2001-5-14 8:29:04 《精神科主治醫生336問》
陰性症狀和陽性症狀起源於80年代初期對精神分裂症的腦影像學研究：發現精神分裂症的腦室擴大明顯的高於對照組，而且患者的腦室擴大與既往接受的治療毫無關係；精神分裂症的腦萎縮主要與患者的認知損害明顯相關。
精神分裂症的死後解剖學研究發現：紋狀體部位多巴胺受體數目的增加與患者生前的陽性症狀的多少有顯著的相關關係。當時將精神分裂症分爲以陽性症狀如各種幻覺妄想爲主的患者稱爲精神分裂症I型，以陰性症狀如情感淡漠、思維貧乏爲主的患者稱爲精神分裂症II型。一般認爲，精神分裂症的陽性症狀是“多餘”的症狀，即在正常心理活動中不可能出現的精神症狀，這些症狀包括各種知覺障礙例如各種幻覺、錯覺及感知綜合障礙，思維內容的異常，破裂性思維，各種思維邏輯障礙如語詞新作、象徵性思維，情感高漲或興奮，情感低落，各種紊亂的行爲，病理性意志增強，攻擊性行爲等等。而陰性症狀是各種“缺損”症狀，即在正常精神活動中應該具備的成分的缺如，例如我們正常人在與別人的交往過程中應該具有的喜怒哀樂在病人卻不具有，本來活躍的思維聯想過程空空如也，每個正常人應當具備的美好願望、嚮往和追求等意志活動在病人消失貽盡。但是，在臨牀工作中，精神分裂症的分型遠遠沒有這麼簡單。即使在同一個病人有時可以表現出既有陽性症狀又有陰性症狀，有時一個患者在不同的疾病時期可以主要表現爲以陽性症狀爲主或者以陰性症狀爲主，例如一位17歲的女性患者在入院前的前7個月表現爲逐漸加重的生活懶散、寡言獨處和自語自笑，入院後精神檢查發現患者思維貧乏、多問少答、情感反應平淡，存在明顯的認知損害，給予維思通治療一個月後患者在表現爲情感平談、意志缺乏的同時出現了大量的言語性幻聽，關係妄想、被害妄想和非血統妄想。此時患者的臨牀相陽性症狀和陰性症狀都很突出，很難確定患者是精神分裂症I型還是II型。儘管將精神分裂症分爲I型和II型有其理論上的缺陷和實踐上的不足，但是它卻大大推動了精神分裂症的臨牀科研和對精神分裂症的臨牀評估。後來的研究發現精神分裂症的認知損害主要與陰性症狀有關，與陽性症狀無關；陽性症狀的多少並不影響精神分裂症的功能結局，精神分裂症的陰性症狀和精神分裂症的認知損害（尤其是後者）與精神分裂症的功能預後密切相關。精神分裂症的陽性症狀和陰性症狀的區分也爲精神分裂症的診斷標準和臨牀分類提供了依據，例如由於陽性症狀具有容易識別、臨牀評定一致性高等特點，使得精神分裂症的診斷標準中包括了更多的陽性症狀；而陰性症狀由於在臨牀診斷和症狀評定中在醫生之間的一致性較低，因此在各種診斷標準中（ICD－10、IBM－IV、CCMD－II－R）較少以陰性症狀做診斷標準。筆者同意Andreasen認爲精神分裂症的陽性症狀和陰性症狀是一個疾病中的同一過程的觀點。在精神分裂症的初期更多的病人表現爲突出的陽性症狀，此時陰性症狀雖然存在但由於程度較輕往往被鮮明的陽性症狀所遮蓋。如果疾病得不到有效的治療，隨着病情的進展，患者的陽性症狀在程度上逐漸減弱，在數量上逐漸減少，而陰性症狀則越來越突出，甚至佔據着主導臨牀相。雖然目前對精神分裂症的病理學變化並不清楚，但其現象學提示陰性症狀是一個疾病慢性化的標誌。它提示精神分裂症病理變化的後期過程，而這一過程在目前的科學水平下是不可逆的，如同肝炎已經發展成爲肝硬化一樣。至於目前許多評定量表中所涉及的陰性症狀，其中一部分根本就是藥物副作用（帕金森綜合徵）以及繼發於陽性症狀的客觀外在表現，例如存在大量聽幻覺的精神分裂症病人會完全沉浸在他的幻覺體驗中。這就能夠解釋爲什麼許多藥物能夠“治療”陰性症狀，而且往往是錐體外系反應越小的抗精神病藥物對陰性症狀“療效”越好。