股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femoralhead，ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（Avascular necrosis，AVN），是骨科領域常見的難治性疾病。
定義
ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨後的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，關節功能障礙的疾病。
分類
ONFH可分爲創傷性和非創傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關節脫位等髖部外傷引起，後者在我國的主要原因爲皮質類固醇（Corticosteroid）的應用及酗酒。
分期
股骨頭壞死一經確診，則應做出科學的分期診斷，以指導制定合理的治療方案，準確判斷預後。專家建議採用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。
X 線四期分法：
Ⅰ期：軟骨下溶解期。頭外形正常，僅在負重區軟骨下出現1～2mm 新月形透光帶，稱新月徵(crescent．sign)。
Ⅱ期：頭壞死期。頭外形尚正常，由於外上方或中部軟骨下密度增高。增高區周圍密度減低，有時出現囊變，有時出現帶狀硬化區。
Ⅲ期：頭塌陷期。在與髖臼接觸處，頭部呈臺階狀塌陷，軟骨下骨有細微骨折線，進而負重區變扁，有明顯的楔狀或錐狀壞死區，周圍骨質疏鬆更明顯。
Ⅳ期：頭半脫位期。頭壞死區向股骨頭內下沉，頭明顯變扁、增生、肥大，並向髖臼上外方半脫位，關節間隙狹窄，髖臼外上緣有骨贅形成。
骨循環研究協會(ARCO)推薦的國際分期法(1992 年)
0 期：骨活檢證實爲骨壞死，其他檢查正常。
Ⅰ期：骨掃描或MRI 陽性，或二者均陽性。依據病竈的部位，分爲內側、中心及外側型。依MRI 所見，股骨頭受累少於15％者爲I A，15％～30％者爲I B，大於30％者爲I C。
Ⅱ期：x 線片表現異常(股骨頭斑點狀改變、骨硬化、囊性變、骨質稀少)，在x 線平片及CT 上無塌陷表現，放射性核素掃描、MRI 陽性，髖臼無改變。根據MRI 表現，將股骨頭受累少於15％者爲ⅡA，15％～30％者爲ⅡB，大於30％者爲ⅡC。
Ⅲ期：x 線片上出現新月徵。將病竈分爲內側、中心及外側三型。根據正、側位x 線片上“新月徵”累及的範圍，將少於15％或塌陷少於2mm者定爲ⅢA，15％一30％的“新月徵”或塌陷2―4mm 者爲ⅢB，大於30％的“新月徵”或塌陷大於4mm 者爲ⅢC。
Ⅳ期：x 線片上表現爲股骨頭扁平、關節間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。
Steinberg 分期
O 期：只有髖部痛，x 線、骨掃描、MRI 均正常，即表明有危險因素，應加強隨診。
Ⅰ期：x 線正常，骨掃描、MRI 顯示爲異常。
Ⅱ期：出現硬化透明區，硬化區是新生骨沉積在壞死骨小樑上所形成；而透明區爲骨吸收的表現。其中又分3 個亞型：A：x 線或MRI 顯示頭病變範圍<15％；B：x 線或MRI 顯示頭病變範圍在15％～30％；c：x 線或MRI 顯示頭病變範圍>30％。
Ⅲ期：出現“新月徵”，爲頭內骨小樑塌陷，股骨頭未變平，在此期治療(如植骨等) 有可能保持股骨頭的原有形態。其中也分3 個亞型：A：軟骨下塌陷<關節面的15％；B：軟骨下塌陷佔關節面的15％～30％；c：軟骨下塌陷>關節面的30％。
Ⅳ期：股骨頭已塌陷，多位於前外或負重區，軟骨退變，不能逆轉。其中也分3 個亞型：
A：關節面塌陷<15％，塌陷深度<2mm；
B：關節面塌陷15％～30％，塌陷深度2～4mm；
C： 關節面塌陷>30％，塌陷深度>4mm。
V 期：有髖臼的繼發改變，出現囊性變、硬化及骨贅。股骨頭塌陷也分3 個亞型(同Ⅳ期)。
Ⅵ期：進一步退行性變，關節腔全部破壞，無論採用何種治療均不能恢復，可能需要行全髖置換。
Ficat 分期
0 期：無症狀，無x 線異常表現，稱爲靜默髖(silent hip)，診斷是由另一側股骨頭明確的壞死而作出的。因特發性股骨頭缺血性壞死的雙側發病率高達80％左右。這些病例經骨髓功能測定可能提示骨內壓增高，但活組織檢查爲惟一可靠診斷依據。
I 期：此爲出現症狀的最早臨牀階段，而x 線常是正常的，或只有一些很小的改變。最常見的症狀是髖部疼痛，約半數呈急性發病。呈進行性，晚間較重。關節活動多育輕度受限，尤以內旋、外展爲明顯。x 線片上可見骨小樑略顯模糊，與對側相比可能有不明顯的斑塊狀骨質疏鬆。
