺炎壓痛明顯,並有肌緊張和反跳痛,範圍較廣泛或漫及全腹。
(4)腹脹:初期爲反射性腸麻痹,嚴重時可由於腹膜炎、麻痹性腸梗阻所致。
(5)手足抽搐:爲血鈣降低所致。
(6)休克:多見於急性出血壞死型胰腺炎。
(7)其他:體溫增高爲感染和組織壞死所致;膽總管下端有結石、膽總管下端有結石、膽管炎或胰頭腫脹壓迫受到影響膽總管時可出現輕度黃疸;嚴重病人出現休克;少數病人可在腰部出現青紫色斑(Crey-Turner徵)或臍周圍藍色改變(Cullen徵)。
2、輔助檢查:
(1)胰酶測定:目前常測定血、尿的澱粉酶和血清脂肪酶。血清澱粉酶值在發病後3~12h開始升高,24~48h達高峯,2~5天后恢復正常。但應注意,澱粉酶的高低於病變的輕重不一定成正比,胰腺廣泛壞死後,澱粉酶生成減少,血、尿澱粉酶均不升高。
(2)血清脂肪酶測定:正常值23~300U/L,發病後24h開始升高,可持續5~10天超過1Cherry-Crandall單位或Comfort法1.5單位有診斷價值。因其下降遲,對較晚就診者測定其值有助診斷。
(3)血清鈣下降:在發病後2天血鈣開始下降,以第4~5天后爲顯著,重型者可降至1.75mmo/L(7mg/dl)以下,提示病情嚴重,預後不良。
(4)血清正鐵血紅蛋白:重症病人常於起病後12h出現,在重型急性胰腺炎病人爲陽性,水腫型爲陰性。
(5)化驗檢查:白細胞增多(>16×109/L),血紅蛋白和血細胞比容降低,血糖升高(>11.mmol/L),血鈣降低(<2.0mmol/L),pao2<8.0kpa(60mmoHg),血尿素氮或肌酐增高。
(6)B超和CT:可以明確胰腺病變的性質、部位和範圍,有無胰腺外浸潤及範圍和程度,定期CT檢查可以觀察病變演變的情況。
(三)治療要點  根據病情輕重選擇治療方法。一般認爲,水腫性胰腺炎可採用非手術療法;出血壞死性胰腺炎,尤其合併感染者則採用手術療法;膽源性胰腺炎大多需要手術治療,以解除病因。
1、非手術療法:
(1)禁飲食與持續胃腸減壓,嚴密觀察和監測。
(2)減少胰腺的分泌:奧曲肽、施他寧能有效的抑制胰腺的外分泌功能。西咪替丁也能間接的抑制胰腺的外分泌。
(3)抗休克、補充液體、加強營養支持。
(4)抗生素應用:常用環丙沙星、甲硝唑等。
    (5)解痙止痛:常用的藥物有山莨菪鹼、阿托品、哌替啶。
(6)腹腔灌洗:通過腹腔的或盆腔的置管、灌洗、引流,可以將含有大量胰酶及有害物質的腹腔滲出液稀釋並排除體外。
2、手術療法:清除胰腺及其周圍壞死組織、充分引流,術後進行灌洗以繼續引流壞死組織和滲液。手術指徵有:①胰腺壞死繼發感染的;②雖經保守治療,臨牀症狀繼續惡化;③膽原性胰腺炎;④重症胰腺炎,合併多系統器官衰竭不易糾正的;⑤病程後期合併腸瘻或胰腺假性囊腫;⑥不能排除其他外科急腹症的。
(四)護理措施
1、禁食,胃腸減壓,給予抗胰酶藥物,協助病人變換體位。
2、防治休克,維持水、電解質平衡。
3、做好疼痛護理。
4、飲食,病情輕者進清淡流質,嚴重者禁食食物,給予TRN支持。
5、引流管護理,分清每根引流管放置部位及作用,保持引流通暢。腹腔雙套灌洗引流的病人,應持續腹腔灌洗,引流管負壓吸引,有效控制腹腔感染。
6、嚴密觀察並及時處理併發症,常見併發症有急性腎衰竭、術後出血、胰腺或腹腔濃腫、胰瘻、腸瘻。
7、健康教育:
   (1)有糖尿病的病人,應遵醫囑服用降糖藥物;如果行胰腺全切者,則需終身注射胰島素。要定時監測血糖和尿糖。此外,還要嚴格控制主食的攝入。
