妊娠糖尿病的病理生理與產科麻醉處理

  妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus)是指在妊娠期初次診斷爲葡萄糖耐量下降，大多數孕婦僅在妊娠期表現爲糖尿病，少數以後持續存在I型或II型糖尿病。一般若妊娠期嚴格控制血糖，圍產期均較平穩，而血糖控制不佳及伴血管併發症的孕婦圍產期危險性增加。
1 病理生理
爲適應妊娠，孕婦體內營養物質代謝發生改變，其激素環境的改變（如雌激素、孕酮、可的鬆等增加）使機體對胰島素產生抵抗，人胎盤催乳素（HPL）可能是使妊娠期胰島素敏感性降低的最重要激素，主要於細胞水平影響糖轉運。近期研究發現腫瘤壞死因子α（TNFα）亦參與妊娠期糖耐受下降。上述各因素均在受體水平起作用，即主要在胰島素β-亞單位及胰島素受體-1，伴細胞膜酪氨酸激酶活性降低。胰島素反應及糖代謝的改變是機體適應妊娠的正常生理改變，但妊娠糖尿病此種改變過大而發展爲病理性改變。
2 妊娠糖尿病的母體表現
妊娠糖尿病患者先兆子癇的發生率爲正常孕婦的2-3倍，在需用胰島素治療的個體中更高；妊娠糖尿病容易引起巨大兒，可佔50%。其它併發症包括尿道感染及腎盂腎炎，I型糖尿病病人酮症酸中毒的發生率較高，甚至在初期即表現爲酮症酸中毒（DKA）。DKA雖少見但是極其嚴重的併發症，有時是妊娠糖尿病患者的首發症狀，一旦診斷明確，應立即積極尋找病因並糾正代謝紊亂。值得注意的是，妊娠糖尿病患者血糖輕度上升即可引起酮症酸中毒，其治療原則遵循糖尿病酮症酸中毒的治療原則。
3 胎兒表現
妊娠糖尿病對胎兒的影響較母體更爲突出，但與胎兒危險性相關的血糖閾值尚未確定。胎兒主要表現爲：生長紊亂及生長停滯。Ⅰ型糖尿病、血糖控制差，伴羊水過多或先兆子癇的孕婦,生長停滯的發生率較高，其可能的機制爲高血糖導致胎兒慢性缺氧,繼而使代謝率增加、氧耗增加、紅細胞脫氧。妊娠糖尿病死胎的發生率亦增高，一般發生讜?9周，對於飲食控制即可控制血糖的糖尿病患者，死胎的發生率與正常孕婦相當。
巨大兒即胎兒出生體重大於4000-4500g或宮高曲線大於90th 百分位，出現於50%伴妊娠糖尿病患者的孕婦。這類巨大兒大量脂肪聚集於胎兒肝臟、內臟、皮下、肩及軀幹，生長不成比例,可能與胎兒高血糖,伴胰島素、生長因子等營養素增加有關。隨着胎兒體重的增加，其肩位難產的發生率亦增加。爲此，建議孕婦空腹血糖應維持在95mg/dl。
此外妊娠糖尿病患者嬰兒呼吸窘迫症的發生亦明顯增高，在孕38.5周表現最突出，尤於血糖控制不佳者，這與高胰島素間接抑制II型肺泡上皮細胞產生卵磷脂相關。。其它對胎兒的影響還可造成新生兒心室間隔肥厚、持續胎兒循環、紅細胞增多、高膽紅素血癥、新生兒低血糖等。新生兒低血糖可能是由於在子宮內長期高血糖刺激導致β細胞增生或生產時高血糖引發急性高胰島素血癥。這些胎兒長期的併發症表現爲肥胖及以後發展爲II型糖尿病。
4 診斷
在孕婦初次產前檢查時應篩選高危人羣。若初次體檢結果正常，在孕24-28周複檢，通常口服糖50g，1小時後檢測血糖，血糖值爲130-140mg/dl即作爲陰性標準，受試者可不必禁食，但禁食可增加檢測結果的靈敏度；若血糖篩查結果異常，則再進行3小時口服糖耐量測試，包括空腹血糖、口服100g糖後1、2、3小時的血糖水平，血糖正常值分別爲低於105、196、165、145mg/dL，有兩項指標異常則診斷爲妊娠糖尿病。
