股骨頭壞死、股骨頭壞死的病因、類型及症狀

時間: 2012-01-14

一、股骨頭壞死概述

股骨頭壞死,又稱股骨頭缺血性壞死,爲常見的骨關節病之一。大多因風溼病、血液病、潛水病、燒傷等疾患引起,先破壞鄰近關節面組織的血液供應,進而造成壞死。其主要症狀,從間斷性疼痛逐漸發展到持續性疼痛,再由疼痛引發肌肉痙攣、關節活動受到限制,最後造成嚴重致殘而跛行。激素藥亦會導致本病的發生。中醫認爲疾病發生原因爲外因和內因,且內因外因相互作用,使人體陰陽失去平衡,氣血的失恆而生疾,亦稱“髀樞痹”、“骨痹”、“骨萎”。

二、股骨頭壞死的病因

股骨頭壞死的病因多種多樣(約60多種),比較複雜,難以全面系統地分類,這與發病機理不清有關。我們在長期的理論研究和臨牀診治中歸納出了十多種常見的致病因素如下:

  ①創傷導致股骨頭壞死。如外力撞擊引起股骨頸骨折、髖關節脫位、髖關節扭挫傷等。創傷是造成股骨頭壞死的主要因素。但創傷性股骨頭缺血壞死發生與否、範圍大小,主要取決於血管破壞程度和側支循環的代償能力。

  ②藥物導致股骨頭壞死。如因氣管炎、哮喘、風溼、類風溼、頸肩腰腿痛、糖尿病、皮膚疾患等,而長期服用激素類藥物。由於大量或長期使用激素,導致了激素在機體內的積蓄而發病,這是早期的一種說法。近期認爲股骨頭壞死的發生與激素使田的種類、劑型、給藥途徑有直接關係,與敷素的總量及時間並不成正比。但長期大量使用激素或日量過大,劑量增減突變也是發生股骨頭壞死的原因之一。

  ③酒精刺激導致股骨頭壞死。由於長期大量的飲酒而造成酒精在體內的蓄積,導致血脂增高和肝功能的損害。血脂的升高,造成了血液粘稠度的增高,血流速度減緩,使血液凝固性改變,因而可使血管堵塞,出血或脂肪栓塞,造成骨壞死。臨牀表現爲酒後加重、行走鴨子步、心衰、乏力、腹痛、噁心嘔吐等。

  ④風、寒、溼導致股骨頭壞死。臨牀表現爲髖關節疼痛、寒溼爲甚、下蹲困難。

⑤肝腎虧虛導致股骨頭壞死。表現爲全身消瘦、面黃、陽痿、早泄、多夢、遺精、乏力等。

⑥骨質疏鬆導致骨壞死。臨牀表現爲下肢痠軟無力、困疼、不能負重、易骨折。

  ⑦扁平髖導致骨壞死。臨牀表現爲行走鴨子步、下肢短、肌肉萎縮,行50米左右疼痛逐漸加重,功能受限等。

  ⑧骨髓異常增生導致骨壞死。表現爲患肢寒冷、痠痛、不能負重、易骨折、骨明顯萎縮等。一

  ⑨骨結核合併骨壞死。表現爲結核試驗陽性,午後低燒、疼有定處、消瘦、盜汗、乏力等。

  ⑩手術後骨壞死。在臨牀中骨移植、血管移植三年後、骨血供應不足而發生骨壞死。

  此外,還有氣壓性、放射性、血液病性疾病。

  在以上諸多因素中,以局部創傷、濫用激素藥、過量飲酒引起的股骨頭壞死多見。其共同的核心問題是各種原因引起的股骨頭的血液循環障礙,而導致骨細胞缺血、變性、壞死。

  那麼外傷是如何導致股骨頭壞死的呢?