(2)有胰腺外分泌功能不足的病人,應戒酒戒菸,不要暴飲暴食,少進食蛋白質、糖類和蔬菜水果,少食多餐。必要時加用各種胰酶製劑。
(3)定期隨訪,防止併發症。及時複查。
三、胰腺癌
胰腺癌是常見的消化系統惡性腫瘤之一,其發病率有逐年增多的趨勢。40歲以上好發,男性比女性多見。該病早期診斷困難,手術切除率低,預後差。最常見部位爲胰腺頭頸部,約佔2/3,又稱胰頭癌。壺腹部癌是指膽總管末段壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫,腫瘤在臨牀上與胰腺癌有不少共同點,統稱爲壺腹周圍癌。
(一)病因病理  病因不明。多數是單發,少數爲多發,可發生在胰腺的各部。
(二)臨牀表現  首發症狀極易與胃腸、肝、膽等疾病相混淆,因此往往被忽視,延誤治療。最常見的有腹痛、黃疸和消瘦。
1、上腹痛和上腹飽脹不適:是最常見的首發症狀。呈上腹鈍痛、脹痛,可放射至後腰部。少數病人呈劇痛。多數病人對早期症狀不在意,未能早期就診而延誤診斷和治療。胰體部癌則以腹痛爲主要症狀,夜間較白天明顯。晚期癌浸潤神經叢,使腹痛加重,日夜腹痛不止。
2、黃疸:是胰頭癌最主要的症狀和體徵。黃疸一般是進行性加重,可伴有瘙癢,大便呈陶土色。
3、消化道症狀:如食慾缺乏、腹脹、消化不良、腹瀉或便祕。部分病人可有噁心嘔吐。晚期癌瘤侵及十二指腸或胃可出現上消化道梗阻或出血。
4、乏力和消瘦:患病初期即有乏力、消瘦、體重下降。是由於飲食減少、消化不良、休息與睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。
5、晚期偶可捫及上腹部腫塊,質硬、固定,可有腹水。呈現惡病質,肝、肺或骨骼等轉移癌表現。
(三)治療要點  早發現、早診斷和早期手術治療。手術切除是胰頭癌治療的有效方法。
胰腺癌未有遠處轉移者,應爭取行胰頭十二指腸切除術(whipple術),輔助化學、免疫、放療、中藥治療等。
(四)護理措施
1、改善病人全身情況
(1)加強營養、糾正低蛋白血癥:宜給高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪飲食,輔以胰酶等助消化藥物。
(2)維持水電解質平衡。
(3)補充維生素K,從入院起即應注射維生素K,直到手術,同時進行保肝治療。
(4)控制糖尿病:胰腺癌病人糖尿病發生率比普通人羣高得多,一旦檢查證實,應使用胰島素控制血糖在7.2~8.9mmol/L,尿糖在(+)~(-)範圍內。
2、術前減黃不是常規,但全身狀態差,膽紅素高於342umol/L,糞膽原陰性,黃疸出現時間超過2周且越來越重,並有先兆腎功能不全者應考慮減黃。具體方法有膽囊造瘻、PTCD等。
3、預防手術後併發症。
(1)預防性使用抗生素:術前若無感染,不必過早應用抗生素,於手術開始前30min靜脈給一次足量廣譜抗生素即可。手術超過4h再添加一個劑量。
(2)防止胰瘻,除管理好胰管引流和腹腔引流外,可用生長抑素八肽抑制胰液分泌,能顯著減少胰瘻機會。
(3)合理進行營養支持。
(4)重視引流管的管理,密切觀察胃管、膽道、胰管引流和腹腔引流情況,保持通暢,準確記錄引流量並注意其形狀變化,發現問題隨時解決。壺腹癌與胰腺癌相似,其特點是較早出現黃疸、寒戰、高熱。常在進食後,尤其在進食油膩食物後腹痛、腹脹明顯。由於臨牀表現出現較早,較易早期發現,因此,手術治癒率和生存率較胰腺癌要高。
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