5 產科處理
產科處理的原則應控制血糖於正常範圍，預防並減少併發症。一旦診斷爲妊娠糖尿病，必須進行嚴格的產前檢查，接受糖尿病宣教，包括營養諮詢、特殊飲食、運動、控制體重、行血糖監測等。首要步驟爲控制飲食，除非肥胖孕婦，一般不嚴格限制卡路里攝入，建議對理想體重的孕婦每天卡路里攝入量爲126-168kJ/kg，肥胖孕婦爲63-105kJ/kg（視肥胖程度而定）；飲食中碳水化合物的含量應95mg/dl，或餐後2小時血糖>120mg/dl，建議應用胰島素治療（以此作爲初次胰島素治療的篩選標準大大減少了圍產期胎兒死亡率及巨大兒的發生率）。胎兒發育狀況本身亦是輔助胰島素治療的一個指標，建議於第三個三月期測量胎兒腹圍，如大於70th-75th,則開始胰島素治療。
關於胰島素治療的劑量，各報道不同。常用量爲每天三次，以病人體重×0.7作爲每日必須給予的胰島素量，2/3於術晨給，1/3在晚上給，早晨量2/3中效胰島素（NPH），1/3爲正規胰島素；晚間的藥量可1/3正規胰島素於飯前用，2/3NPH於睡前用。血糖中度升高的孕婦可給予上述半量胰島素。治療過程中必須每週隨防判斷孕婦病情進展及有無胰島素抵抗加重。口服降糖藥，有報道可導致胎兒畸形及胎兒代謝改變，但近期研究表明新型磺脲類藥優降糖較安全，對胎兒影響小且療效不錯。另外對這類病人應定期行尿培養以檢測有無尿道感染，並警惕高血壓及先兆子癇的發生。
6 產前胎兒評估
定期對胎兒進行檢查也是治療妊娠糖尿病的重要措施之一，若經飲食控制血糖即可控制良好的患者，死胎的發生率較低。對此類孕婦，可於孕40周時進行無應激測試，或適時終止妊娠，而對應用胰島素治療或II型糖尿病孕婦，產前胎兒死亡率明顯增加，因此孕32周行無應激測試，其後每2週一次，經超聲評估胎兒大小以決定生產方式。對依靠胰島素控制血糖的孕婦一般於孕39周終止妊娠以避免巨大兒及其它併發症。
7 分娩
對妊娠糖尿病患者分娩的處理存在爭議。以往對胰島素依賴的妊娠糖尿病爲避免死胎，常提前分娩，對些類患者應注意：縮宮藥及甾體類藥（加快胎兒肺成熟）可干擾孕婦的糖耐受量，甚至可致高血糖危象、酮症酸中毒，尤多見於I型糖尿病孕婦，因此對血糖控制不佳應儘量避免使用甾體藥；同樣β-腎上腺素能受體拮抗劑亦應儘量避免；硫酸鎂或消炎痛是較適合的一線宮縮藥。而隨着產前檢查及治療的改進，現妊娠糖尿病患者常可足月分娩
對於分娩時機及方式同樣也存在爭論，對於血糖控制差及沒有確切進行胎兒評估者，尤其是經胰島素控制血糖的病人，建議於38-39周分娩以避免巨大兒及難產的發生。剖宮產的指徵爲：對未進行確切胎兒評估的孕婦，預測胎兒體重4000-4500g以上。
8  麻醉處理
妊娠糖尿病的特殊病理生理及所伴的併發症對麻醉醫師確保分娩、剖宮產過程中順利平穩、母嬰安全提出挑戰。首先，術前評估要充分：確定糖尿病的類型、圍產期藥物治療情況，有無伴發先兆子癇、腎功能不全及病態肥胖、心功能是否受損等。嚴格的體格檢查還包括氣道評估及神經系統檢查以排除自主神經及外周神經病變。
8．1氣道評估