Ⅱ期：此期可延長數月或更長時間。臨牀症狀持續或加重。分爲2 個亞型：ⅡA:x 線股骨頭骨小樑有結構性改變，可以呈瀰漫性骨硬化或疏鬆或囊變，股骨頭外形尚正常。ⅡB：爲過渡期，頭變平，出現凹向上方的“新月徵”。
Ⅲ期：臨牀上疼痛持續並逐步加重，關節活動明顯受限，患肢功能下降，明顯跛行，多數需用柺杖。x 線片上股骨頭有節段性扁平而“失圓”，多可見典型死骨片形成，壞死區的塌陷逐漸明顯，但關節間隙正常或稍增寬。
Ⅳ期：系壞死後期，以股骨頭畸形、進行性關節軟骨缺失和髖臼骨贅形成爲特徵關節活動度逐漸喪失。
Marcus 分期
I 期：無症狀，X 線片呈股骨頭前上部散在性低密度斑片狀陰影，易漏診。髓芯活檢可提示在壞死骨小樑表面有新生骨生長。關節軟骨正常。
Ⅱ期：仍無明顯症狀，股骨頭外形正常，壞死區x 線改變明顯，壞死區周圍有密度增高的框邊，髓芯活檢示高密度的框邊部有明顯的復活骨排列，使x 線片上密度增加。
Ⅲ期：出現輕度臨牀症狀。正位片見軟骨下骨板稍呈扁平，但仍完整，關節間隙正常。側位片見軟骨下骨板下方1～2：mm 透亮骨折線，與壞死竈寬度一致。關節軟骨正常，但位於壞死區邊緣的軟骨呈皺紋狀。髖臼仍屬正常。
Ⅳ期：症狀加重，x 線片見股骨頭呈扁平狀，頭內有明顯壞死病竈，髖臼緣的股骨頭有明顯臺階狀改變。髓芯活檢見軟骨下及病竈中心部有致密的壞死骨小樑，骨小樑間有鈣化物質，病竈邊緣有新生骨的爬行替代。
V 期：有骨性關節炎的症狀，x 線片提示股骨頭密度增高，扁平狀畸形，關節間隙變窄，骨贅增生，病竈在前後位片上呈三角形的斑點或碎片狀，常有2―3mm 的“V”形透亮，與股骨頭其他部分相分界。壞死區已完全於關節內，其邊緣軟骨暗黃，髖臼軟骨也有明顯退化性變。
Ⅵ期：呈嚴重骨性關節炎表現，x 線片見原有壞死病竈處模糊不清，佈滿硬化骨，囊泡和骨贅形成，關節間隙明顯狹窄。
發病機制
診斷標準
專家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會（Japanese Investgation Committee，JIC）和Mont提出的診斷標準，制定我國的診斷標準。
一、主要標準 1、臨牀症狀、體徵和病史：以腹股溝和臀部、大腿部位爲主關節痛，髖關節內旋活動受限，有髖部外傷史、皮質類固醇應用史、酗酒史。2、X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關節間隙變窄；股骨頭內有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月徵，軟骨下骨折）。3、核素掃描示股骨頭內熱區中有冷區。4、股骨頭MRI的T1加權相呈帶狀低信號（帶狀類型）或T2加權相有雙線徵。5、骨活檢顯示骨小樑的骨細胞空陷窩多於50％，且累及鄰近多根骨小樑，有骨髓壞死。
二、次要標準 1、X線片示股骨頭塌陷伴關節間隙變窄，股骨頭內有囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。2、核素骨掃描示冷區或熱區。3、MRI示等質或異質低信號強度而無T1相的帶狀類型。
符合兩條或兩條以上主要標準可確診。符合一條主要標準，或次要標準陽性數≥4（至少包括一種X線片陽性改變），則可能診斷。
影像學改變
鑑別診斷
對具有類似的X線改變或MRI改變的病變，應注意鑑別。
一、具有類似X線改變疾病的鑑別診斷
1、中、晚期骨關節炎：當關節間隙變窄，出現軟骨下囊性變時可能會混淆，但其CT表現爲硬化並有囊形變，MRI改變以低信號爲主，可據此鑑別。
2、髖臼發育不良繼發骨關節炎：股骨頭包裹不全，髖臼線在股骨頭外上部，關節間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對應區出現類似改變，與ONFH容易鑑別。
3、強直性脊柱炎累及髖關節：常見於青少年男性，多爲雙側骶髂關節受累，其特點爲HLA-B27陽性，股骨頭保持圓形，但關節間隙變窄、消失甚至融合，故不難鑑別。部分患者長期應用皮質類固醇可合併ONFH，股骨頭可出現塌陷但往往不嚴重。
4、類風溼關節炎：多見於女性，股骨頭保持圓形，但關節間隙變窄、消失。常見股骨頭關節面及髖臼骨侵蝕，鑑別不難。
二、具有類似MRI改變疾病的鑑別診斷
1、暫時性骨質疏鬆徵（ITOH）：可見於中年男女性患者，屬暫時性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉子部骨量減少。MRI可見T1加權相均勻低信號，T2加權相高信號，範圍可至股骨頸及轉子部，無帶狀低信號，可與ONFH鑑別。此病可在3－6個月內痊癒。
2、軟骨下不全骨折：多見於60歲以上老年患者，無明顯外傷史，表現突然發作的髖部疼痛，不能行走，關節活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權相顯示軟骨下低信號線，周圍骨髓水腫，T2抑脂相顯示片狀高信號。
