裘沛然治療慢性腎炎、慢性腎功能不全經驗

時間: 2014-09-29

脾腎氣血虧虛與風邪、水溼、熱毒、痰血相夾雜
關於慢性腎炎的病機,中醫學有“其本在腎,其制在脾,其標在肺”之說。從臨牀看,調治肺脾腎雖能取得一定療效,但往往不盡如人意。從本病的臨牀表現分析,決非水腫一證所能概括。先生指出:
1.表裏夾雜 慢性腎炎除表現爲面色恍白、浮腫、腰痠、神疲、眩暈等裏證外,常因感冒或上呼吸道感染而致急性發作或加重病情,此與中醫學上“外感引動伏邪”之說相符。故臨牀常見表裏夾雜的症狀。
2.寒熱錯綜 慢性腎炎病邪久局,陽氣被鬱,陽虛而生內寒,故臨牀有面色光白、肢冷神倦、脈遲、苔白等寒象;但另一方面應注意餘邪熱毒蘊結未清,盤踞下焦,這一重要病理因素。從臨牀表現分析,常見的咽痛、小便混濁、尿少、血尿、血壓偏高、頭痛、鼻衄等,均屬火熱內蘊之徵象。近代臨牀對慢性腎功能不全的氮質血癥,用大黃附子湯治療而獲效,也足資證其寒熱錯綜之病機。
3.虛實並存 慢性腎炎病邪久戀,正氣被伐;腎不藏精,長期蛋白流失,血清白蛋白下降;脾不統血,血尿頻頻,嚴重貧血,因此,氣血精皆乏,此屬本虛。由於脾腎虧虛,氣化失司,導致水飲痰濁稽留,嚴重者出現氮質血癥等,此屬邪實。《內經》原有“邪之所湊,其氣必虛”之說,先生則認爲“邪之所蘊,其氣更虛”,“虛之所在,受邪之地”。如果正氣不能驅邪,也可反從邪化,故津液可以釀成溼濁,血滯導致瘀血,出現正氣愈虛則邪氣愈實的情況。故慢性腎炎的病機可概括爲:脾腎氣血虧虛和風邪、水溼、熱毒、瘀血相夾雜,是其基本特點。
表裏合治,寒熱兼施,利澀同用,補瀉並投
1.表裏合治 慢性腎炎常隨感冒或上呼吸道感染而誘發、加重,故臨牀既有畏寒、發熱、咽痛等外感表證,又有浮腫、高血壓、腰痠、眩暈等裏證,治療可採用表裏合治法。先生常選用羌活、白芷、紫背浮萍、蒼耳草、蟬衣、黃芪、黃柏、漏蘆、半枝蓮、生白朮、生甘草、仙靈脾、土茯苓、黃芩等藥物治療。方中既有辛散祛風之品,又集解毒、泄濁、健脾、利水諸藥。對慢性腎炎因感冒而急性發作者,有一定療效。其中羌活一味,入太陽、少陰二經,與黃芪相伍,對預防感冒效勝玉屏風散。現代研究證明,辛散祛風藥如蟬衣、蒼耳草、白芷等,不僅可疏解表邪,且能調整機體的免疫功能,有抗過敏作用,可減輕或抑制感染後變態反應性損害,消除蛋白尿等。故即使表邪已解而蛋白尿末除者,仍可沿用一段時間,其與解毒泄濁。健脾利水藥相合,可表裏雙解,標本兼顧,相得益彰。
2.寒熱兼施 侵性腎炎長期蛋白尿及血尿,陰精虧耗,陰虛則陽亢,而見頭暈、頭痛、鼻皿、高血壓等;水溼逗留,最易損傷陽氣,故又多脾腎陽虛之證。呈陰陽兩損,上盛下虛等病機。因此採用寒熱並調之法,尤其對本病中高血壓型者更爲適宜。先生常用生熟地黃、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、茯苓、麥冬、五味子、炮附子、肉桂、生薑、大棗、黃柏、知母、仙茅、仙靈脾、當歸等。如果血壓明顯升高,可加夏枯草、防己、鉤藤、牡蠣等藥,這些藥物經現代藥理研究,多具有降壓作用;另外如黨蔘、黃芪、附子等,對血壓有雙向調節作用。故寒熱兼施法不僅可改善臨牀症狀,而且對改善腎功能有一定幫助。
3。利澀同用 慢性腎炎的臨牀表現,一般以水溼痰濁逗留爲多,而實驗室檢查中又以長期蛋白尿、血尿、管型等腎精失固爲主要表現。對前者應予化溼、利水、泄濁等通利之法,對後者則須用固腎澀精之法。因此通利與收澀並投,爲治療本病的又一法則,適合於混合型患者。通利常用生苡仁、茯苓、豬苓、漢防己、大黃、玉米鬚、生白朮、半枝蓮、白花蛇舌草等;澀精常用覆盆子、芡實、金櫻子、五味子、烏梅肉、補骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、褚實子、牡蠣等。在治療過程中我們體會到,不獨固腎澀精方藥對控制蛋白尿有效,即使是清利水溼的玉米鬚、生苡米、茯苓、豬苓等,也有消除蛋白尿的功效。這可能是邪去則正安,水溼不除則腎氣不能化精,精氣流失也就難以控制。因此,通利水溼與固攝腎精,兩者不可偏廢。
