【摘要】
目的：探討及評價微生態營養製劑在臨牀應用的效果及前景。
方法：60例胃腫瘤患者,隨機分爲四組，術前1 d檢測血清轉鐵蛋白行營養狀態評估，術後分別給予常規補液(A)、腸外營養(B)、普通腸內營養(C)及添加微生態製劑的腸內營養(D)。監測各組患者手術前1 d及手術後7 d外周血內毒素、腫瘤壞死因子（TNF）水平變化及淋巴細胞計數改變，同時以細菌學方法檢測各組患者手術前後糞便菌羣失調情況並分類。
結果：術後C組及D組患者均低於A組和B組（P<0.01），而D組內毒素水平低於C組（P<0.01）。各組患者術後腫瘤壞死因子水平均低於術前水平，且D組腫瘤壞死因子水平又明顯低於其他各組（P<0.01），A、B、C三組手術前後外周血淋巴細胞計數差異均無顯著性（P>0.05），D組患者術後外周血淋巴細胞計數較術前增加（P<0.05）。各組患者術後第一次排便後細菌油鏡計數結果C組及D組菌羣失調患者例數明顯少於A組及B組（P<0.01），而D組又低於C組（P<0.05）。
結論：微生態腸內營養可以增強胃惡性腫瘤術後患者的機體免疫及降低感染概率。
【關鍵詞】 益生菌腸內營養；胃癌；臨牀研究
Clinical Study of Enteral Microecopharmaceutics Applying on Postoperative Patients Suffered Stomach Tumor
Abstract: Objective To approach the clinical effects of enteral microecopharmaceutics on postoperative patients suffered stomach tumor. Methods 60 cases with stomach tumor were separated randomly into four groups, normal liquid group(A), parenteral nutrition group(B), enteral nutrition group(C) and enteral microecopharmaceutics group(D), which received different postoperative nutrition treatment. The perioperative changes of endotoxin, TNF and the number of lymphocyte in peripheral blood were analyzed, and the conditions of dysbacteriosis were detected. Results The lever of endotoxin in serum markedly decreased in the C and D group compared with A and B group, and in the D group, the lever of endotoxin is lower than the C group; The average of TNF in serum is decreased in each group after operation, in addition, the D group was lower than the other groups; The number of lymphocyte in serum increased after operation in the D group, the other groups have not significant alternation; The patients with intestinal microflora disorders in C and D group less than in A and B group, in addition, the D group was less than the C group. Conclusion Enteral microecopharmaceutics can improve the postoperation immunoreaction and decrease the postoperation infection rate of patients with stomach Tumor.
