例糖尿病足的綜合防治

  糖尿病的危害性主要不在其疾病本身，不是它能發生立即性、致命性的危險，而是長期性血糖過高易導致各種併發症，說糖尿病是“百病之源”一點也不爲過。　　低血糖反應：是糖尿病在治療過程中經常會碰到的一種併發症。輕度低血糖時可有心慌、手抖、飢餓、出冷汗等表現。嚴重時可昏迷、甚至死亡。
　　酮症酸中毒：中間代謝產物酮體在血中的濃度顯著升高，而肝外組織對酮體的利用大大減少，導致高酮體血癥和尿酮體。由於酮體是酸性物質，致使體內發生代謝性酸中毒。
　　糖尿病腎病：是糖尿病常見而難治的微血管併發症，爲糖尿病的主要死因之一。是對糖尿病患者危害極爲嚴重的一種疾病。
　　心臟病變：糖尿病人發生冠心病的機會是非糖尿病病人的２D３倍，常見的有心臟擴大、心力衰竭、心律失常、心絞痛、心肌梗塞等。
　　神經病變：在高血糖狀態下，神經細胞、神經纖維易產生病變。臨牀表現爲四肢自發性疼痛、麻木感、感覺減退。個別患者出現局部肌無力、肌萎縮。若知覺神經變性的話，患者會發生手部戴手套、腳上穿襪子的錯覺；植物神經功能紊亂則表現爲腹瀉、便祕、尿瀦留、陽痿等。
　　眼部病變：糖尿病病程超過１０年，大部分病人合併不同程度的視網膜病變。糖尿病易誘發白內障，引起視網膜應變，成爲導致失明的第二大原因，僅次於青光眼 糖尿病足是糖尿病神經病變和周圍血管病變嚴重併發症之一，多發於下肢。患者可出現足部疼痛,間歇性跛行,足部深部潰瘍等症狀,甚者需要截肢。本病大多發生在50歲以後,60～70歲者更多見,其發生主要是由於長期糖尿病不能得到滿意控制,血糖過高,出現下肢大血管和微血管病理性改變,造成肢端缺血缺氧,組織失去活力,同時伴發周圍神經病變和植物神經病變［1］。因此做好糖尿病足的綜合防治非常重要。
1 臨牀資料
    1.1 一般資料 東安縣人民醫院內三科2004年1月～2006年12月,收治糖尿病足8例,其中男5例,女3例,最大年齡73歲,最小年齡57歲,糖尿病病史最長15年,最短3年,本組8例均有不同程度的缺血表現,其中局部皮膚彈性差,皮溫降低足背動脈搏動消失者1例,局部皮膚侷限性水皰2例,缺血性潰瘍4例,重度壞疽1例。
    1.2 治療方法 中西結合治療，全身與局部相結合，辨證施治：（1）降血糖,抗感染,行氣止痛,活血化瘀,清熱解毒。（2）改善微循環:高壓氧治療每天1次,10次爲1個療程,療程根據病情定,一般需1～3個療程［1］。山莨菪鹼（654-2）靜脈給藥的同時局部胰島素加654-2混懸液外敷。（3）根據創面不同辨證施治,在換藥過程中觀察肉芽組織生長情況,在肉芽組織生長有治癒的傾向時,可採用具有活血化瘀,清熱解毒,去腐生肌之療效的馬應龍麝香痔瘡膏換藥。
    2 護理
    2.1 一般護理 （1）收集護理病史,詢問患者:①食慾,每日進食和飲水種類、量、次數及飲水習慣和嗜好,體重及其增減變化。②每日體力活動量,主要活動方式。③有無肢體感覺異常。④對疾病的情緒和行爲反應及應對方式。⑤患者及其家屬對疾病的認識。（2）體查:檢查有無皮膚潰瘍、癤腫,足背動脈搏動情況及有無足部皮膚破損潰瘍,有無肢體觸痛覺減弱及其程度。檢查足部是否有剪甲傷,鞋擦傷等皮膚破損；是否有趾甲病變,足部畸形等高危因素。引用國際糖尿病諮詢委員會的一句名言:“告訴醫生,檢查糖尿病患者時務必脫下他們的鞋”。（3）飲食護理:①較肥胖者必須堅持嚴格計算每日所需要的總熱量,按照總熱量定時、定量,少食多餐,分次進食。②多食富含纖維素的食物,延緩葡萄糖的吸收,對糖、脂肪代謝具有很好的作用。纖維素以玉米皮含量最高,可含92.1%，其次是豆類皮中含量可達86.7%,小麥麩皮中含量可達44.1%。各種粗糧製品也含有較多的粗纖維,如綠豆蕎麥麪、玉米麪、燕麥面、高粱米、小米等。另外蔬菜如菠菜、芹菜、韭菜、幹海帶也含有較多的植物粗纖維［1］，以上食物在飲食中應多吃。