衆所周知，孕婦困難插管的發生率較一般人羣高10倍，不論其是否伴糖尿病。但糖尿病患者還伴有一些其它的氣道問題，如青少年型糖尿病孕婦，28%出現小關節、頸椎及寰椎齒樣關節活動受限，且還伴其它表現如微血管併發症、身材矮小、發育延遲等。如並存先兆子癇或病態肥胖，其危險性進一步加大，嚴重的先兆子癇引起全身水腫，累及氣道及咽喉組織導致喉鏡直視下暴露聲門較困難，甚至於一些病人嚴重的氣道水腫可導致上呼吸道梗阻。
8．2 自主神經及周圍神經病變
伴自主神經功能不全的病人表現爲血壓容易波動、區域麻醉後嚴重的低血壓或循環不穩定，全麻誘導時亦可出現類似情況，預防性補液、應用血管活性藥物及放置合適的體位防止動脈-下腔靜脈受壓可減少低血壓的發生或持續時間。周圍神經病可表現爲遠端肢體感覺或運動缺失，而區域麻醉亦可出現這些症狀，因此對於此類病人應於手術前詳細記錄感覺或運動缺失的程度及範圍。另外，陰道分娩及剖宮產時均應防止不良體位所致的神經損傷。
8．3 胎兒氧合
糖尿病母親胎兒較大、胎盤亦較大且結構異常，絨毛增大且結合緊密，使絨毛間容量顯著減少，導致絨毛間氧、二氧化碳交換受損。此外，胎兒的氧輸送可進一步被母體糖基化血紅蛋白（HbA1C）碎片干擾。胎盤及胎兒多普勒超聲血流速率監測提示糖尿病孕婦血管阻力增加並不少見。此外新生兒高膽紅素血癥、低血糖多見，因此維持孕產期血壓於正常範圍及母體氧供對胎兒至關重要。
8．4 實驗室檢查
檢查包括血紅蛋白水平、血清電解質、尿素氮、肌酐水平。先兆子癇的病人必須檢查凝血功能，伴心功能受損的病人需有近期心電圖檢查。
8．5 分娩時血糖的調節
分娩時維持產程中血糖在70-120mg/dl。母體高血糖可導致新生兒酸中毒及低血糖，同樣也應儘量避免母體低血糖。
8．6 麻醉選擇
在產程早期，可應用小量阿片類藥以緩解疼痛，但必須注意阿片類藥易透過胎盤引起新生兒呼吸抑制，尤其多發於應用麻醉藥後即刻即娩出的胎兒，硬膜外麻醉和硬膜外複合腰麻可較好的緩解疼痛，對胎兒影響小，可安全有效的用於產科麻醉；區域性麻醉時內源性兒茶酚胺、可的鬆濃度顯著下降。近期有報道，硬膜外和硬腰聯合可使孕婦血糖降至危險低限，因此分娩過程中要監測血糖。
糖尿病孕婦的胎兒不能耐受母體低血壓，因此維持血壓穩定亦較爲重要，但輸入大量高糖溶液可導致新生兒高血糖、高胰島素水平及隨之伴發的低血糖，因此建議輸不含糖的液體。另外，合適的體位以防止主動脈-下腔靜脈受子宮重力壓迫可改善靜脈迴流，同時保障孕婦氧供，並於分娩過程中監測胎心。硬膜外給藥需緩慢、每次少量以避免交感神經快速阻滯導致母體低血壓，若經上述處理血壓仍較低則給予麻黃素5-10mg。
擇期行剖宮產的病人必須選擇術晨手術，以便於圍術期血糖的控制。手術前一日晚仍需用常量胰島素，術晨，禁食停用胰島素以維持正常血糖。若血糖220            >2.5                           0.9%NaCL, 125ml/hr
  
  2．I型糖尿病孕婦擇期剖宮產的血糖控制
方法1：
（1）術前晚給常規量的胰島素，術晨停用胰島素。
（2）監測禁食血糖，若>120mg/dl，則推遲手術，輸注5%葡萄糖2.55mg/Kg/min，胰島素1-5U/hr，維持血糖濃度於70-120mg/dl，並至少穩定4小時再開始手術。
（3）若禁食血糖120mg/dl，推注1U胰島素，加快輸液速度。
（5）若血糖<70mg/dl，給予2-5gGS。