急性腹膜炎(治療與預後)

時間: 2011-12-23

治療
    治療急性腹膜炎的基本原則是:控制與清除已存在的感染,使其不能蔓延和擴展,以及糾正因腹膜炎引起的病理生理方面的紊亂。
    
    (一)、內科治療:
    內科支持治療可視爲手術前的準備,但必要時仍需手術治療。內科支持治療包括:
    
    1、臥牀休息、宜前傾30°~45°的半臥位,以利於炎性滲出物流向盆腔,而易於引流。若休克嚴重,則應取平臥位。
    
    2、禁食並作胃腸減壓。
    
    3、糾正體液、電解質及酸鹼平衡的失調:應給予充分的輸液,使每日的尿量在1500毫升左右。若能根據中心靜脈壓測定的結果考慮輸液量最好。
    
    此外,還應根據血電解質測定的結果,計算應輸入的氯化鉀或鈉鹽的量,根據血二氧化碳結合率,或血液的PH值來考慮使用碳酸氫鈉等治療。
    
    4、如有條件最好給予靜脈內高營養治療,或少量輸血漿、全血,以改善病人的全身情況及增強免疫力。
    
    5、抗菌治療:繼發性腹膜炎,多爲需氧菌與厭氧菌的混合感染,故宜採用廣譜抗生素或使用數種抗生素聯合治療,一般不必等到放射線或微生物檢查確定。具體抗生素的持續使用時間還不確定,但如果感染已經得到有效控制,並且病竈已被清除,抗生素的使用一般不要再超過5~7天。如能通過培養獲得病原菌,則根據藥物敏感試驗結果選用抗生素更佳。
    
    6、劇烈疼痛或煩躁不安者,如診斷已經明確,可酌情使用哌替啶、苯巴比妥等藥物。如有休克,就應積極進行抗休克治療等。
    
    對診斷爲原發性腹膜炎的病例,或瀰漫性腹膜炎病程已超過2天,炎症已有侷限趨勢者,或年老體衰、中毒症狀嚴重者,則可先行內科支持治療,並密切觀察病情的演變。
    
    (二)、外科治療
    一般而言,凡急性繼發性腹膜炎的診斷已經明確,而且又已查明或已推測到原發病竈的所在,若患者情況許可,應儘早實施行手術治療,如切除闌尾、膽囊等病竈,縫合胃腸的穿孔,或作胃大部分切除術,結腸癌切除等,並同時徹底清潔腹腔,充分引流腹腔膿性滲出。
    
    手術治療的適應證:經非手術治療6~8小時後(一般不超過12小時),腹膜炎的症狀及體徵不緩解反而加重者;腹腔內原發病嚴重,如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內臟器損傷破裂、胃腸道手術後短期吻合口漏所致的腹膜炎;腹腔內炎症較重,有大量積液,出現嚴重的腸麻痹或中毒症狀,尤其是有休克表現者;腹膜炎病因不明確,且無侷限趨勢者。
    
    腹腔引流的指徵:壞死病竈未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除;爲預防胃腸道穿孔修補等術後發生滲漏;手術部位有較多的滲液或滲血;侷限性膿腫。嚴重的感染,要放兩根以上的引流管,術後可作腹腔灌洗。
    
    預後
    由於診斷和治療水平的進步,急性腹膜炎的預後已較過去改善。但病死率仍在5~10%左右。發生在肝硬化腹水基礎上的原發性腹膜炎甚至高達40%,故對於肝硬化的患者,應注意預防腹膜炎的發生。延誤診斷而治療較晚,小兒、老人及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預後差。次繼發性腹膜炎的預後較差,死亡率可超過50%。
    
    預防
    對可能引起腹膜炎的腹腔內炎症性疾病,應及早進行適當的治療,是預防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手術,甚至包括腹腔穿刺等,都應嚴格執行無菌操作。腸道手術前,給予抗菌藥物口服,可減少腹膜炎的發生。肝硬化的患者,尤其出現低蛋白血癥時,發生腹膜炎的機率較高,可預防性應用諾氟沙星和西沙必利。

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