解放軍302醫院醫學博士 劉士敬（100039）
過去一直認爲乙肝“大三陽”是病毒複製活躍的標誌，傳染性大，對人體威脅自然就大，如果“大三陽”能夠轉變爲“小三陽”則表示乙肝病毒複製減弱，傳染性降低，對人體危害相對減輕，故而認爲乙肝“小三陽”要比“大三陽”好，但是，隨着乙肝臨牀和基礎研究的深化，發現以前的這一定論並非完全正確，有時候乙肝“小三陽”比“大三陽”帶來的威脅更大，這是怎麼回事呢
如果化驗乙肝病毒五項指標（也稱“二對半”），結果表現爲HBsAg（乙肝病毒表面抗原）、HbeAg（乙肝病毒e抗原）和抗HBc（乙肝病毒核心抗體）三項指標同時陽性（符號爲“+”），即是所謂的大三陽"。"大三陽"陽性標誌着乙肝病毒感染及病毒高度繁殖複製，病人具有高度的傳染性。乙肝病情的不同發展階段（急性乙肝，或爲慢性乙肝、肝硬化以及部分爲無症狀的乙肝病毒攜帶狀態）都可以伴隨“大三陽”存在，具體判斷依據尚需結合患者病史、臨牀表現及其他檢查（肝功、B超等）。"大三陽"確實說明其傳染性較強，但不能說明其肝炎病情較重。應結合其他條件來具體判定。如果乙肝五項指標表現爲HBsAg、抗HBe（乙肝病毒e抗體）和抗HBc三者同時陽性，便稱爲"小三陽"改變。在急性乙肝過程中一旦出現"小三陽"改變常提示近期可能痊癒。而在慢性乙肝中出現"小三陽"改變可能有兩種情況，一種情況是由HBV原始毒株感染產生的典型的慢性乙肝，常由"大三陽"轉爲"小三陽"，即其中的e系統轉變，由e抗原陽性轉爲e抗體陽性。其意義爲提示乙肝病毒繁殖複製減少或停止，傳染性變低或消失，肝臟炎症減輕，肝功恢復正常，慢性乙肝逐漸減輕穩定直至痊癒。而另一種情況是近年來臨牀上發現不少"小三陽"變化的慢性乙肝患者長期抗Hbe陽性，而其病情反覆，進展迅速，常很快發展爲肝硬化、肝癌，或出現慢性重型肝炎，或急性重症肝炎，預後差。經研究表明，出現這種情況可能爲乙肝病毒前C基因區變異株感染所致的異型慢性乙肝所致。在地中海沿岸，東南亞、遠東等地區和國家多見，我國該類患者也不少。
乙肝病毒e抗原是乙肝病毒核心部分核心抗原中可降解的部分，通常在乙肝表面抗原陽性的情況中，與乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）保持一致，故其存在反映病毒在體內的繁殖複製。乙肝病毒e抗原陽性的血具有高度的傳染性，其持續陽性提示肝臟有慢性損害。而e抗體爲人體相對e抗原產生的抗體，屬非保護性抗體，但傳統一直認爲e抗體陽性，表明病毒複製趨於靜止，肝臟損傷輕微或無損傷，血液基本沒有或很少有傳染性。可是臨牀上確實發現許多病人長期爲乙肝“小三陽”，而病情重，易反覆，進展快，轉氨酶易波動，千擾素等抗病毒等治療效果差，常發展爲肝硬化、重型肝炎，預後不佳。這與傳統觀點不一致，令人費解，經大量觀察和研究表明，此種情況可能與乙肝病毒前C區基因突變病毒株感染有關，這種病毒變異株不能合成e抗原，但可出現e抗體。根據這種新觀點可將e抗體陽性（乙肝“小三陽”）的慢性乙肝分爲二種：一種爲經典慢性乙肝，爲原始乙肝病毒毒株感染，先有e抗原陽性（即“大三陽”），病情較重，病毒複製活躍，其後出現系統轉換，e抗原轉換成e抗體。臨牀提示乙肝病毒複製減少，肝臟炎症減輕，肝功恢復正常，臨牀表現一過性加重後逐漸減輕至痊癒。另一種則爲前C基因區變異的毒株感染的慢性乙肝，亦爲乙肝“小三陽”，但但乙肝病毒脫氧核糖核酸爲陽性，無e系統轉換過程。這種異型慢性乙肝易發生重症肝炎和慢性重症肝炎，病情易反覆，治療效果差，預後不良。又由於這種毒株有持續複製能力，故乙肝“小三陽”仍有感染性。因此，“小三陽”並非全是好事，應具體分析和進一步採用PCR法測定乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）是否存在，如爲異型株乙肝病毒感染，則比“大三陽”的病人後果可能更差一些。