初 識 禽 流 感H7N9
一.概況
H7N9型禽流感是一種新型禽流感，於2013年3月底在上海和安徽兩地率先發現。H7N9型禽流感是全球首次發現的新亞型流感病毒，尚未納入我國法定報告傳染病監測報告系統，並且至2013年4月初尚未有疫苗推出。被該病毒感染均在早期出現發熱等症狀，至2013年4月尚未證實此類病毒是否具有人傳染人的特性，上海2名患者搶救無效死亡，安徽滁州1名患者正在南京搶救中。截至2013年4月5日，中國內地人感染H7N9禽流感病例數上升爲14例，其中6人死亡。
報告的16例確診病例間未發現流行病學聯繫。所有病例的密切接觸者均已採取醫學觀察措施。只1名密切接觸者出現症狀外，但已排除人感染H7N9禽流感，其餘密切接觸者均未發現異常。目前疫情處於散發狀態，尚未發現人傳人。
二.易感人羣
專家表示,有三類人羣要留意。
據以往經驗及本次病例流行病學調查,推測H7N9感染源可能是攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。
“它通過呼吸道傳播,或通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染,直接接觸病毒也可被感染。”市中醫院呼吸科主任中醫師劉豔紅說,目前有三類人容易患H7N9禽流感,包括從事禽類養殖、銷售、宰殺、加工業者,以及在發病前1周內接觸過禽類者;從事禽類宰殺、販運、烹飪的人員及其他與禽類及禽產品有密切接觸的人羣;兒童、高齡老人、有慢性基礎疾病等免疫力較低的人羣。
三.症狀
患者一般表現爲流感樣症狀，如發熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉痠痛和全身不適。重症患者病情發展迅速，表現爲重症肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展出現急性呼吸窘迫綜合徵、縱隔氣腫、膿毒症、休克、意識障礙及急性腎損傷等。
四.預防
一)是儘量減少與禽類及其產品的接觸;家庭食用禽肉、禽蛋等應充分洗淨、煮熟,注意操作衛生,生熟分開。二)是勤洗手、室內勤通風換氣、注意營養,保證休息睡眠,增強體質。三)是出現噴嚏、咳嗽等呼吸道感染症狀時,要用紙巾、手帕掩蓋口鼻,防止感染他人。四)是外出度假儘量避免接觸野生禽鳥或進入野禽棲息地。五)是年老體弱者,特別是患有基礎疾病的居民,應儘量減少去空氣不流通和人羣擁擠的場所。
聯合國糧農組織提出了八點防範措施減少H7N9病毒傳播的風險，具體包括：
一）將所有鳥類和牲畜與人類生活區分開至關重要，密切接觸患病動物將面臨風險；
二）使野生鳥類遠離家禽和其他動物，並將不同種類的家禽和牲畜分類圈養；
三）及時向防疫部門彙報病死家禽、家畜的情況，報告禽畜不明原因的死亡是重要的，對防範病毒擴散有幫助；
四）勤洗手，特別是接觸家禽、烹調家禽時更要做到這一點；
五）食用經過充分烹調的肉製品；
六）不食用、轉讓或出售病死禽畜，病死禽畜也絕不能用作其他動物的飼料；
七）如果在接觸過禽畜之後出現發熱等症狀，應立即尋求醫生幫助；
八）如果證實了病毒在動物中的傳播途徑，應通過人道方式進行有選擇捕殺，並予以適當補償。
糧農組織同時讚揚了中國方面對人感染H7N9禽流感的快速通報，並向民衆傳達了H7N9禽流感的預防措施。糧農組織表示將與世界衛生組織等機構密切合作，深入研究H7N9禽流感病毒對人類和其他動物的影響。
中藥預防：
“中藥代茶飲”處方一：適合３至１２歲兒童，組成是蘆根１０ｇ、連翹３ｇ，每日１劑，開水浸泡。處方二：適合成人，組成是白茅根５ｇ、藿香３ｇ、菊花３ｇ、北沙蔘５ｇ，每日１劑，開水浸泡。高齡體弱，慢性病氣虛人羣可加用玉屏風散。（北京）
北京市中醫局提示，使用預防中藥應由執業醫師開具處方，不要自行判斷、選擇。老人、兒童應在醫師的指導下服用；慢性病患者及婦女經期、產後慎用；孕婦禁用。中藥預防處方不宜長期服用，服用中藥預防處方後感覺不適者，應立即停止服藥，並及時向醫師諮詢。
易感人羣出現有輕症上呼吸道感染症狀或不適者，也可適當應用藥膳。鮮魚腥草30—60克，蒜汁加醋涼拌；鮮敗醬草30—60克，開水焯後，蒜汁加醋涼拌或蘸醬吃；赤小豆、綠豆適量熬湯服用等；可將芳香類藥物藿香、蒼朮、白蔻仁、紫蘇等碾碎後製成香囊放在身邊，以防感冒；可用金銀花、連翹、柴胡、黃芩、防風、大青葉、板藍根等清熱解毒中藥，製成水煎劑，每日一劑，連服3—5天。（上海）
（一）中藥茶飲法桑葉9克、菊花6克、生甘草3克、防風3克，沸水適量沖泡，代茶飲。（二）中藥煎服法組成：金銀花9克、貫衆9克、紫蘇葉6克、大青葉9克、桔梗6克、薄荷6克（後下）、生甘草3克。功效：清熱解毒、疏風解表。製法：取上述中藥加水適量煮沸20分鐘，靜置取上清液。用法：每日二次。（三）中藥香囊佩戴法組成：藿香、艾葉、肉桂、山柰、蒼朮等各等量。功效：芳香闢穢解毒。製法：將處方中各味藥潔淨處理，去除雜質，烘箱60度下乾燥後，在潔淨區內將藥材混合粉碎至100目以上，有條件者粉碎至1000目（採用微粉粉碎法），將粉碎的藥粉包裝成3.5-5克/袋，再製成香囊袋劑。用法：每人1個（3.5-5克/個），掛前胸佩戴，並每天置於鼻前聞香2次，每次3分鐘，晚上睡覺時放置枕邊。每週更換一次。（浙江）五.治療
衛生委：
（一）對臨牀診斷和確診患者應進行隔離治療。
（二）對症治療。可吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。