4.補瀉並投 慢性腎炎的基本病機是本虛標實,本虛宜補益,標實應攻瀉,是以補益攻瀉法爲標本同治之法,對慢性腎炎出現腎功能不全患者尤爲切用。
腎病性腎炎經過較長時期的病理演變,正氣衰憊,邪氣留戀,水溼痰濁滯留更甚,出現氮質血癥。臨牀表現爲頭暈頭痛、嗜臥、神疲乏力、食慾不振、噁心嘔吐、嘔逆,甚至昏迷等症,呈現正氣不支,濁邪瀰漫之勢,嚴重的還可出現動風之證。故治療必須融補益脾腎氣血陰陽和攻瀉溼濁、水氣、痰血於一爐。先生常選用黃芪、黨蔘、巴戟肉、仙靈脾、黑大豆、炮附塊、乾薑、黃柏、土茯苓、澤瀉、牡蠣、生大黃、白花蛇舌草、半枝蓮、漏蘆、白蘞、益母草、丹蔘、桃仁、紅花等,一般用量偏重,中病漸減其制。本病至此,已入險途,應引起注意。
以上治療方法當相機參合應用,不可拘執,方不致以偏概全。
簡驗方:黃芪、牡蠣、巴戟肉、黃柏、澤瀉、土茯苓、黑大豆、大棗
上方乃先生在對慢性腎炎的長期探索中,在備嘗甘苦之後總結出來的經驗方。方中黃芪,先生謂補氣聖藥,大劑黃芪功蓋人蔘,其有補氣、固表、攝精、祛毒、和營、利尿之功,且無留滯之弊。仲景所謂“大氣一轉,其氣乃散”,詢非虛語。一般劑量用30一60g。巴戟肉與黃柏相伍,一陽一陰,皆爲補腎要藥。前者溫而不熱,益元陽、補腎氣。後者苦寒,滋益腎陰。李東垣雲其有“瀉熱補水潤燥”之功。元代名醫以一味黃柏製劑,稱大補九,良有探意。與黃芪相合,補氣健脾益腎,爲治本之圖。牡蠣爲水生動物,性寒屬陰,生用有利水氣之功,且能潛陽,所謂“壯水之主,以制陽光”;煅用斂精,對長期蛋白流失者,頗爲適用。黑大豆入脾腎二經,《本草綱目》載其“治腎病,利水下氣,制諸風熱,活血解毒。”明代張介賓亦有“玄武豆”之法。先生融會前賢精粹而用於治療腎炎,對消除蛋白尿及糾正低蛋白血癥有一定功效。土茯苓清泄溼毒,澤瀉善利水溼,大棗健脾胃,和營血。全方本標兼顧,補瀉合治,有補氣健脾益腎,利水泄濁解毒之功。
臨牀應用本方時尚須根據證情,隨機變化,至於損益之法,當參上節“治療大法”靈活處理。先生循此法用治多種類型的慢性腎炎,應驗者甚多。及門同人侍診左右時,曾見先生治一來自兒科擬診腎病綜合徵伴慢性腎功能不全,住院2月餘,疊經各種西藥治療,未能收效,院方已發病危通知。患兒家屬慕名邀診,見病人面色光白,神氣消索,全身浮腫,大腹如鼓,胸膺高突,陰囊腫大透亮,小便點滴難下。診其脈微細欲絕,舌體胖,舌淡,苔膩水滑。此正氣大虛,氣不化精而化水,水溼氾濫,流皮裏膜外。病經遷延,形神俱衰,證情險重,恐凶多吉少。家屬仰求一治,以冀萬一。先生爲擬一方:
生黃芪50g 土茯苓30g 黑大豆30g 大棗7枚 牡蠣30g(搗)
3劑後,小便通暢,腫勢稍退,神氣略振,脈較前有力。藥有效機,當擊鼓再進,不可懈怠。原方加巴戟肉15g,黃柏15g,澤瀉18g。再服一週,小便24小時總量已達1500m1以上,水腫大減,陰囊腫脹基本退盡,所喜胃氣來複,漸可進展,神態活躍,舌淡苔薄,舌體不胖,脈細有神。證已轉機,仍不可掉以輕心,當守前法,耐心調養。以“簡驗方”增減,連服3月,諸症全消,悉如常人,體檢化驗均在正常範圍。隨訪2年,未再復發。治療慢性腎炎,先生此方雖不能盡愈其病,但只要認真辨析,隨證消息,往往有出奇制勝之功。故附載於此,以見一斑。
(王慶其 整理)

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