股骨頭壞死治療（一）

國內現有的治療辦法       目前，國內外股骨頭壞死的治療方法大致有三類： 
　（1）手術療法，常用髓蕊減壓術（a），血管束移植術（b），帶血管蒂或肌蒂骨瓣移植術（c），人工關節置換術（d），旋轉截骨術（e）。（a）術雖能減低股骨頭內壓力，但難治癒該病；bc術植入血管或骨可以復活，但信於恢復股骨頭小樑的特殊結構；（d）術因爲手術後併發症和排斥反應及使用壽命等原因，只適用於全身情況良好的老齡和晚期患者，因爲一旦手術失敗再無補救措施；e術對股骨頭力線和負重點等作了改變，但很難控制壞死的發展。　（2）介入療法：介入療法是將一些具有溶栓擴張血管，營養作用的藥物通過導管注入對股骨頭血運有超選擇性的血管之中，進而改善缺血狀態.（3）保守療法：支具、理療、鍼灸、按摩、中藥等保守療法。各地應用方法不盡相同，療效差異較大。 本院獨創的特效治療辦法      我院股骨頭壞死治療中心通過十幾年近千例的臨牀治療經驗，摸索出一整套保守治療股骨頭壞死的方案，對早中期股骨頭壞死治療有效率達百分之九十以上，具體治療方案如下： 
     （1）去除病因，減少負重後關節囊減壓，處理攣縮變性的關節囊，放出積液，減少髖關節囊內壓力，促進局部微循環壓力。     （2）骨髓腔鑽空減壓，打斷骨內血循環減少――骨髓組織缺氧――骨髓內壓升高――導致骨壞死這一惡性循環鏈，有利於新骨生長。     （3）介入治療：通過介入治療把供應股骨頭主要幾條動脈擴張.溶栓，小動脈再通和側枝循環建立，解決股骨頭動脈血供問題。     （4）腰椎及局部痛點治療，腰1234.神經根及後支，主要支配髖關節周圍肌肉，神經根及後支卡壓，導致髖關節局部肌肉痙攣，血運更差，功能更受限，通過治療椎間盤（椎間盤鏡.切吸.溶盤.三維正脊）解除神經根壓迫，處理脊神經後支及髖關節周圍肌肉痛點.解除肌肉痙攣，使髖關節局部血運增加，促進壞死骨及有害產物的吸收，有利於新骨生長。     （5）髖關節的功能康復鍛鍊，我院摸索出幾套康復作業運動，通過康復師及病人自己活動增加髖關節活動度，增強局部肌肉活力.增加了髖關節及周圍肌肉有氧代謝，更有利於股骨頭恢復。     （6）髖關節鏡下清理：是介於手術療法與保守治療之間的一種介入.微創.微侵襲的治療方法，是在關節鏡監視下介入髖關節囊內做股骨頭表面及關節內壞死組織清理，早期股骨頭壞死可一次性治癒，病情延誤患者可改善病情。其優點是微創安全有效。       股骨頭壞死患者在治療過程中應密切與醫生配合，並需注意以下事項： 
     （1）必須堅持按療程治療，不能半途而廢，也不能時斷時續。     （2）治療過程不能濫用治療股骨頭壞死的藥物和手段。     （3）治療過程中不能使用腎上腺皮質激素或其它影響療效的藥物，慎用抗炎鎮痛藥。     （4）不能飲酒、吸菸，不吃過於油膩食物。     （5）防止扭傷，跌傷及過度芝累，適當減少夫妻生活，並避免粗*****作。     （6）堅持減少負重到骨修復正常。     （7）按治療階段逐漸進行功能鍛鍊，磨造髖關節。     （8）對骨修復過程不能操之過急，不必過於頻繁複查X線片或CT，因爲即使病情好轉，X線片上也不會在短期內有變化。一般主張，3-6個月拍片一次爲宜。