  外傷導致股骨頭壞死的原因在於供應股骨頭的血管受損所致,如側方骨骺血管受損。這些血管受損後,股骨頭全部或部分失去血運,傷後血運阻斷8小時後即可造成缺血壞死。由此可見,在有移位的股骨頸骨折中,骨壞死很早即可發生。股骨頭缺血壞死佔股骨頸移位骨折的85%和無移位骨折的15%―25%。有報告稱,在粗隆間骨折穿針後也有股骨頭缺血壞死發生,這是由於股骨頭穿針所致,因爲在穿針過程中可能傷及外側骨骺血管(穿針由股骨頭側上方或後方進入股骨頭)。這個血管的損傷可造成股骨頭局部缺血壞死,最後在股骨頭上部負重部位發生塌陷。

  另外,有時對髖部的直接打擊也會造成股骨頭缺血性壞死,急性髖關節脫位也可以造成股骨頭缺血性壞死。

三、股骨頭壞死的症狀: 

股骨頭壞死的主要症狀表現在以下五點:

  ①疼痛。疼痛可爲間歇性或持續性,行走活動後加重,有時爲休息痛。疼痛多爲針刺樣、鈍痛或痠痛不適等,常向腹股溝區,大腿內側,臀後側和膝內側放射,並有該區麻木感。

  ②關節僵硬與活動受限。患髖關節屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期症狀爲外展、外旋活動受限明顯。

  ③跛行。爲進行性短縮性跛行,由於髖痛及股骨頭塌陷,或晚期出現髖關節半脫位所致。早期往往出現間歇性跛行,兒童患者則更爲明顯。

  ④體徵。局部深壓痛,內收肌止點壓痛,4字試驗陽性,伽咖s徵陽性,A11is徵陽性試驗陽性。外展、外旋或內旋活動受限,患肢可縮短,肌肉萎縮,甚至有半脫位體徵。有時軸衝痛陽性。

  ⑤X線表現。骨紋理細小或中斷,股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。

  股骨頭壞死早期和晚期疼痛的表現

  股骨頭壞死最先出現的自覺症狀就是疼痛,疼痛的部位是髖關節周圍、大腿內側、前側或膝部。早期 疼痛開始爲隱痛、鈍痛、間歇痛,活動多了疼痛加重,休息可以緩解或減輕。但也有呈持續性疼痛的,不管是勞累還是休息,甚至躺在牀上也痛。而且,疼痛逐漸加重。此時在X線上雖然沒有明顯的形態異常改變,但是髖關節已有不同程度的功能受限。比如病人患側髖關節外展、旋轉受限,下蹲不到位等等。到了晚期,股骨頭塌陷、碎裂、變形,有的可造成髖關節半脫位,此時的疼痛與髖關節活動、負重有直接關係。活動時關節內因骨性摩擦而疼痛,靜止時頭臼之間不發生摩擦,疼也就不明顯了。所以說,行走、活動疼痛加重,動則即痛,靜則痛止或減輕。

  總之,早期是以疼痛爲主,伴有功能受限;晚期以功能障礙爲主,伴有疼痛。

四、股骨頭壞死的類型

股骨頭壞死的分型根據壞死部位的範圍大小和形狀分爲六類,具體如下:

  ①股骨頭全部壞死。較少見,是指股骨頭從關節邊緣起全部壞死。骨頭下型股骨頸骨折常常可以引起全頭壞死。

  ②股骨頭錐(楔)形壞死。最多見。正常股骨頭分爲中心持重區和內、外無壓區。骨頭中心錐形壞死即爲持重區骨壞死。

  ③股骨頭頂半月狀壞死。發生率很高,骨壞死發生於股骨頭的前上方,死骨呈半月狀,髖關節蛙式外展位X線照片顯示最爲清楚。

  ④股骨頭竈性骨壞死,是最輕的。這一類型一般不發生股骨頭塌陷。

  ⑤股骨頭核心性壞死。

  ⑥非血管性骨壞死。

  骨壞死的發生,演變和結局,有其規律性病理過程,即壞死發生一死骨被吸收一新骨形成。X線表現不管壞死範圍大小,單發或多發,都是這一過程的縮影。股骨頭壞死的X線分期方法很多,但我們一般採用Arlet,Ficat和Hageffard的5期分法:

