臨牀上甲狀腺瀰漫性病變的常見病種多爲結節性甲狀腺腫(下稱結甲)、甲狀腺癌(下稱甲癌) 、橋本甲狀腺炎(下稱橋本病)、Graves病等。由於各病種治療方案不同，故有必要對此類疾病進行治療前定性診斷。筆者蒐集50例上述病種的甲狀腺CT圖像進行回顧性分析，重點討論各病種的CT診斷及鑑別診斷。
1 材料與方法
本組50例，甲狀腺病變均呈一葉以上瀰漫性分佈，結甲及甲癌病例腺內腫物均爲多發性(不符合本條件的病例均不屬本組範圍)。50例中，結甲14例(男∶女爲4∶10)，甲癌14例(男∶ 女爲8∶6，其中乳頭狀腺癌10例，濾泡狀腺癌4例)，橋本病12例(男∶女爲8∶4)，Graves 病10例(均爲女性)。年齡24～64歲。除5例Graves病、2例橋本病經臨牀及實驗室檢查證實外，其餘病例均經病理證實。
全部病例均採用日本島津SCT-4500TE全身CT機掃描。5例Gr aves病因甲狀腺機能亢進症狀明顯未作增強，其餘45例均嚴格按以下掃描及成像技術進行平掃及增強檢查：①平掃及增強掃描均取層厚及層距5mm連續掃描； ②將甲狀腺結構置於掃描野中心進行靶掃描，以同時顯示甲狀腺鄰近2cm範圍及頸鞘區結構爲滿足條件，儘量縮小掃描野，最大限度地提高靶區內圖像質量； ③增強掃描圖像分別採用利於顯示甲狀腺內病竈的高窗位、窄窗寬及利於顯示甲狀腺外鄰近結構的稍低窗位、寬窗進行觀察及照像。前者窗位以甲狀腺最高密度區CT值爲標準，窗寬爲150～200HU；後者窗位取胸鎖乳突肌密度作標準，窗寬取250～450HU。
2 結果
2.1 結節性甲狀腺腫
14例。平掃及增強掃描均見甲狀腺雙葉及峽部呈對稱性或基本對稱性腫大，密度不同程度減低且極不均勻。14例腺體內均伴有多發分佈較均勻的更低密度結節，結節大小約1～3cm不等，但直徑大多在1cm左右，實性結節內密度不均，邊緣模糊，其中8例的部分結節有大範圍囊變，4例囊變區邊緣有壁結節突入囊腔內，但均未見壁結節明顯高密度強化表現。5例鄰近腺體邊緣之結節竈致局部腺體邊緣隆起，但14例均未見腺體邊緣連線破壞、中斷及鄰近腺外結構破壞和腫大淋巴結等表現。6例甲狀腺內有多發點狀或粗大不規則鈣化。
結甲。平掃，甲狀腺瀰漫對稱性腫大，密度不均勻減低，腺內低密度結節大小及分佈較均勻，部分結節囊變，囊內有壁結節
1病例。增強掃描，囊變區壁結節無明顯強化，實性結節邊緣仍模糊不清，甲狀腺邊緣連線完整
2.2 甲狀腺癌
14例。平掃及增強掃描均見腺體明顯不對稱性瀰漫性腫大、密度不均勻減低伴腺內多發更低密度腫物(結節或腫塊)。腫物均以實性不均勻密度爲主，邊緣均模糊不整，直徑0.8～4.5cm 不等，其大小及分佈較結甲更不均勻。10例乳頭狀癌中，6例部分腫物內有不同程度囊變，其中4例囊變區有壁結節，1例壁結節呈高密度血管樣強化，局部CT值達11 0HU。12例部分鄰近腺體邊緣的腫物破壞腺體包膜，致局部腺體邊緣連線中斷、消失，筆者稱之爲“節段缺損徵”，其中9例腫物還分別破壞氣管、食管、頸鞘血管、頸前肌羣及胸骨柄等鄰近腺外結構。10例可見頸淺、深淋巴結腫大，其中2例囊變，均未見壁結節。7例病變區有顆粒狀或不規則鈣化。
甲癌。平掃及增強掃描)示甲狀腺不對稱性腫大，密度不均勻減低，右葉腺體包膜破壞，局部腺體邊緣連線中斷、消失(節段缺損徵)，鄰近結構(氣管、食管等)破壞
另1例甲癌增強掃描，腺體不對稱性腫大，密度減低，腺內低密度腫物致甲狀腺左葉邊緣連線中斷(節段缺損徵)
2.3 橋本甲狀腺炎
12例。平掃及增強掃描均表現爲甲狀腺雙葉及峽部均勻腫大，密度明顯均勻減低。8例腺體密度低於或等於周圍肌肉密度而致腺體邊緣與周圍結構分界不清，但增強後腺體密度均略高於肌肉密度而顯示腺體邊緣完整清晰。12例腺體平掃及增強掃描密度分別約40～60HU 及65～90HU，均未見腺體內鈣化及更低密度結節竈；4例腺體內可見多個相對高密度結節，直徑約0.8～2.0cm，邊緣較清楚，其CT值高於鄰近腺體約20～40HU，並有明顯強化。
? 橋本病。平掃甲狀腺瀰漫對稱性腫大，密度均勻減低(低於周圍肌肉密度)，無更低密度結節
橋本病。平掃，腫大甲狀腺密度減低，腺內有2個高密度結節，邊緣較清楚，增強後)高密度結節明顯強化。平掃及增強掃描均未見腺內低密度結節
2.4 Graves病