（三）抗病毒治療。應儘早應用抗流感病毒藥物。
1.神經氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir），臨牀應用表明對禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推測對人感染H7N9禽流感病毒應有效。奧司他韋成人劑量75mg每日兩次，重症者劑量可加倍 ，療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg，每日兩次吸入。
2.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。
（四）中醫藥治療。
1.疫毒犯肺，肺失宣降
症狀：發熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節疼痛。
治法：清熱宣肺
參考處方：
桑葉 金銀花 連翹 炒杏仁 生石膏 知母 蘆根 青蒿 黃芩 生甘草
水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服一次。
加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。
中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。
2.疫毒壅肺，內閉外脫
症狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語。
治法：清肺解毒，扶正固脫
參考處方：
炙麻黃 炒杏仁 生石膏 知母 魚腥草 黃芩
炒梔子 虎杖 山萸肉 太子參
水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服或鼻飼一次。
加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加人蔘、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、仙鶴草、側柏葉；口脣紫紺者加三七、益母草、黃芪、當歸尾。
中成藥：可選擇參麥注射液、生脈注射液。
（五）加強支持治療和預防併發症。注意休息、多飲水、增加營養，給易於消化的飲食。密切觀察，監測並預防併發症。抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。
（六）重症患者的治療。 重症患者應入院治療，對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生其它併發症的患者應積極採取相應治療。
1.呼吸功能支持：
（1）機械通氣：重症患者病情進展迅速，可較快發展爲急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）。在需要機械通氣的重症病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。
①無創正壓通氣：出現呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創通氣。但重症病例無創通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創通氣。
②有創正壓通氣：鑑於部分患者較易發生氣壓傷，應當採用ARDS保護性通氣策略。
（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。
（3）其他：傳統機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振盪通氣(HFOV)。
2.其他治療：在呼吸功能支持治療的同時，應當重視其他器官功能狀態的監測及治療；預防並及時治療各種併發症尤其是醫院獲得性感染。
六、其它
嚴格規範收治人感染H7N9禽流感患者醫療機構的醫院感染控制措施。遵照標準預防的原則，根據疾病傳播途徑採取防控措施。具體措施依據《人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南（2013年版）》的相關規定。
浙江：
一）輕症臨牀表現：
發熱，畏寒，咽痛，咳嗽，頭痛，肌肉關節痠痛；舌紅，苔薄黃，脈浮數。治法：辛涼透表，清熱解毒。方劑：銀翹散加減。基本藥物：銀花、連翹、大青葉、薄荷、荊芥、淡竹葉、牛蒡子、桔梗、鮮蘆根、玄蔘等。
中成藥（酌情選一種）：連花清瘟膠囊/顆粒、雙黃連口服液、清開靈顆粒等。
二）重症臨牀表現：
高熱不退，咳嗽，痰少難咯，喘促，張口擡肩，咯血，大汗淋漓，煩躁不安，甚則神昏譫語；舌紅絳，苔黃膩，脈滑數或細數。治法：清肺解毒，扶正固脫。方劑：麻杏石甘湯合人蔘白虎湯加減。基本藥物：炙麻黃、苦杏仁、生石膏、知母、生甘草、魚腥草、黃芩、大青葉、人蔘等。
中成藥：清開靈顆粒、安宮牛黃丸等。根據病情選擇使用痰熱清注射液或參麥注射液靜脈點滴。
三）恢復期臨牀表現：
熱退、神疲乏力、納差、口渴等；舌紅少津、脈細數。治法：清解餘邪，益氣養陰。方劑：沙蔘麥冬湯加減。
基本藥物：北沙蔘、麥冬、玉竹、桑葉、扁豆、生米仁、茯苓、生甘草等。
中成藥：生脈飲口服液等。
國產注射劑帕拉米韋，被批准用於本病的治療。