  Ⅰ期(前放射線期)此期約有50%的患者可出現輕微髖痛,負重時加重。查體:髖關節活動受限,以內旋活動受限最早出現,強力內旋時髖關節疼痛加重。X線顯示:可爲陰性,也可見散在性骨質疏鬆或骨小樑界限模糊。

  Ⅱ期{壞死形成,頭變扁前期)臨牀症狀明顯,且較I期加重。X光片顯示:股骨 頭廣泛骨質疏鬆,散在性硬化或囊性變,骨小樑紊亂、中斷,部分壞死區,關節間隙正常。

  Ⅲ期(移行期)臨牀症狀繼續加重。X光片顯示:股骨頭輕度變扁,塌陷在2mm以內,關節間隙輕度變窄。

  Ⅳ期(塌陷期)臨牀症狀較重。下肢功能明顯受限,疼痛多緩解或消失,患肢肌肉萎縮。X光片顯示:股骨頭外輪廓和骨小樑紊亂、中斷,有半月徵,塌陷大於2mm,有死骨形成,頭變扁,關節間隙變窄。

  Ⅴ期(骨關節炎期)臨牀症狀類似骨性關節炎表現,疼痛明顯,關節活動範圍嚴重受限。X光片顯示:股骨頭塌陷,邊緣增生,關節間隙融合或消失,髖關節半脫位。正確的診斷和分期,對決定治療方法和治療效果有密切的關係。早期治療可防止骨壞死的股骨頭塌陷。如果在X線上發現或懷疑有骨壞死,可繼續做磁共振(MRI)或 CT掃描。但以上兩種檢查費用較高,故一般建議患者拍骨盆正位X線片即可,或加拍雙側髓部X線片,屈髖至90°外展位髖關節片。

五、中醫對股骨頭壞死的認識

其發生原因如下:

  ①、外傷所致。由外力作用於髖關節局部,輕者皮肉受損,嚴重者出現骨斷筋傷,使經絡、筋脈受損氣滯血瘀,氣血不能蓄養筋骨而出現髀樞痹,骨萎。

  ②、六淫侵襲。六淫中以風寒、溼邪最易侵襲人體、風寒邪侵襲人體經絡、氣血不通,出現氣滯血瘀筋骨失於溫煦、筋脈攣縮,屈伸不利,久之出現股骨頭壞死。

  ③、邪毒外襲。外來邪毒侵襲人體,如應用大量激素,輻射病減壓病等,經絡受阻,氣血運行紊亂,不能正常養筋骨,出現骨萎,骨痹。

  ④、先天不足。先天之本在於腎,腎主骨生髓先天不足,肝腎虧損,股骨頭骨骺發育不良或髖臼發育不良,髓關節先天脫位,均可導致股骨頭壞死。

  ⑤、七情所傷。七情爲喜努憂、恩悲恐、驚,七情大過情志鬱結,臟腑功能失調,導致氣機失降,出入失調久之肝腎虧損,不利筋骨,使筋弛骨軟。

  中醫認爲與股骨頭壞死病變關係最爲密切的爲肝、脾、腎三髒。腎爲先天之本,主骨生髓,腎健則髓充,髓滿則骨堅。反之,則髓枯骨萎,失去應用的再生能力。肝主筋藏血,與腎同源,兩藏榮衰與共,若肝臟受累,藏血失司,不能正常調節血量,"心主血,肝藏之,人動則運於諸經,人靜則血歸於肝臟。"若血液藏運不周,營養不濟,亦是造成缺血性股骨頭壞死的重要因素。脾胃爲後天這本,萬物生化之源,使脾健胃和,則不穀腐熟,化氣化血,以行營衛,若脾胃失健運,生化氣血無源,則筋骨肌肉皆無氣以生。

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