Key words: Enteral microecopharmaceutics;Stomach tumor;Clinical study
1 對象與方法
1.1 研究對象
收集自2003年9月至2006年9月間入院的胃惡性腫瘤患者60例，其中男性40例，平均年齡(60.9±10.3)歲，女性20例，平均年齡(60.4±12.0)歲，賁門癌30例，胃體癌20例，胃底癌10例。納入標準：所有患者均經術後病理證實爲胃惡性腫瘤；所有實驗組患者及家屬均被告知實施試驗性微生態腸內營養製劑治療，並獲得授權。並排除下列情況：合併其他疾病者；未行根治術者；任何原因所致治療未達終點者。
1.2 臨牀觀察與治療
所有患者均常規行術前準備，術後患者隨機分爲常規補液組、腸內營養組(EN組)、腸外營養組(PN組)及添加微生態製劑腸內營養組。每組15例常規補液組：即未予腸內營養或腸外營養支持的患者，術後給予常規補液；腸外營養組：採用中心靜脈置管，靜脈營養每日補充熱量30 Kcal/kg,氮量0.2 g/kg，適當補充維生素及微量元素。腸外營養共5 d～7 d，然後逐步恢復經口進食；腸內營養組:採用術中空腸細針穿刺置管，距Triez韌帶以下20 cm置入空腸並在腸壁內潛行2 cm～2.5 cm，並經腹壁戳孔引出。術後24 h～48 h內補充腸內營養乳劑能全力（熱量4.18 kj/ml，每瓶500 ml，總熱量2 090 kj，其中每100 ml含水解蛋白4.0 g，碳水化合物18.8 g，脂肪10 g）。術後第1天給予5%葡萄糖生理鹽水或生理鹽水500 ml自空腸造口管滴入，第2天開始經空腸造口管恆速灌注腸內營養液，灌注速度開始500 ml/24 h，以後逐漸加量至(1 000～2 000)ml/24 h。每12 h用100 ml生理鹽水進行導管沖洗；術後第5天允許患者自由飲水，術後7 d～9 d停止灌注,患者恢復半流質飲食；添加微生態製劑腸內營養組：留管及液體輸注方法同腸內營養組，所輸入能全力中添加植物乳酸菌299/乳果糖合生元0.75 g/500 ml，其中每1.5 g合生元中植物乳酸菌299數約 1.0×1010。各組患者能量攝入均以25 Kcal/kg~30 Kcal/kg體重爲計算標準。
1.3 檢測指標
術前第1天採外周血行患者轉鐵蛋白檢測，評估各組患者術前營養情況；術前第1天及術後第5天取靜脈血測血清內毒素水平，術前第1天及術後第7天測患者腫瘤壞死因子水平及淋巴細胞計數；每位患者第一次排便後取患者大便行改良科氏染色，標本用油鏡直接觀察：總菌數的觀察，每油鏡高倍視野<100爲全菌羣減少，>5 000爲顯著增加；各類菌羣比例的觀察。參照文獻方法［1］劃分爲Ⅰ度～Ⅲ度菌羣失調症。Ⅰ度菌羣失調症:細菌總數在正常範圍內或略有減少；各類菌羣比例發生輕度改變；Ⅱ度菌羣失調症：細菌總數減少或顯著減少，各類菌比例明顯改變，出現杆球菌比例明顯改變或倒置；Ⅲ度菌羣失調症：細菌總數明顯減少或顯著增加，各類菌比例明顯改變，常出現類菌或類酵母菌佔絕對優勢。
2 結果
2.1 生化及免疫指標檢測結果
2.1.1 各組患者手術前後內毒素水平檢測結果
見表1。表1 各組患者手術前後內毒素水平檢測結果（略）注：內毒素(pg/L)、正常參考值爲<38.69±18.51 pg/L。
術前各組患者血清內毒素水平差異無顯著性（P>0.05）；術後腸內營養組及添加微生態製劑腸內營養組患者均低於常規補液組和腸外營養組（P<0.01），而添加微生態腸內營養組內毒素水平低於腸內營養組（P<0.01）。
2.1.2 各組患者手術前後腫瘤壞死因子水平檢測結果
見表3。表3 各組患者手術前後腫瘤壞死因子水平檢測結果（略）注：TNF(u/ml)、正常值<39.50±13.50 u/ml。
術前各組患者腫瘤壞死因子水平差異無顯著性（P>0.05），各組患者術後腫瘤壞死因子水平均低於術前水平，且術後添加微生態製劑腸內營養組腫瘤壞死因子水平又明顯低於其他各組（P<0.01）。
2.1.3 各組患者手術前後淋巴細胞計數結果
見表4。表4 淋巴細胞計數結果（略）
2.2 糞便細菌學檢測
各組患者發生菌羣失調情況見表5。表5 腸道菌羣失調及分類（略）
各組患者術後第一次排便後細菌油鏡計數結果腸內營養組及添加微生態製劑腸內營養組菌羣失調患者例數明顯少於常規補液組及腸外營養組（P<0.01），而添加微生態製劑腸內營養組又低於腸內營養組（P<0.05）。
3 討論
3.1 添加微生態製劑腸內營養在臨牀應用效果
