肝硬化辨治經驗

時間: 2011-09-08
衆所周知,肝硬化在病理上以肝實質的硬變爲特徵,而臨牀則以出現脅痛、腹脹、腹水等爲主症,尤其以腹水出現者較難治療。因此,肝硬化的治本之法應以活血化瘀爲先,而在臨牀症狀方面應重視腹水的治療,並宜攻補兼施爲法。
一、以下瘀血湯加減化裁治肝硬化方藥組成:大黃9g,桃仁9g,蟲(即地鱉蟲)9g。加減法:其他活血化瘀軟堅藥如丹蔘、赤芍、炮山甲、五靈脂、鱉甲、當歸、紅花、丹皮可以選加(若腹瀉次數多,大黃可先煎,或減其量)。常服可以改變肝臟質地。一般對肝炎後直至肝硬化均認爲是肝氣鬱滯,故多采用疏肝理氣法。臨證體會肝病主要是血瘀引起氣滯,所以治療首先應考慮治血,兼顧理氣,而不應以理氣爲主。治療應以活血化瘀爲主,使肝臟血行暢通,瘀血祛除,瘀化則血行更暢,血行則瘀無所留,由此而肝氣亦得暢通而無所窒礙。常以此治療肝炎肝脾腫大,早、晚期肝硬化,即使晚期高度腹水,仍以此法爲主。
經長期觀察,此法不但可以改善症狀和體徵,而且使肝功能也有顯著改善。前者如頑固的脅痛、腹脹、食慾不振、脣黑麪晦、舌邊紫斑、皮下出血、微血管擴張、目赤黃濁、失眠心煩等用此法治療,可以獲得改善;後者如轉氨酶、鋅濁度、麝絮及麝濁均可見下降;對白蛋白、球蛋白的比例倒置可以糾正,球蛋白的升高可以下降,其餘如黃疸指數、鹼性磷酸酶等也都有一定的下降作用。在治療中除用活血化瘀以治本外,亦當結合臨牀具體情況加以處理。
二、肝硬化過程中可出現以下各種證候