    2.2 足部護理 （1）爲防止新的部位發生潰瘍,經常觀察足背動脈的搏動,彈性及皮膚色澤,如有搏動逐漸減弱或變紫,提示膝關節以下有缺血表現,要及時採取措施。足部按摩每日數次,動作要輕柔,應從趾尖開始向上按摩,有利於循環流動。也可囑患者自行按摩。（2）創面處理:用呋喃西林沖洗創面後。用胰島素4 u加654-2 5 mg加入生理鹽水20 ml混懸液無菌紗布緊貼創面組織,然後在溼紗布上蓋一層凡士林油紗布以保持藥液不易乾燥,外層用兩層滅菌幹紗布敷蓋,並用膠布固定。每日換藥1次,每次換藥要在餐前進行,以免發生低血糖。換藥時注意觀察肉芽組織生長情況,有治癒傾向時,改用馬應龍麝香痔瘡膏塗創面,促進乾燥生肌。
    2.3 心理護理 在臨牀護理觀察交談中發現患者心理負擔過重,嚴重影響其康復的信心,患者存在的主要問題及護理診斷爲:（1）焦慮與長期住院不能照顧好家裏和經濟負擔過重有關。（2）恐懼與害怕局部感染竈逐漸擴大不愈。截肢造成終生殘廢有關。（3）知識缺乏與家庭成員缺乏糖尿病基礎醫療常識,不能安慰幫助患者有關。在護理上要多與患者溝通,協助患者建立有規律的生活制度,處理好家庭、社會等關係。使其能安心地配合治療。講述疾病發展的規律及正規治療的重要性,儘快解除患者的恐懼心理以最佳的心理狀態接受治療。向患者及家屬講述一些糖尿病基礎知識,並讓患者家屬掌握簡單的心理疏導方法。使患者在住院期間能獲得有效的情感支持。
    3 健康宣教
    由於糖尿病的神經病變和血管病變尚不能徹底預防。因此糖尿病足整個防治過程中最重要的措施是教育和指導患者對足部進行護理,消除危險因素:（1）嚴禁吸菸,以免促使小血管痙攣加重肢端缺血。（2）防止蚊蟲叮咬皮膚。（3）有高血壓或高脂血症者應積極治療。（4）堅持每日運動,肥胖者應設法減輕體重。（5）經常檢查足部情況並保持足部衛生。每日查看足部和趾間有否水泡,抓傷或皮損,必要時用鏡子查看足底。以便早發現微小破損,防病於未然。（6）爲改善足部血液循環,每晚用溫水泡腳1次,每次10～15 min,泡足後要特別將趾間縫隙處輕柔擦乾。足部按摩早中晚各1次,每次10 min,動作輕柔,應從趾尖向上至膝關節自我按摩［2］。（7）皮膚乾燥時塗羊毛脂每週2～3次,可防乾裂。冬季注意保暖,使用熱水袋,電熱毯時謹防燙傷,同時應注意預防凍傷［3］。（8）任何時候均不應赤足行走。不要用化學藥物消除雞眼或胼胝。應到醫院皮膚科診治,就診時應說明自己患有糖尿病［3］。（9）所穿鞋號要適合,不要穿趾間夾帶的草鞋或拖鞋,宜穿鞋面柔軟的鞋子。不要長時間雙腿交叉,以免壓迫血管和神經。
    4 結果
    收治糖尿病足8例,治癒7例,其中1例好轉後轉骨科植皮。
    5 討論
    654-2具有擴血管,促進微循環的作用。馬應龍麝香痔瘡膏由麝香、牛黃、珍珠、梅片等中藥製成,具有活血化瘀,去腐生肌,清熱解毒等功效。所含爐甘石能吸收創面滲液,達到乾燥抑菌的效果,可以促進局部上皮,肉芽組織的生長有利於瘡面的修復［4］。根據兩個藥物的藥理作用不同和不同的創面辨證施治,再結合臨牀護理和健康宣教（使患者懂得一些基本知識,做好自我保護）等綜合防治措施。對糖尿病足可取得良好的治療效果,值得借鑑。