肝癌規範化診治專家共識(3)

2009-06-23 11:32
3 原發性肝癌的診斷肝癌的早期診斷
    肝癌的早期診斷
    原發性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的早期診斷至關重要。從20世紀70～80年代起，由於血清甲胎蛋白（AFP）、實時超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應用，大大促進了肝癌的早期診斷。由於早期診斷率明顯提高，手術切除率隨之提高，預後亦獲得明顯改善，肝癌的診斷，尤其是早期診斷，是臨牀診療和預後的關鍵。
    就早期診斷而言，對於患者的肝病背景應予充分重視。我國95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染。
    對下列危險人羣應特別加以關注：中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合併糖尿病者以及有肝癌家族史者。此類人羣在35～40歲後，每6個月應定期進行篩查（包括血清AFP檢測和肝臟超聲檢查）；當出現AFP升高或肝區“佔位性病變”時，應立即進入診斷流程，嚴密觀察，力爭早期作出診斷。
    肝癌的實驗室診斷方法
    目前，在我國肝癌的定性診斷仍以檢測血清AFP爲主，應高度重視：
     1. 在我國，60%以上肝癌病例的血清AFP>400 μg/L；
     2. 目前還沒有其他腫瘤標誌物的特異性可與AFP相媲美；
     3. AFP檢測較少依賴影像學設備和新技術。
    肝癌的影像學診斷方法
    近年來，醫學影像學檢查手段的進步明顯，爲臨牀上肝癌的“四定”（定位、定性、定量、定期）和制定治療方案提供了可靠的依據。
     超聲檢查
    超聲檢查爲非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準確、費用低廉、方便無創、廣泛普及，可用於肝癌的普查和治療後隨訪。
    實時超聲造影對於小肝癌的鑑別診斷具有重要的臨牀價值，常用於肝癌的早期發現和診斷，對於肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑑別診斷較有參考價值，而術中超聲直接在開腹後的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發現術前CT、超聲檢查皆未發現的肝內小病竈。但是，超聲檢查容易受到檢查者經驗、手法和細緻程度的影響。
     多層螺旋CT
     CT的分辨率遠遠高於超聲，圖像清晰而穩定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用於肝癌常規診斷檢查和治療後的隨訪檢查。
     CT有以下方面的優勢：CT增強掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數目、形態、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內管道的關係；對門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結是否有轉移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價值；還可通過顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無腹水來判斷肝硬化的輕重，因此CT已經成爲肝癌診斷的重要常規手段。特別是CT動態增強掃描可以顯著提高小肝癌的檢出率；肝動脈碘油栓塞3～4周後進行CT掃描也能有效發現小肝癌病竈。
     磁共振成像（MRI）
     MRI具有很高的組織分辨率和多參數、多方位成像等特點，而且無輻射影響，因此MRI是繼CT之後的又一高效而無創傷性的肝癌檢查診斷方法。
    應用肝臟特異性MRI造影劑能夠提高小肝癌檢出率，對肝癌與肝臟局竈性增生結節、肝腺瘤等的鑑別亦有較大幫助；另外，對於肝癌患者肝動脈化療栓塞（TACE）療效的跟蹤觀察，MRI較CT有更高的臨牀價值，對肝內小病竈的檢出、血管的情況以及腫瘤內結構及其壞死狀況等的顯示有獨到之處，可以作爲CT檢查的重要補充。
     正電子發射計算機斷層掃描（PET）-CT
     PET-CT是將PET與CT融爲一體而成的功能分子影像成像系統，既可由PET功能顯像反映肝臟佔位的生化代謝信息，又可通過CT形態顯像進行病竈的精確解剖定位，並且同時全身掃描可以瞭解整體狀況和評估轉移情況，達到早期發現病竈的目的，同時可瞭解腫瘤治療前後的大小和代謝變化。
     選擇性肝動脈造影
    選擇性肝動脈造影是侵入性檢查，同時進行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病竈及其血供情況，選擇性肝動脈造影適用於其他檢查後仍未能確診的患者。
參與執筆 楊秉輝、從文銘、周曉軍、陳孝平、楊甲梅、樊嘉、王建華、楊仁杰、李槐、蔣國 、曾昭衝、陳敏華、陳敏山、樑萍、呂明德、羅榮城、劉魯明、秦叔逵、葉勝龍 等
    整理 葉勝龍、秦叔逵
    審閱 吳鏈接