名中醫施今墨治療失眠經驗淺析

近代名醫施今墨先生從醫60餘年，博覽醫籍，古今中外無不搜求，其治學嚴謹，醫理通徹，臨牀經驗豐富，療效顯著，尤以善用對藥著稱。現將施老治療失眠之經驗加以總結，介紹如下：   
一.辨證施治 治分九法

   
施老將臨牀所見之失眠分爲4種情況：入睡不能；睡眠時間短。醒即不能再睡；時睡時醒極易醒覺；似睡非睡，亂夢紛紜。對失眠的治療，依其病因分爲9類：1)心腎不交失眠者，證見不寐，兼有心悸，頭暈耳鳴，五心煩熱，腰膝痠軟，舌紅，辣細數等 。多屬心火獨炎於上而不下降，腎水虧之於下而不能上升，心腎不協調，宜用酸棗仁湯，或抗中丹，或<理虛元鑑)之養心固本湯(元武膠、鹿角膠、山內、枸杞子、人蔘、黃苠、石蓮肉、白朮、甘草、棗仁、地黃、準牛膝)以交其心腎。2)血不上榮之失眠，證見不寐多夢，睡而易醒，兼見心悸健忘，體倦神疲等。多屬心血不足，腦失營養，宜用八珍湯加硃砂安神丸、磁朱丸以安其心神；若系虛寒，宜用《證治準繩》之遠志飲子(遠志、茯神、掛心、人蔘、酸棗仁、黃芪、當歸、甘草)，或十四友丸(熟地黃、柏子仁、紫石英、肉桂、阿膠、當歸、黃芪、遠志、辰砂、龍齒)以補之。3)腦腎不足失眠者，證見不寐，亂夢紛紜，兼見精神萎靡，頭暈耳鳴，記憶減退，或伴夢遺，早泄，腰膝痠軟等症。因腦爲髓海，而腎生骨髓，用腦過度，則傷腎氣，腎虛則腦不足，宜用六味地黃、杞菊地黃、麥味地黃湯或丸以滋腎水，參以棗仁、龍骨、牡蠣等以收斂之。4)心陽亢盛失眠者，證見不寐，兼見心悸不安，五心煩熱，舌紅，脈數等。心火偏亢，陰陽不調，氣不得寧故不寐，宜以黃連阿膠雞子黃湯爲主，加龍骨、牡蠣以潛陽。5)陰虛不眠者，證見難於入寐，或忽寐忽醒，兼見頭暈耳嗚，健忘，腰痠夢遺等。陰主津主血，津少血虧無以養心，心虛則神不守舍，難於人寐，或忽寐忽醒，宜以生津充血爲先，用二冬、二地、二黃、元參、阿膠、花粉、石斛等昧，以滋養陰血，參以安神之品，則津回神安。6)陽虛不眠者，證見不寐多夢，易於驚醒，兼見氣短倦怠，小便清長，舌淡等。陽不入陰故不眠，宜以益氣爲主，氣屬陽，益氣即所以補陽，宜用人蔘、黃苠、白朮、懷山藥、石蓮肉以固其氣。7)胃實不眠者，證見不寐，兼見胸膈脹滿，疲多色黃，惡食噯氣，苔黃而膩，脈滑數等。多系痰火爲患，宜用半夏、茯苓、黃蓮、枳實、石菖稿導痰化滯；胃虛不眠者，以其虛則胸中似飢，若無所主，得食則能臥，宜以半夏棘米湯合異功散或歸脾湯。8)膽熱不眠者，證見睡眠不安，時時驚醒，兼見胸脅脹滿，口苦咽乾，目眩，辣弦等。肝膽相連又爲表裏，膽熱易致肝陽亢盛，上擾清竅故不寐，宜用溫膽湯去姜，仿陳修園之意以清膽中之火，甚則加膽草以折其勢，火遇則已。膽寒則致肝虛，血不歸於肝則難成眠；膽虛則易驚，精神無所主，入睡不易，二者皆用千金溫膽湯。
9)肝經受病，爲五志七情所擾而不眠者，證見少寐多夢，惡夢紛紜，兼見心煩易怒，胸脅脹滿，頭痛，目赤，舌紅，苔黃，辣數等。因肝鬱不舒，調節失常，不能安臥，遂成失眠，宜採用炙甘草湯、諸復脈湯、柴胡加龍骨牡蠣湯，或逍遙散、十味溫膽湯之類。其有因肝虛所致，可用《本事方》珍珠母丸(珠母、當歸、熟乾地黃、人蔘、酸棗仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龍齒)。   
二. 隨證加減 巧用對藥