3、色素沉着絨毛結節性滑膜炎：多發於膝關節，髖關節受累少見。累及髖關節的特點爲：青少年發病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關節活動輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質骨侵蝕，關節間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分佈。
4、股骨頭挫傷：多見於中年有髖關節外傷史患者，表現爲髖部痛及跛行。MRI位於股骨頭內的T1加權相中等強度信號、T2加權相高信號，內側較多。
5、滑膜疝窪（synovial herniation pit）：此爲滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質的良性病變，MRI示T1加權相低信號、T2加權相高信號的小型圓形病竈，多侵蝕股骨頸上部皮質，通常無症狀。
治療
目前尚無一種方法能治癒不同類型、不同分期及不同壞死體積的ONFH。制訂合理的治療方案應綜合考慮分期、壞死體積、關節功能以及患者年齡、職業等。
非手術治療
要注意非手術治療ONFH的療效尚難預料。
一、保護性負重 學術界對於該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。使用雙柺可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。
二、藥物治療 適用於早期（0、I、II期）ONFH，可採用非類固醇消炎止痛劑，針對高凝低纖溶狀態可用低分子肝素及相應中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴血管藥物也有一定療效。
三、物理治療 包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛、促進骨修復有益。
手術治療
多數ONFH患者會面臨手術治療，手術包括保留患者自身股骨頭手術和人工髖關節置換術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、植骨術、截骨術等，適用於ARCOI、II期和III期早期，壞死體積在15％以上的ONFH患者。如果方法適當，可避免或推遲行人工關節置換術。
一、股骨頭髓芯減壓術（core decompression） 建議採用直徑約3mm左右細針，在透視引導下多處鑽孔。可配合進行自體骨髓細胞移植、骨形態蛋白（BMP）植入等。此療法不應在晚期（III、IV期）使用。
二、帶血管自體骨移植 應用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用於II、III期ONFH，如應用恰當，療效較好。但此類手術可能導致供區併發症，並且手術創傷大、手術時間長、療效差別大。
三、不帶血管骨移植 應用較多的有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮鬆質骨、異體骨、骨替代材料。此類手術適用於II期和III期早期的ONFH，如果應用恰當，中期療效較好。
四、截骨術 將壞死區移出股骨頭負重區，將未壞死區移出負重區。應用於臨牀的截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨術等。該方法適用於壞死體積中等的II期或III期早、中期的ONFH。此術式會爲以後進行人工關節置換術帶來較大技術難度。
五、人工關節置換術 股骨頭一旦塌陷較重（III期晚、IV期、V期），出現關節功能或疼痛較重，應選擇人工關節置換術。對50歲以下患者，可選用有限股骨頭表面置換、金屬對金屬的表面置換或雙動股骨頭置換。此類關節成形術爲過渡手術，能爲日後翻修術保留更多的骨質，但各有其適應症、技術要求和併發症，應慎重選擇。
人工關節置換術對晚期ONFH有肯定療效，一般認爲，非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優於骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關節置換有別於其他疾病的關節置換術，要注意一些相關問題：1、患者長期應用皮質類固醇，或有基礎病需繼續治療，故感染率升高；2、長期不負重、骨質疏鬆等原因導致假體易穿入髖臼；3、曾行保留股骨頭手術，會帶來各種技術困難。
另外還有：死骨清除骨水泥填充股骨頭重建術
另外，學術界對無症狀的ONFH治療存在爭議，有研究認爲對壞死體積大（＞30％）、壞死位於負重區的ONFH應積極治療，不應等待症狀出現。