股骨頭壞死如何分期？       股骨頭壞死的分期方法較多，70年代Ficat提出成人股骨壞死的四期分法，Marcus也提出四期六型分期法，但多侷限於臨牀症狀和X線改變，對於早期診斷有一定侷限性。我們根據長期臨牀觀察總結，以臨牀、X線片、CT、ECT、MRI爲依據，提出綜合分期法，此法能早期發現可疑病例，並有利於指導臨牀治療方案的選擇及對疾病預後的估計。 
　　Ⅰ期：臨牀表現，髖膝關節進行性疼痛，髖關節活動輕度受限，X線表現，股骨頭外觀正常，軟骨、骨小樑結構稍模糊，或呈斑點狀骨質疏鬆，CT、股骨頭中部骨小樑輕度增粗，呈星狀結構，向股骨頭軟同部放射狀或或僞足樣分支排列，軟骨下區可見部分小的囊性改變，ECT有早期濃集，動脈血供低，MRI示低信號，異常改變。　　Ⅱ期：髖關節疼痛爲主，外展內旋輕度受限，X線表現爲軟骨下囊性變，骨組織有破壞與疏鬆交織現象，也可見軟骨區半月形透亮區，稱爲"新月徵"，CT下可見頭下骨髓腔部分骨小樑硬人改變。軟肌下骨髓腕部分骨小樑硬化改變。軟骨下骨髓腔內0.5cm以上囊性變，ECT表現爲靜息相呈大塊"熱區"（鬱血）或大塊"冷區"（缺血），並有冷熱交雜的中間階段，MRI，大塊低信號區。　　Ⅲ期：髖膝疼痛加重，負重耐力下降，跛行。X線表現軟骨下微型骨折，部分骨小樑連續性中斷，股骨頭外上方負重區塌陷變平或軟骨下有碎骨片，CT表現爲股骨頭內骨小樑紊亂，囊性變區擴大，骨質碎裂，股骨頭變形，部分區域增生硬化，髖臼骨質增生，ECT和MRI表現比Ⅱ期更明顯。　　Ⅳ期：髖關節活動受限，嚴重者行走困難，或喪失勞動能力，X線表現爲關節間隙狹窄，股骨頭扁平塌陷畸形，髖臼緣增生變形，髖臼緣增生變形，呈骨關節炎改變，CT表現股骨頭輪廓畸形，關節間隙狹窄，股骨頭硬化和囊變相交融，骨結構碎裂等。ECT表現出局部濃集於臼頭交界處，血池相斜率降低，MRI低信號區比Ⅱ Ⅲ期更明顯。
股骨頭壞死在X線片上有哪些表現？
      X線平片是診斷股骨頭壞死的基本方法，常規要拍攝骨盆正位和蛙式位片。在X線片上股骨頭壞死早期骨質正常或僅見骨小樑模糊和散在骨質疏鬆，病情進一步發展可見局部囊性變，骨紋理稀疏，骨小樑中斷紊亂或見小塊骨密度增高的死骨塊。之後見股骨頭中心大塊密度增高陰影，壞死範圍小於全股骨頭中心大塊密度增高陰影，壞死範圍小於全股骨頭的1/3爲局部壞死，大於1/3小於2/3爲大部分壞死，大於2/3以上者爲全頭壞死。若見關節軟骨下呈線形透亮區，稱"新月徵"，是軟骨下骨小樑壞死吸收的表現。繼之關節面局部塌陷或大部塌陷，髖臼緣下之關節面形成明顯階梯狀。股骨頭內外側出現密度較高的側壁，頭中央密度降低，從而形成一種"雪杯徵"，少數患者出現單壁現象而另一側壁缺如，也可能出現內側壁基底斷裂，外側壁變薄或消失，嚴重者全股骨頭或向內側傾倒滑移。而後股骨頭內外緣不骨贅形成，髖臼處緣有增生，股骨頭外側壁增厚，密度增高。股骨頭變寬，形成鳥嘴狀，但臼頭包容尚好，關節間隙變窄，後期關節間隙消失，髖臼指數增大，出現股骨頭圓周中心與髖臼圓周中心不一致現象。股骨頭中心外移，Shenton線中斷，關節出現關脫位狀。 
股骨頭壞死治療前後股骨頭表面X線有何表現？
 股骨頭壞死患者股骨頭表面粗糙，凸凹不平或模糊不清，經治後，隨着壞死骨吸收，新生骨充填，凹凸不平得到改善，缺損變小，塌陷皮質斷裂得到一定修復，股骨頭表面也變得光滑。