   
施老臨證用藥以對藥著稱，他將寧心安神治療失眠類對藥共分3大類，即養神補心安眠，清心安神和重鎮安神。
養神補心安眠類對藥：
水火不濟、心腎失交之失眠用茯苓、茯神；
心陰不足、失心所養之失眠用茯神、麥冬；
血虛不能養心或虛火上炎之失眠生棗仁、熟棗仁；
血虛心失所養，心陽外越之失眠用酸棗仁、柏子仁；
心血虛弱或心腎不變之失眠用遠志、石菖蒲；
精血不足、血不榮上之失眠用制首烏、自蒺藜；
陽虛精少、氣機不暢之失眠用甘鬆、鹿角霜；
陰虛或溫熱病後餘熱未清之失眠用百合、知母；
腎虛之失眠用補骨脂、胡桃肉。
清心安神類對藥：
心火亢盛之失眠用酸棗仁、梔子；
痰熱遏阻中焦之失眠用半夏、夏枯草；
心腎不足之失眠用肉桂、黃連；
陰虧火旺之失眠用黃連、阿膠；
肝腎陰虧、血不上榮之失眠用女貞子、旱蓮草；
血虛肝熱、肝陽上擾之失眠用白薇、刺蒺藜；
脾胃虛弱或胃失安和之失眠用半夏、秫米；
熱病後期，餘熱未清之失眠用梔子、淡豆豉。
重鎮安神類對藥：
陰虛陽亢所致失眠用龍骨、牡蠣；
肝陽上亢所致失眠用紫石英、紫貝齒；
陽不得人於陰而致睡眠困難者用龍齒、紫貝齒；
肝陽上亢所致失眠用石決明、紫石英；
肝陽上擾之失眠用紫石英、生鐵落；
肝腎陰虛、水不涵術以致肝陽上擾之失眠用石決明、磁石；
腎陰不足、水不涵木、肝陽上逆之失眠用紫石英、磁石；
肝腎不足、肝陽上逆之失眠用珍珠母、磁朱丸；
脾胃不和之失眠用秫米、磁朱丸；
心肝同病所致失眠用硃砂、琥珀。
   
三.病案舉例

   
沙某，男，47歲。數年前，由於工作緊張，不休不眠，連續數日，以致頭暈而脹，體力不支，但未曾正規調治，經常睡眠不好，不能多勞，工作繁多時更難入睡。近數月來，失眠嚴重，每夜最多能睡3小時左右，惡夢紛紜，時時驚醒，精神不振，心情鬱悶，焦慮不安，食慾日減，二便如常，舌苔黃，六脈虛數。辨證立法：病久俸虛，由虛生熱，引動心火妄炎，擾亂神志，氣結則肝鬱不舒，精神不振，擬用養心潛陽，清熱舒肝法。以酸棗仁湯臺秫米半夏湯主之。 處方：炒棗仁log，雲獲苓lOg，自蒺藜lOg，生棗仁lOg，雲獲神lOg，炒遠志lOg，肥知母6g，酒川芎4．5g，清半夏lOg，北秫米(磁朱丸6g同布包)lOg，生牡蠣(生龍骨12g同布包)12g，紫貝齒(紫石英log同布包)lOg，東自薇6g，炙甘草8g，鹿角膠log(另烊化兌服)，血琥珀宋3g(分2次衝)。2診：前方服20劑，睡眠時問較前延長，雖有夢，但非惡夢，驚怕之感大減，頭暈痛及耳鳴減輕，情緒稍好，但仍鬱悶不快，食不甘味，再宗前法治之。處方：酒黃芩6g，朱茯神lOg，厚朴花4．5g 酒黃連3g，朱寸冬lOg，玫瑰花4．5g，夏枯草6g，酒川芎4．5g，東白薇6g，自蒺藜12g，川鬱金lOg，節菖蒲6g，炒遠志l0g，柏子仁l0g，蟬蛻表4．5g，佩蘭葉lOg，雞內金lOg，陳阿膠lOg(另烊兌)。
3診：服藥2O劑，已能安睡如常，精神甚好，頭腦清爽，但不能多用腦，時感頭暈痛，思想不易集中，消化力仍欠佳。 處方：生牡蠣(生龍骨12g同布包)12g，紫貝齒(紫石英lOg同布包)lOg，節菖蒲6g，雲茯苓log，厚朴花21g，谷麥芽各lOg，雲茯神l0g，玫瑰花4.5g，炒遠志l0g，赤白薇6g，白蒺藜12g，酒川芎4．5g．漂白朮6g，川鬱金10g，佩蘭葉10g，炒枳實4．5g。前方又服20劑，一切均好，精神旺健，已不鬱悶，後以健脾養心之藥收功。按：本病爲心肝俱虛之失眠症，以清心熱，解肝鬱，安神志，和脾胃法治之，又配以生棗仁、炒棗仁、茯苓、茯神、遠志、菖蒲、自薇、白蒺藜、半夏、襪米、黃連、阿膠、龍骨、牡蠣、紫石英、紫貝齒、磁朱丸等寧心安神類對藥，療效顯著。惡夢紛紜以琥珀治之，2診時即見功效。查琥珀人心、肝、膀胱經，《本經》載有安五臟定魂魄之力。治驚悸失眠，施老每於安神之中加入琥珀一味治驚悸惡夢殊效。通過以上對施老治療失眠經驗的總結與分析．可以看出施老對失眠的辨證施治完整而詳盡，基本概括了失眠的所有證型。在辨證施治的同時，加以寧心安神類對藥，療效頗著。