1溼熱內蘊或溼熱留滯:症見黃疸,胸悶,納呆,口乾,口苦,小便短赤。化驗檢查主要表現爲轉氨酶升高。治療可以選用如下藥物:茵陳、山梔子、大黃、黃柏、龍膽草、蒲公英、大葉金錢草、大小薊、大青葉、垂盆草、連翹、平地木、荷包草、全瓜蔞、丹皮、茯苓、白朮、砂仁、川樸等。臨牀體會,其中茵陳至丹皮這16味藥均有不同程度的降低轉氨酶作用,以垂盆草降酶作用較強,五味子研粉吞服效果亦很好,但均有反跳。垂盆草一般用於急性實熱型,五味子常用於慢性虛弱型,虎杖用於溼重型,龍膽草用於熱重型。其頑固持續不降者就可用下瘀血湯。
2脾虛氣滯:症見納少,消化不良,腹脹便溏,面黃,肢軟。藥用黨蔘、白朮、黃芪、砂仁、陳皮、枳殼、藿香、紫蘇、茯苓等。
3氣虛:症見疲乏無力,四肢倦怠,聲音低怯,面目虛浮,舌胖有齒印,動則氣促。藥用黃芪、黨蔘、人蔘、白朮、茯苓、黃精、黑大豆等。
4肝氣鬱滯:症見脅痛隱隱,似撐似竄,胸悶腹脹。藥選枳殼、柴胡、元胡、鬱金、綠萼梅、娑羅子、青皮、陳皮、紫蘇、廣木香等。
5肝絡血瘀:症見脅肋刺痛,脹痛,劇烈時甚至以案角支抵。藥用生大黃、地鱉蟲、桃仁、元胡、五靈脂、赤芍、紅花、九香蟲、乳香等。
6肝經鬱熱:症見脅痛,舌紅,目赤,尿黃,口乾。藥用山梔子、丹皮、連翹、龍膽草、柴胡、元胡、麥冬、白茅根、天花粉等。
7陰虛:症見舌紅,口乾,五心煩熱,尿赤便結。藥用生地、鱉甲、元參、麥冬、瓜蔞仁、望江南、石斛、地骨皮、蘆根等。
8陰虛火旺:症見面紅目赤,舌絳口燥,脈細弦數。用養陰藥的同時再加山梔子、丹皮、龍膽草、白蒺藜等。
9脾腎陽虛:症見納少,便溏,面晦,跗腫,肢冷惡寒,陽痿。藥用
痿不必壯陽,壯陽則相火動而傷肝陰。肝病必須禁慾,因爲有些患者因房事而肝病加劇。
【病案舉例】 楊某某,男,42歲,1981年12月31日初診。
患者於1981年12月13日因急性腹膜炎、胃十二指腸球部穿孔急診住院,外科當即進行十二指腸球部穿孔修補、腹腔清洗術。術中查見肝臟呈瀰漫性結節性硬化。外科醫生建議患者出院後轉內科治肝硬化。回顧肝炎病史從1969年開始,已10餘年,現查鋅濁度16IU,其餘正常。症見:面色黧黑,輕度浮腫,納食不佳,右脅脹痛刺痛,觸之有硬塊(肝肋下3cm,質硬),時或胃痛,口乾、齒衄、眩暈,有蜘蛛痣,舌質紅,脣深紅,脈弦。證屬:氣陰兩虛,瘀血鬱肝成。治用:益氣養陰,活血軟堅。藥用:黨蔘9g,黃芪15g,生地黃9g,桃仁12g,丹蔘9g,鱉甲12g,仙鶴草15g,地鱉蟲9g,大黃3g,煅瓦楞15g。水煎服,每日1劑,分早、晚2次服。共14劑。
二診:右脅脹痛,前方加乳香9g。共21劑。三診:右脅脹痛好轉,口乾苦,尿赤,苔轉黃,予初診方加丹皮9g,連翹9g。14劑。
四診:胃脘部不舒,脹痛,納差,大便日行2~3次,尿黃,舌淡紅,苔轉白厚膩。脾胃氣虛,運化不健。予初診方加焦楂曲各9g,炙內金9g,北秫米15g。7劑。
五診:胃痛減,納食增,大便正常,有輕度足腫,夜眠不酣,苔薄膩,脈濡。予初診方去瓦楞子,加白朮30g,黑大豆30g,夜交藤15g。續服28劑後脅痛已平(肝肋下15cm,質軟),症狀漸消,胃納正常,蜘蛛痣也退,面色好轉,鋅濁度正常。患者遵照外科醫生之囑於1982年4月3日作胃大部切除、胃空腸吻合術,術中發現原先肝臟瀰漫性結節性硬化,現其右葉結節已全部吸收,僅左葉小部分尚有結節。這是一例較少碰見的肝硬化活體解剖檢查對比病例。患者因胃部病變兩次剖腹手術:第一次探查時發現其“肝臟呈瀰漫性結節性硬化”,經中藥治療3個月後,第2次胃手術時發現“肝右葉結節已全部吸收”。活體探查病例證實,肝硬化患者採用益氣健脾,活血化瘀複方治療,不僅能改善體徵,對肝硬化的實質性病理似也有促使從不可逆轉變爲可逆的可能性。
三、腹水宜辨虛實,攻補兼施本症鑑別虛實有其特點,其中有虛而兼實,實中夾虛者,如實證而大便溏泄,虛證而大便乾結,體壯而聲音低微,體怯而聲音高亢。至於身體肥瘦,病程長短亦非虛實根據,有四肢瘦削如柴而起動輕健,有全身肌肉肥盛而動作已衰;有起病即虛,久病尚實者;更有至虛見盛候,大實似羸狀者。故應當從患者整體精神、體質、症狀作精密的觀察,仔細的分析,方能有利於臨牀的治療用藥。
本證在治療上對於攻補兩法不可偏執一端。臨牀上邪正、虛實是錯綜複雜的。對腹水病人來說,虛中夾實,實中兼虛,較爲多見,但正但正虛或邪實也不少見,故治療上就必須根據具體情況具體對待。虛者先補而後攻,俟病者能勝攻時則用攻;實者先攻後補,使病者腹水排除後再補能夠鞏固療效;虛中夾實,實中兼虛者則攻補兼施。一般腹水可先採用健脾利溼,慎用攻下。肝硬化是因各種致病因素造成肝臟充血瘀血而形成窒塞,以致肝臟功能損害,由此而產生各種症狀,其主要矛盾在於“肝血淤積”。臨牀上採用活血化瘀的下瘀血湯爲主方,虛者加入補藥,實者加入瀉藥,熱者加入清藥,寒者加入溫藥。
1對於一般輕、中度腹水用下瘀血湯加入當歸、丹蔘、生地、熟地、阿膠、白芍、黨蔘(或用人蔘粉15g)各10g,黃芪9g,白朮、茯苓各15g,砂仁15g,黑大豆60g,鱉甲15g,牡蠣50g。腹中脹氣加廣木香3g,蘇梗、枳殼、大腹皮各15g。
2對於腹水較多,體質較虛,小便不利者用下瘀血湯加入黨參9g,黃芪、白朮各15g,黑大豆60g,澤瀉、茯苓各15g,西瓜皮、葫蘆、玉米鬚、對座草各30g。陰虛者加阿膠9g,熟地15g。陽虛者加附片、桂枝各9g。
3對於體質較實,大量腹水,繃脹難堪,小便極少者,用下瘀血湯加商陸9g,大戟15g,芫花15g,車前子、赤茯苓、瞿麥各15g,葫蘆、對座草各50g,大腹子皮各15g,另黑白醜3g,研粉衝入煎藥中服。亦可先服下列丸散,輔以湯藥,或不服湯藥,只服下列丸散。
(1)巴漆丸:巴豆霜15g,乾漆(熬去煙)、陳皮、生蒼朮各10g。共研細粉,蜜水爲丸,如綠豆大(須現制,幹陳無效)。每次服15g。可漸加至2~3g,最大可至45g。每日服1~2次,或隔日1次,或數日1次,視病情、體力、耐受程度而定。每日服1次者,可於清晨空腹服,服2次者可於下午3時加服1次(以免深夜起牀)。服巴漆丸除泄瀉外,無特殊副作用。如腹痛勿用顛茄一類藥,可用阿司匹林1片。如泄瀉不止可停服1~2天。
(2)舟車丸:大戟、大黃、甘遂、黑醜、芫花、檳榔、輕粉、青皮、陳皮、木香。每次服10g,每日1次,清晨空腹服。
(3)甘遂散:甘遂(煨過)研細粉,每次服15g,每日1次,清晨空腹服。
4禁忌證:凡有肝昏迷之前兆,或有顯著之食道靜脈曲張或多次嘔血、便血,或兼有其他合併症,如高熱、門靜脈血栓形成等,均應列爲禁忌。
四、注意事項

1凡病情極度嚴重,體力極度衰弱者,或服瀉下藥不起瀉下水分作用,僅大便頻仍者,徒苦病人,勿再施用瀉法。
2腹水消退後仍須湯藥調理一段時間,以活血化瘀爲主,加補氣益血藥。
3治療期間,予以無鹽飲食,或少鹽少油飲食。此外維生素、葡萄糖等亦可加用

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