10例。平掃及增強掃描亦均表現爲甲狀腺瀰漫對稱腫大及密度均勻減低，但表現均較橋本病組輕微；增強前後CT值分別約爲58～78HU及80～110HU，腺體邊緣均完整清晰，均未見腺體內高或低密度結節。
Graves病。平掃，甲狀腺瀰漫對稱性腫大，密度均勻減低，無低或高密度結節
3 討論
3.1 甲狀腺瀰漫性病變的常見病種分析
筆者曾在另一組病例中將甲狀腺病變按其CT表現特點劃分爲3種類型，即侷限結節型、瀰漫腫大型及瀰漫腫大伴結節混合型(簡稱爲混合型)［1］，據此分類，本組50例均屬後2 種類型。根據國內外多組資料［1～6］及筆者工作經驗，本組蒐集的4種病例均爲甲狀腺瀰漫性病變中最常見的病種，故有必要對其CT圖像進行對比分析，以發現其各病種CT表現特點，達到對各病種診斷與鑑別診斷的目的。
3.2 常見4種甲狀腺瀰漫性病變CT徵象分析
對比分析本組4種病變的CT圖像資料發現，同病種病例的CT表現存在着許多共同之處；而各不同病種間亦存在不同CT特點。下面，結合文獻及本組資料所見，對4種不同病變的CT診斷及鑑別診斷要點進行分析討論。
橋本病及Graves病由於具有甲狀腺均勻腫大、密度均勻減低、無腺內更低密度結節等CT特點，故不難與甲癌及結甲相鑑別。橋本病與Graves病的CT鑑別特點主要是前者甲狀腺腫大、密度減低多較後者明顯，明確鑑別需結合臨牀表現及實驗室檢查；此外，甲狀腺核素掃描尤其是99mTc血流和靜態顯像亦有助於兩者鑑別［8］。
本組4例橋本病表現特殊，在密度均勻減低之腺體內可見多個相對高密度結節，查閱有關文獻［2～6］，均未見類似報道。筆者認爲此高密度結節可能爲橋本病甲狀腺內殘存之“島”狀正常或相對正常的腺體結構。此CT徵象是否橋本病所特有，尚待進一步證實。
結甲與甲癌雖均有甲狀腺腫大、密度不均勻減低伴腺內多發更低密度結節、結節邊緣模糊且密度不均、常伴鈣化及多發囊變區等類似CT表現。但分析本組資料，如下CT特點有助於二者鑑別：(1)結甲多爲雙葉甲狀腺較對稱性腫大及密度減低；而甲癌甲狀腺雙葉腫大及密度減低常明顯不對稱，多以腺內結節或腫塊之鄰近區域爲著，考慮與甲癌竈浸潤鄰近腺體組織有關。 (2)結甲腺內更低密度結節之大小及其分佈較均勻；而甲癌則相反。 (3)結甲腺內結節雖可致局部腺體表面隆起，但不破壞腺體表麪包膜，故腫大甲狀腺邊緣連線完整、清晰；而甲癌結節或腫塊竈常破壞鄰近腺體包膜，侵及腺外結構。故局部腺體邊緣連線常中斷呈“節段缺損徵”。 (4)結甲及甲癌囊變區雖均可有壁結節，但僅甲癌竈之壁結節出現高密度血管樣強化表現。 (5)結甲均無淋巴結腫大而甲癌常有。
根據本組所見，筆者亦同意羅德紅等［7］的觀點，即病竈囊變區壁結節呈高密度血管樣強化表現爲甲癌特別是乳頭狀癌的特徵性表現；但本組6例伴病竈內囊變的甲狀腺乳頭狀癌僅1例見到類似表現，故筆者認爲此表現的出現率較低，多數甲癌仍需依靠前述其他CT 特點來與良性病變相鑑別。由於超聲對甲癌及結甲病竈的顯示多缺乏特異性［9］，而核素掃描通過顯示甲狀腺結節功能的高低來判斷其良惡性質亦存在一定的限度(如甲癌、結甲、腺瘤結節均可表現爲“涼結節”或“溫結節”等)［9，10］，因此，上述CT特點對於結甲及甲癌的鑑別就尤爲重要。本組病例中，後期有3例結甲及2例無鄰近淋巴結腫大的甲癌術前經超聲及核素掃描均未能明確其良惡性質。由於此5例均具有較典型之前述結甲及甲癌的CT特點，尤其是結甲病例均具有腺體邊緣連線完整清晰的良性CT特點，而2例甲癌均有腺體邊緣“節段缺損徵”，故術前CT均診斷正確。
3.3 CT掃描及圖像處理技術在診斷與鑑別診斷中的重要作用
甲狀腺具有含碘量高、血供豐富等生理特點，故平掃及增強掃描其密度均遠高於鄰近軟組織結構(除增強血管外)；而甲狀腺瀰漫性病變的特點是腺內病竈多數較小，因此需採用相當於甲狀腺密度(CT值)的高窗位及窄窗寬技術才能避免遺漏腺內病變並清晰顯示病竈特點。另外，甲狀腺內病竈有無包膜外侵犯、鄰近區域有無腫大淋巴結等CT特點又是鑑別良惡性病變的關鍵，而這些特點需採用相當於肌肉密度(CT值)的低窗位及較大窗寬才能滿意地顯示。鑑於以上原因，筆者認爲，對於甲狀腺瀰漫性病變，CT掃描在儘可能採用薄層靶掃描的同時，還應注意採用多窗位、多窗寬進行觀察，以儘量兼顧顯示甲狀腺內外病變的CT特點，爲診斷及鑑別診斷提供依據。