本對照試驗添加微生態製劑腸內營養組患者發生腸道菌羣失調例數明顯低於其他三組，同時術後感染的內毒素及CRP水平也較其他三組爲低，表明在腸內營養製劑中加入微生態製劑能有效降低菌羣失調患者比例，從而降低患者感染概率。本研究雖沒有對SIgA作出定量測定，但通過對各組患者手術前後外周血淋巴細胞計數及TNF水平測定表明術後使用添加微生態製劑腸內營養短期有增強患者機體免疫力的作用。
3.2 植物乳酸桿菌299降低胃腫瘤術後患者感染主要機制
3.2.1 增強腸黏膜屏障功能
研究表明，腸道菌羣的改變可影響到腸通透性的改變。一些共生菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鏈球菌等可使腸黏膜屏障通透性升高,特別是對小分子物質，如甘露醇等，而脆弱類桿菌、乳酸桿菌則有下調腸黏膜通透性作用［2］。腸黏膜機械屏障主要由腸上皮細胞、上皮細胞側面的細胞連接和上皮基底膜及上皮表面的菌膜組成。乳桿菌作爲一種重要的原籍菌，能通過與腸上皮表面特異性的受體結合，有序地定植在腸上皮表面，構成有層次的厭氧菌菌膜，並與其他厭氧菌一起構成膜菌羣。它們一方面起佔位性保護作用，保護腸黏膜免受其他病原菌的黏附與入侵；另一方面通過產生有機酸、過氧化氫等其他物質抑制病原菌的黏附、生長和繁殖，從而發揮屏障效應。大多數乳桿菌的黏附是藉助於蛋白酶敏感機制或脂質磷壁酸。但研究顯示，植物乳桿菌299是通過表達甘露糖特異性黏附素而與宿主腸上皮發生黏附的［3］。腸內致病菌與黏膜上皮產生的黏液素結合是對宿主的一種重要保護機制，MUC2和MUC3是迴腸與結腸分泌的主要黏液素。體外研究發現,在加入植物乳桿菌299進行培養時，可以促進MUC2和MUC3 ｍRNA的表達，並抑制大腸桿菌與腸上皮細胞的結合。另外，乳桿菌還能促進損傷的腸黏膜上皮修復，防止致病菌在腸上皮細胞間移位。
3.2.2 增強體液免疫
人體正常腸黏膜具有免疫屏障，即分泌型IgA（SIgA）的抗細菌黏附功能和上皮內淋巴細胞的免疫監視作用。SIgA能夠中和毒素、病毒和酶等生物活性抗原,具有廣泛的保護作用,但其主要作用是阻止細菌對腸上皮細胞表面的吸附［4］。多項動物和人體研究結果均證實，雙歧桿菌和乳酸桿菌在體內能夠促進IgA的分泌並有劑量效應關係，IgA分泌增加可以有效抑制腸源性感染的發生［5］。益生菌能夠調節免疫細胞分泌細胞因子，細菌細胞壁成分如脂多糖和肽聚糖，已被證明可以作爲人類免疫系統的激活劑。腸道內的共生細菌,以及補充的益生菌均可產生一系列化學誘引劑、細胞因子或類似細胞因子樣分子(如細菌素),而起到增強體液免疫的作用［6］。例如,持續給予實驗動物乳酸菌一段時間後，血IL10水平升高,同時某些促炎症物質如TNF等濃度降低［7］。入活益生菌、死菌或益生菌細胞壁成分如脂磷壁酸、肽聚糖時,能夠刺激巨噬細胞聚集，加強吞噬功能，並顯著增強巨噬細胞分泌IL1、TNF的活性。嗜酸乳桿菌的細胞提取物，可以明顯加強巨噬細胞吞噬內源性顆粒物質和沙門菌的能力。給予鼠李糖乳桿菌和保加利亞乳桿菌菌株可以刺激人外周血單核細胞的生長，維持Th1/Th2平衡,誘導Th1型細胞因子IL12、IL18和IFNγ的產生［8］。
3.2.3 增強腸道免疫
Roller等［9］研究了持續給予合生元后對實驗動物腸道免疫功能的影響，發現腸繫膜淋巴結和伊爾氏淋巴集結(Peyes’s patches) 分泌的IL10增多,腸組織SIgＡ濃度升高，提示微生態製劑對腸道免疫功能有增強作用。在Dalloul等［10］的研究中也發現給予益生菌後腸上皮淋巴結淋巴細胞亞羣發生變化,同時對外源性抗原的特異性抗體增高。
3.2.4 調整腸道菌羣失調
乳酸桿菌能夠產生某些代謝產物,如有機酸、過氧化氫及細菌素等，並以爭奪營養的方式來抑制其他有害的Ｇ+或Ｇ-細菌在腸內的過度繁殖,並通過競爭性佔位抑制其他有害菌結合到腸黏膜表面。體外實驗結果顯示，乳酸菌能夠有效抑制鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、產氣莢膜梭菌、艱難梭菌等致病菌的繁殖［11］。Swanson等［12］對犬採用嗜酸乳桿菌和果寡糖進行體內干預實驗，發現同時給予乳酸桿菌和益生元后,結腸乳酸桿菌數量、糞便丁酸和乳酸的濃度顯著高於對照組以及單純給乳酸桿菌或益生元組，說明兩者對腸內菌羣的調節有協同作用。
通過本研究結果表明，胃惡性腫瘤患者圍手術期腸道的微生態調整應該充分引起重視視，應進一步加強對於腸道黏膜屏障保護的多種措施的應用，在早期腸內營養的實施過程種，應適當補給益生元或合生元，以降低感染相關併發症的發生，提高臨牀治效果。
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